蔡麗萍　吳楊　王琳　孫燕雙

[摘 要] 目的：探討改良甲狀腺超聲影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Throid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS）在健康體檢人群中篩查甲狀腺癌的價(jià)值。方法：我科室采用改良TI-RADS分級法對在我院健康體檢人群中發(fā)現(xiàn)的1363個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行TI-RADS分級， 并對其中TI-RADS分級為3級以上的1166個(gè)結(jié)節(jié)與其病理結(jié)果進(jìn)行相關(guān)分析，評價(jià)改良TI-RADS分級法的診斷準(zhǔn)確性。結(jié)果：根據(jù)1166個(gè)結(jié)節(jié)病理檢查結(jié)果分析：TI-RADS分級3級836個(gè)結(jié)節(jié)中（惡性0個(gè)，良性836個(gè)），4a級242個(gè)結(jié)節(jié)中（惡性8個(gè)，良性234個(gè)），4b級61個(gè)結(jié)節(jié)中（惡性18個(gè)，良性43個(gè)），4c級17個(gè)結(jié)節(jié)中（惡性13個(gè)，良性4個(gè)），5級10個(gè)結(jié)節(jié)中（惡性9個(gè)，良性1個(gè)）。本研究結(jié)果顯示TI-RADS 4a級、4b級、4c級以及5級甲狀腺結(jié)節(jié)中甲狀腺癌的發(fā)生率分別為3.3%，29.5%，76.5%，90%，與惡性風(fēng)險(xiǎn)值相符合。結(jié)論：利用改良TI-RADS分級在健康人群體檢中發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的準(zhǔn)確率較高并可重復(fù)性較好，是一種實(shí)用的鑒別甲狀腺癌的簡便方法，在健康體檢人群中具有推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 改良甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)；甲狀腺癌；篩查；臨床價(jià)值

中圖分類號：R445 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-001-03

DOI：10.11876/mimt201606001

隨著人們健康意識的提高，一些地區(qū)甲狀腺檢查已成為常規(guī)體檢項(xiàng)目，這使得甲狀腺癌的檢出率大幅提升，但也存在甲狀腺良性結(jié)節(jié)過度治療可能[1]。本研究采用改良后的TI-RADS評分系統(tǒng)應(yīng)用于健康體檢人群，驗(yàn)證其在甲狀腺癌篩查中的可行性，提高甲狀腺癌超聲診斷準(zhǔn)確率，減少不必要的穿刺及手術(shù)治療，減少患者不必要的擔(dān)憂。

1 資料與方法

1.1 儀器與方法

使用SIEMENS公司Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀以及東軟公司Phoenix彩色多普勒超聲診斷儀，均采用高頻線陣探頭，探頭頻率為5.0～14.0MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，全面掃查甲狀腺，觀察并記錄甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)目、部位、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、縱橫比、微鈣化、血管分布等超聲表現(xiàn)。將結(jié)節(jié)內(nèi)部血流情況采用Adler分級標(biāo)準(zhǔn)[2]：0級：結(jié)節(jié)內(nèi)未檢查出血流信號；I級：結(jié)節(jié)內(nèi)見l～2個(gè)為點(diǎn)狀或短棒狀血流信號；II級：結(jié)節(jié)內(nèi)見3～4個(gè)點(diǎn)狀或一條較清晰的血流信號；III級：結(jié)節(jié)內(nèi)見多條短棒狀或2條較清晰的血流信號。并掃查頸部觀察有無異常淋巴結(jié)（指淋巴門消失或偏心、邊界不清、液化或微小鈣化、豐富血流）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

對2014年8月1日至2016年4月30日在我院門診、體檢中心健康體檢的1040例人員中檢查出的1363個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行改良TI-RADS法分級。參考Kwak建立的分級標(biāo)準(zhǔn)，1級為正常甲狀腺，2級結(jié)節(jié)不建議手術(shù)，6級為已知病理結(jié)果，因此，將3～5級結(jié)節(jié)納入研究[2]。

1.3 改良TI-RADS分級診斷標(biāo)準(zhǔn)

韓國學(xué)者Kwak根據(jù)Horvath[3]在2009年提出的TI-RADS分級診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改良，提出惡性征象包括：實(shí)質(zhì)性、低回聲、邊界不規(guī)則、微小鈣化及縱橫比>1[4]，本研究將Kwak提出的TI-RADS分級又進(jìn)行改良，將實(shí)質(zhì)性及低回聲劃歸為一條，再加上結(jié)節(jié)內(nèi)III級血流信號，并將頸部異常淋巴結(jié)作為獨(dú)立指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)如下：1級：正常甲狀腺，超聲檢查無任何異常。2級：良性，如單純囊腫、膠質(zhì)潴留（見圖1）。3級：邊界清晰、囊實(shí)性或高/等回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲均勻或欠均勻（惡性風(fēng)險(xiǎn)<3%）（見圖1a）。4a級：具備上述1項(xiàng)惡性結(jié)節(jié)特征，可疑惡性（惡性風(fēng)險(xiǎn)在3%～10%）（見圖1b）；4b級：具備上述2項(xiàng)惡性結(jié)節(jié)特征（惡性風(fēng)險(xiǎn)在11%～30%）（見圖1c）；4c級：具備上述3項(xiàng)惡性結(jié)節(jié)特征（惡性風(fēng)險(xiǎn)在31%～80%）（見圖1d）； 5級：具備上述4-5項(xiàng)惡性結(jié)節(jié)特征，如有頸部異常淋巴結(jié)則具有或不具有其它惡性征象直接劃歸為5級（惡性風(fēng)險(xiǎn)>80%）（見圖1e）

甲狀腺結(jié)節(jié)呈囊實(shí)混合性回聲，其內(nèi)血流信號為I級，TI-RADS分級為3級

甲狀腺結(jié)節(jié)呈實(shí)質(zhì)性低回聲，其內(nèi)血流信號豐富為I級，TI-RADS分級為4a級

甲狀腺結(jié)節(jié)呈實(shí)性低回聲，其內(nèi)血流信號為III級，TI-RADS分級為4b級

甲狀腺結(jié)節(jié)呈低回聲，周邊局部呈毛刺樣，其內(nèi)血流信號豐富為III級，TI-RADS分級為4c級

甲狀腺結(jié)節(jié)呈雜亂低回聲，縱橫比>1，其內(nèi)血流信號為I級，左側(cè)頸部異常淋巴結(jié)，其內(nèi)淋巴門消失，回聲不均勻，TI-RADS分級為5級

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)算改良TI-RADS評分為3～5級結(jié)節(jié)的惡性率，以病理結(jié)果為對照，繪制ROC曲線下面積，計(jì)算敏感性、特異性和約登指數(shù)。改良TI-RADS各分級病理結(jié)果與惡性風(fēng)險(xiǎn)值行卡方檢驗(yàn)，驗(yàn)證此方法準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲征象及改良TI-RADS分級情況

1363個(gè)結(jié)節(jié)中低回聲183個(gè)，囊性為191個(gè)，囊實(shí)混合性回聲259個(gè)，等回聲及高回聲730個(gè)；邊界模糊呈毛刺樣189個(gè)，邊界清晰1174個(gè)；縱橫比>1者141個(gè)，縱橫比≤l者1222個(gè)；微鈣化57個(gè)，無微鈣化1306個(gè)；結(jié)節(jié)內(nèi)血流分布為0級的243個(gè)，I級的473個(gè)，II級的388個(gè)，III級的259個(gè)；頸部異常淋巴結(jié)2例。1363個(gè)結(jié)節(jié)中按改良超聲TI-RADS分級：2級197個(gè)；3級836個(gè)；4a級242個(gè)；4b級61個(gè)；4c級17個(gè)；5級10個(gè)。

2.2 改良TI-RADS分級與病理檢查結(jié)果對照

1166個(gè)結(jié)節(jié)TI-RADS分級在3級及4級以上結(jié)節(jié)均行粗針活檢或手術(shù)切除病理檢查，結(jié)果見表1，卡方分析顯示，4a級分級與病理結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，KAPPA分析顯示兩者一致性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4b、4c級、5級分級結(jié)果與病理結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩者一致性檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TI-RADS分級為5級的10例患者均行手術(shù)治療，其中甲狀腺癌9例，1例病理結(jié)果為淋巴性甲狀腺炎伴纖維增生，其中有1例超聲檢查僅發(fā)現(xiàn)為頸部異常淋巴結(jié)，改良TI-RADS 分級為5級，手術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，考慮為隱匿性甲狀腺癌。

1166個(gè)結(jié)節(jié)中超聲TI-RADS分級為3級、4a級、4b級、4c級及5級的患者，病理結(jié)果診斷為甲狀腺癌的發(fā)生率分別為0%、3.3%、29.5%、76.5%、90%。通過Roc曲線分析，在本研究中分級為4b級的病理結(jié)果與惡性風(fēng)險(xiǎn)區(qū)間最相近，其敏感度達(dá)0.800，特異度為0.957，該處的約登指數(shù)最大，曲線下面積為0.961（P<0.001）（見圖2），提示以4b級為良惡性結(jié)節(jié)的截?cái)帱c(diǎn)較準(zhǔn)確。

3 討論

在眾多篩查手段中，超聲是最有效、最簡便的方法，也是檢出甲狀腺癌的基本影像學(xué)手段。但是傳統(tǒng)超聲對甲狀腺疾病的診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，特異性較低。2009年由學(xué)者Horvath提出的TI-RADS分級克服并糾正了傳統(tǒng)超聲診斷主觀性較強(qiáng)的特點(diǎn)[4]，規(guī)范了甲狀腺疾病超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，減少了描述混淆，提高了診斷準(zhǔn)確率及對病灶良惡性鑒別能力。國內(nèi)外學(xué)者在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良，但結(jié)節(jié)分類仍有一些不便[5-10]。

2014年我院對韓國學(xué)者Kwak提出的TI-RADS分級進(jìn)行改良，將實(shí)質(zhì)性及低回聲劃歸為一條，再加上結(jié)節(jié)內(nèi)III級血流共5項(xiàng)，并將頸部異常淋巴結(jié)作為獨(dú)立指標(biāo)。ROC曲線分析顯示改良TI-RADS評分為4b級時(shí)對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷的曲線下面積為0.961，診斷甲狀腺癌的敏感性為80.0%，特異性為95.7%。說明改良TI-RADS分級具有量化價(jià)值，并且能在甲狀腺結(jié)節(jié)超聲隨訪及甲狀腺癌篩查中發(fā)揮重要作用。改良TI-RADS分級對甲狀腺結(jié)節(jié)分級，對其惡性風(fēng)險(xiǎn)度進(jìn)行評估，有利于臨床醫(yī)生分型處理：3級結(jié)節(jié)可采取定期觀察；4a級結(jié)節(jié)屬于低度惡性傾向，建議細(xì)胞學(xué)檢查或密切觀察；對于4b級結(jié)節(jié)，建議細(xì)胞學(xué)穿刺或粗針活檢；而對于4c級結(jié)節(jié)，惡性傾向很高，建議手術(shù)治療；5級結(jié)節(jié)應(yīng)強(qiáng)烈建議手術(shù)治療[11-15]。

結(jié)果證實(shí)我院的改良TI-RADS分級方法對4b以上級別結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確度較高，應(yīng)用于健康體檢人群甲狀腺癌篩查具有推廣價(jià)值。

參 考 文 獻(xiàn)

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