徐文忠，李輝，孔令媛，胡波，張開(kāi)曉，劉洋 綜述；凌寶存 審校

（1.解放軍第148醫(yī)院 胸心外科，山東 淄博 255300；2.濟(jì)南軍區(qū)善后辦 衛(wèi)生處，山東 濟(jì)南 250021）

隨著診療手段的多樣化和各種新型檢查設(shè)備的問(wèn)世，直腸癌在臨床越來(lái)越多見(jiàn)，已經(jīng)成為臨床上比較常見(jiàn)的胃腸道惡性腫瘤。對(duì)于直腸癌的治療，手術(shù)切除病灶是主要手段。直腸癌手術(shù)術(shù)式主要包括Miles手術(shù)（腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)）﹑Dixon手術(shù)（經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)﹑直腸低位前切除術(shù)）﹑Hartmann手術(shù)（經(jīng)腹直腸癌切除﹑近端造口﹑遠(yuǎn)端封閉手術(shù)）。

當(dāng)前患者對(duì)手術(shù)中保留肛門(mén)的需求越來(lái)越強(qiáng)烈和保肛技術(shù)的日漸成熟，臨床上保肛手術(shù)的開(kāi)展比例越來(lái)越大[1]。經(jīng)過(guò)臨床觀察，雖然手術(shù)后患者保留了肛門(mén)，但是90%以上的保肛患者術(shù)后出現(xiàn)便頻﹑便急及大便失禁等一系列癥狀[2-3]。1993 年Williamson在美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師年會(huì)發(fā)表演講時(shí)首次提出前切除綜合征（anterior resection syndrome, ARS）這一概念，用以概括直腸前切除術(shù)后發(fā)生的各種排便功能障礙。隨后的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)ARS在低位前切除患者中發(fā)生率更高，癥狀更嚴(yán)重，所以開(kāi)始使用低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome, LARS）[4]代替 ARS。許多保肛患者術(shù)后由于難以忍受這種肛門(mén)功能障礙帶來(lái)的苦惱不得不尋求永久性腹壁造瘺。

雖然LARS發(fā)病率很高，但由于以往國(guó)內(nèi)外對(duì)保肛手術(shù)功能保護(hù)的認(rèn)識(shí)不足，以至于時(shí)至今日，LARS的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)﹑發(fā)生機(jī)制﹑預(yù)防和治療等的研究還處于起步階段，主要基于專(zhuān)家共識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 低位前切除綜合征的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床上大范圍的癥狀，包括術(shù)后排便次數(shù)增多﹑大便失禁及排便障礙等，使得低位前切除綜合征擁有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)具體的定義困難。目前廣義的定義傾向于直腸切除術(shù)后腸道功能紊亂導(dǎo)致病患生活質(zhì)量下降[5]。歐洲癌癥研究與治療組織建立的生命質(zhì)量測(cè)定量表（Quality of Life Questionnare-Core 30, QLQ-C30）量表通過(guò)研究患者生活質(zhì)量，是應(yīng)用于評(píng)估LARS最普遍的量表[6]。

2 低位前切除綜合征的發(fā)生機(jī)制

通常認(rèn)為，出現(xiàn)術(shù)后低位前切除綜合征是暫時(shí)的，通過(guò)患者的不斷適應(yīng)和控制，癥狀在1年以內(nèi)是可以消除的。隨著研究的不斷深入，少數(shù)患者發(fā)現(xiàn)大便失禁和排便不盡感最長(zhǎng)可持續(xù)15年之久[7]。關(guān)于直腸低位前切除綜合征的發(fā)生機(jī)制目前尚不完全清楚，經(jīng)過(guò)臨床研究，目前認(rèn)為主要與以下因素有關(guān)：肛門(mén)括約肌及其支配神經(jīng)的損傷﹑吻合位置的高低﹑新建直腸貯器功能及復(fù)合運(yùn)動(dòng)﹑術(shù)前肛門(mén)功能狀態(tài)﹑吻合口瘺及術(shù)前放化療等。

2.1 肛門(mén)括約肌及其支配神經(jīng)的損傷

肛門(mén)內(nèi)括約肌是不隨意肌，上端在肛管直腸環(huán)水平，大約在齒狀線以上2 cm，其受副交感神經(jīng)支配，在受到刺激時(shí)產(chǎn)生收縮，維持肛門(mén)關(guān)閉狀態(tài)。低位前切除手術(shù)的吻合口一般均低至肛門(mén)直腸環(huán)水平以下，因此很容易造成內(nèi)括約肌的損傷。術(shù)中對(duì)于支配肛門(mén)內(nèi)括約肌的神經(jīng)或是肌肉本身結(jié)構(gòu)的損傷均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肛門(mén)失禁，表現(xiàn)為直腸內(nèi)容物流出而毫無(wú)感覺(jué)。

外括約肌是隨意的平滑肌，受陰部神經(jīng)第一支和下直腸神經(jīng)支配，損傷后會(huì)出現(xiàn)便急和不能自主控制的排便，表現(xiàn)為察覺(jué)到直腸內(nèi)容物即將流出而無(wú)法控制。低位前切除術(shù)中較少直接損傷外括約肌，功能障礙主要是支配神經(jīng)的損傷。

直腸癌低位前切除術(shù)中容易造成神經(jīng)損傷的部位主要有：①游離腸系膜下動(dòng)脈周邊和直腸后方時(shí)易損傷交感性下腹下神經(jīng)；②直腸側(cè)方游離時(shí)易損傷交感和副交感混合性神經(jīng)；③直腸前方游離易損傷海綿體神經(jīng)[8]。

通過(guò)測(cè)定肛門(mén)直腸壓力，可以用于評(píng)估病理狀態(tài)下肛門(mén)直腸功能。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道[9]，直腸低位前切除術(shù)后1年內(nèi)肛管最大靜息壓較術(shù)前下降（反映內(nèi)括約肌功能障礙），最大擠壓力下降（反映外括約肌功能障礙）。分析其原因可能有：①手術(shù)中消化道吻合器的使用，低位前切除多采取經(jīng)肛門(mén)吻合，吻合前需擴(kuò)肛，擴(kuò)肛可能引起肛門(mén)括約肌損傷。②手術(shù)中游離并切斷直腸遠(yuǎn)端時(shí)，支配肛門(mén)外括約肌的直腸下支神經(jīng)不可避免地遭到損傷。

2.2 吻合口位置的高低

直腸癌切除后吻合口的位置對(duì)于術(shù)后肛門(mén)功能的影響至關(guān)重要[10-11]。據(jù)臨床觀察，中﹑高位直腸癌切除后肛門(mén)功能明顯比低位直腸癌好[12]。分析其原因，主要?dú)w結(jié)為括約肌損傷的程度和直腸壁殘留的多少。肛門(mén)括約肌損傷機(jī)制上文已提及，以下主要敘述直腸癌殘留多少的問(wèn)題。

直腸壁是排糞反射的起始部分。排糞反射需要肛門(mén)括約肌參與，同時(shí)也必不可少地需要直腸壁內(nèi)神經(jīng)叢和直腸黏膜的參與。神經(jīng)叢和神經(jīng)末梢被認(rèn)為是排糞反射的機(jī)械性感受器，能夠感受直腸壁所受到張力和肌肉的收縮程度。直腸黏膜的壓力感受能夠激活結(jié)直腸蠕動(dòng)和肛門(mén)括約肌的舒張。切除過(guò)多的直腸會(huì)減少直腸壁神經(jīng)結(jié)構(gòu)和直腸黏膜，導(dǎo)致正常的排糞反射機(jī)制紊亂[13]。

2.3 新直腸貯器功能及復(fù)合運(yùn)動(dòng)

直腸癌低位前切除后一般被用作新直腸的多為乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸。手術(shù)后新直腸容積明顯減小，且被用作新直腸的結(jié)腸解剖結(jié)構(gòu)上肌層薄，伸展性差，順應(yīng)性小，這些都是造成患者便意頻繁和失禁的原因。肛管結(jié)腸吻合，因?yàn)橘A便功能減少，排便次數(shù)增多，因此Parc，Lazorthes于1986年報(bào)道了結(jié)腸貯袋手術(shù)。目前推薦J型貯袋5 cm大小以防過(guò)大導(dǎo)致排便困難[14]。雖然過(guò)去研究了許多擴(kuò)大新直腸容積的辦法，但是都不能完全恢復(fù)原有直腸的功能。另外，被用作新直腸的乙狀結(jié)腸容易發(fā)生憩室炎，炎癥對(duì)腸道的刺激也是產(chǎn)生低位前切除綜合征的原因之一。

據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，直腸前切除后結(jié)腸復(fù)合運(yùn)動(dòng)的數(shù)量和持續(xù)時(shí)間明顯增加。對(duì)60例直腸前切除后的患者研究發(fā)現(xiàn)，幅度小且不規(guī)則的痙攣波在26例新直腸中發(fā)現(xiàn)，這些痙攣波的出現(xiàn)與便意頻繁﹑便急等關(guān)系密切[15]。直腸切除術(shù)后，直腸-結(jié)腸反射受到干擾，結(jié)腸活動(dòng)增強(qiáng)[16]。

2.4 術(shù)前肛門(mén)功能狀態(tài)

腫瘤刺激﹑分娩導(dǎo)致的盆底損傷﹑肛門(mén)手術(shù)史及高齡患者等均會(huì)造成肛門(mén)功能的異常，低位直腸癌患者術(shù)前肛門(mén)功能大多受到影響[17]。合并以上疾病的患者，尤其老年女性患者，術(shù)后發(fā)生低位前切除綜合征的可能性大，因此手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。

2.5 吻合口瘺

低位前切除術(shù)后有各種并發(fā)癥，但真正成為問(wèn)題的就是吻合口瘺。引起吻合口瘺的原因有很多，吻合口血運(yùn)和張力是其主要原因[18-19]。吻合口瘺發(fā)生后自瘺口漏出的糞液會(huì)對(duì)周?chē)c壁形成刺激，產(chǎn)生大便頻繁癥狀。另外，吻合口的再次愈合會(huì)在瘺口位置形成大量瘢痕組織，而影響新直腸的容積和蠕動(dòng)功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)便急和失禁等癥狀的產(chǎn)生[20]。

2.6 術(shù)前放化療

術(shù)前放化療可實(shí)現(xiàn)術(shù)前腫瘤的降期﹑降體積，部分可達(dá)到臨床完全緩解或病理學(xué)完全緩解，提高低位直腸癌的保肛率，減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。但同時(shí)，多項(xiàng)研究證實(shí)放療可嚴(yán)重影響患者術(shù)后結(jié)直腸功能，可能是LARS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21-23]。Lange等[24]研究顯示術(shù)前放療術(shù)后隨訪排糞失禁的頻率和嚴(yán)重程度高于未放療組。術(shù)前放療導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷﹑局部纖維化及順應(yīng)性下降等變化，可能是LARS產(chǎn)生的重要原因。因此，兼顧放化療的治療效果和直腸功能保護(hù)，可以成為一個(gè)重要的研究方向。

3 低位前切除綜合征治療及前瞻

盡管低位前切除綜合征發(fā)病率很高，由于對(duì)于肛門(mén)結(jié)構(gòu)和功能的不夠重視和認(rèn)識(shí)不足，以至今日，外科醫(yī)師對(duì)于LARS的認(rèn)識(shí)仍處于起步階段。2016年我國(guó)成立了中國(guó)結(jié)直腸功能保護(hù)研究協(xié)作組，并發(fā)起直腸癌保肛術(shù)后排便功能障礙的多中心﹑前瞻性﹑隊(duì)列臨床觀察研究。目前對(duì)低位前切除綜合征的治療沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。經(jīng)過(guò)大量的動(dòng)物試驗(yàn)和臨床對(duì)照研究，許多專(zhuān)家提出了各種不同的治療方法。

指導(dǎo)患者飲食調(diào)節(jié)﹑增加運(yùn)動(dòng)﹑采取正確的排糞姿勢(shì)，保持健康的生活習(xí)慣，對(duì)于大多數(shù)患者仍具有重要作用。手術(shù)中避免傷及神經(jīng)﹑肌肉﹑重建方式合理，可大大降低LARS的發(fā)生率。

國(guó)外學(xué)者報(bào)道，生物反饋治療可以提高肛門(mén)括約肌力量﹑減少共濟(jì)失調(diào)，但在國(guó)內(nèi)未廣泛采用[25]。直腸灌腸對(duì)低位前切除綜合征的患者能夠提高失禁評(píng)分﹑偶發(fā)的失禁的生活質(zhì)量[26]。骶神經(jīng)刺激治療能夠作用于肛門(mén)內(nèi)括約肌提高靜息擠壓力，也能減少結(jié)腸的順行蠕動(dòng)，增加逆行蠕動(dòng)，對(duì)于括約肌正?；驌p害的患者可改善失禁狀態(tài)和提高控制排便能力[27]。中醫(yī)針灸治療能減少排便次數(shù)，改善排便緊迫感和失禁程度[28]。經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激調(diào)節(jié)被認(rèn)為是治療尿失禁的有效方法之一，機(jī)制主要是通過(guò)脛后神經(jīng)逆行刺激盆腔神經(jīng)。在低位前切除綜合征的大量失禁治療上，經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激治療有待嘗試研究[29]。肛門(mén)內(nèi)膨脹劑的發(fā)明及應(yīng)用在原發(fā)性肛門(mén)括約肌薄弱導(dǎo)致的大便失禁治療方面取得一定成功[30]。

[1]Miller KD, Siegel RL, Lin CC, et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2016[J]. CA Cancer J Clin, 2016, 66(4):271-289.

[2]Pucciani F. A review on functional results of sphincter-saving surgery for rectal cancer: the anterior resection syndrome[J].Updates Surg, 2013, 65(4): 257-263.

[3]Ziv Y, Zbar A, Bar-Shavit Y, et al. Low anterior resection syndrome(LARS): cause and effect and reconstructive considerations[J]. Tech Coloproctol, 2013, 17(2): 151-162.

[4]Kakodkar R, Gupta S, Nundy S. Low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer： functional assessment and factors affecting outcome [J]. Colorectal Dis, 2006, 8(8): 650-656.

[5]Williamson ME, Lewis WG, Holdsworth PJ, et al. Decrease in the anorectal pressure gradient after low anterior resection of the rectum. A study using continuous ambulatory manometry[J]. Dis Colon Rectum, 1994, 37(12): 1228-1231.

[6]Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, et al. The european organization for research and treatment of cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology[J]. J Natl Cancer Inst, 1993, 85(5): 365-376.

[7]Bryant CL, Lunniss PJ, Knowles CH, et al. Anterior resection syndrome[J]. Lancet Oncol, 2012, 13(9): 403-408.

[8]葛欣, 王錫山. 低位前切除綜合征研究進(jìn)展[J]. 中華胃腸外科雜志, 2011, 14(12): 994-899.

[9]王木勇, 張森. 低位直腸癌前切除綜合征[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2014, 22(4): 948-952.

[10]Wells CI, Vather R, Chu MJ, et al. Anterior resection syndrome-a risk factor analysis[J]. J Gastrointest Surg, 2015, 19(2): 350-359.

[11]Lange MM, Martz JE, Ramdeen B, et al. Long-term results of rectal cancer surgery with a systematical operative approach[J]. Ann SurgOncol, 2013, 20(6): 1806-1815.

[12]Rasmussen OO, Petersen IJ, Christiansen J. Anorectal function following low anterior resection[J]. Colorectal Dis, 2003, 5(3):258- 261.

[13]Chan CL, Facer, Davis J, et al. Sensory fibres expressing capsaicin receptor TRPV1 in patients with rectal hypersensitivity and faecal urgency[J]. Lancet, 2003, 361(9355): 385-391.

[14]Koh PK, Tang CL, Eu KW, et al. A systematic review of the function and complications of colonic pouches[J]. Int J Colorectal Dis, 2007,22(5): 543-548.

[15]Lee WY, Takahashi T, Pappas T, et al. Surgical automic denervation results in altered colonic motility: an explanation for low anterior resection syndrome?[J]Surgery, 2008, 143(6): 778-783.

[16]Mochiki E, Nakabayashi T, Suzuki H, et al. Barostat examination of proximal site of the anastomosis in patients with rectal cancer: a prospective randomized trial[J]. Ann Surg, 2003, 238(2): 214-220.

[17]Abbas MA. Sphincter preservation for distal rectal cancer: how low is too low?[J]Am J Clin Oncol, 2008, 31(2): 195-198.

[18]Neuman HB, Park J, Fuzesi S, et al. Rectal cancer patients' quality of life with a temporary stoma: shifting perspectives[J]. Dis Colon Rectum, 2012, 55(11): 1117-1124.

[19]Ihn MH, Kang SB, Kim DW, et al. Risk factors for bowel dysfunction after sphincter-preserving rectal cancer surgery: a prospective study using the memorial sloan kettering cancer center bowel function instrument[J]. Dis Colon Rectum, 2014, 57(8):958- 966.

[20]Nesbakken A, Nygaard K, Lunde OC. Outcome and late functional results after anastomotic leakage following mesorectal excision for rectal cancer[J]. Br J Surg, 2001, 88(3): 400-404.

[21]Marijnen CA, Van de Velde CJ, Putter H, et al. Impact of shortterm preoperative radiotherapy on health-related quality of life and sexual functioning in primary rectal cancer; report of a multicenter randomized trial[J]. J Clin Oncol, 2005, 23(9): 1847-1858.

[22]Allgayer H, Dietrich CF, Rohde W, et al. Prospective comparison of short- and long-term effects of pelvic floor exercise/biofeedback training in patients with fecal incontinence after surgery plus irradiation versus surgery alone for colorectal cancer: clinical,functional and endoscopic/endosonographic findings [J]. Scand J Gastroenterol, 2005, 40(10): 1168-1175.

[23]Stephens RJ, Thompson LC, Quirke P, et al. Impact of short-course preoperative radiotherapy for rectal cancer on patients' quality of life: data from the Medical Research Council CR07/National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group C016 randomized clinical trial[J]. J Clin Oncol, 2010, 28(27): 4233-4239.

[24]Lange MM, Den Dulk M, Bossema ER, et al. Cooperative clinical investigators of the Dutch total mesorectal excision trial. Risk factors for faecal incontinence after rectal cancer treatment[J]. Br J Surg, 2007, 94(10): 1278-1284.

[25]Kim KH, Yu CS, Yoon YS, et al. Effectiveness of biofeedback therapy in the treatment of anterior resection syndrome after rectal cancer surgery[J]. Dis Colon Rectum, 2011, 54(9): 1107-1113.

[26]Koch SM, Rierveld MP, Govaert B, et al. Retrograde colonic irrigation for faecal incontinence after low anterior resection[J]. Int J Colorectal Dis, 2009, 24(9): 1019-1022.

[27]Mowatt G, Glazener C, Jarrett M. Sacral nerve stimulation for faecal incontinence and constipation in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2007, 18(3): 4446.

[28]桂林, 劉云肖, 郭伶俐, 等. 針灸治療中低位直腸癌前切除術(shù)后綜合征[J]. 遼寧中醫(yī)雜志, 2010, 37(8): 1579-1580.

[29]Cooperberg MR, Stoller ML. Percutaneous neuromodulation[J]. Urol Clin North Am, 2005, 32(1): 71-78.

[30]Maeda Y, Lauberg S, Norton C. Perianal injectable bulking agents as treatment for fecal incontinence in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 12(5): 7959.