趙 毅高 靜

·臨床報道·

舌骨水平甲狀腺錐狀葉乳頭狀癌誤診1例臨床病理分析

趙 毅1高 靜2

甲狀腺錐狀葉癌；甲狀舌管囊腫；甲狀舌管癌；異位甲狀腺；異位甲狀腺癌

甲狀腺錐狀葉、甲狀舌管囊腫和異位甲狀腺都是甲狀腺在胚胎發(fā)育時期異常發(fā)育所致，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，甲狀腺錐狀葉病變報道極少，甲狀舌管囊腫報道較多，但甲狀舌管的惡變率不到1%[1-2]。異位甲狀腺的發(fā)生極少見，約為1/30萬[3]，其癌變更為罕見[4-7]。本文分析1例甲狀腺錐狀葉乳頭狀癌患者的臨床資料、復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)并進行歸納總結(jié)，旨在提高對甲狀腺錐狀葉癌、甲狀舌管囊腫及其癌變、異位甲狀腺和異位甲狀腺癌的認(rèn)識，減少誤診的發(fā)生，為臨床診療提供一定的幫助。

1 臨床資料

1.1 病史及體格檢查 患者女，29歲，已婚未育。因發(fā)現(xiàn)頸上部正中無痛性包塊4個月入院。既往橋本甲狀腺炎2年，母親甲狀腺癌病史20余年，余病史無殊。?？企w格檢查：頸正中部位、舌骨區(qū)見一包塊，大小約3.5cm×2.5cm，界尚清，表面光滑，質(zhì)地較硬，活動度可，無觸壓痛，皮膚無紅腫，包塊可隨吞咽上下活動，余檢查均正常。

1.2 影像學(xué)及相關(guān)檢查 （1）頸部超聲提示：雙葉甲狀腺大小形態(tài)正常，峽部厚0.3cm，腺區(qū)內(nèi)回聲均勻，腺區(qū)內(nèi)彩色血流信號不豐富。左葉甲狀腺可見多個低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清，內(nèi)部回聲均勻，結(jié)節(jié)內(nèi)可見條狀彩色血流信號，頸部正中患者所指包塊處探查可見大小約3.2cm×2.2cm×2.5cm低回聲團塊，邊界尚清，內(nèi)可見豐富彩色血流信號，其內(nèi)部可見粗大滋養(yǎng)血管。雙側(cè)頸部可見多枚淋巴結(jié)樣回聲，淋巴門清，內(nèi)彩色血流信號不豐富?？紤]：頸部正中皮下實性占位；甲狀腺回聲不均伴左葉甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)探及。（2）甲狀腺ECT報告示：雙葉甲狀腺未見腫大；雙葉甲狀腺未見明顯熱或涼結(jié)節(jié)；甲狀腺攝锝功能正常；頸部腫塊無攝锝功能，非甲狀腺組織考慮。（3）頸部CT提示：下頜部（舌骨下緣）皮下見腫塊影，邊尚清，大小約1.4cm×2.1cm，CT值約55HU，相鄰骨未見明顯骨質(zhì)破壞，增強后明顯強化，病灶內(nèi)亦見低密度區(qū)，其強化程度等同甲狀腺且似見病灶部分與甲狀腺峽部相連，余所見頸部未見明顯占位?？紤]：下頜部（舌骨下緣）皮下腫塊，異位甲狀腺首先考慮。（4）胸片、心電圖、血檢等檢查均正常。

1.3 臨床診斷及手術(shù) 臨床診斷：（1）頸正中包塊：甲狀舌管囊腫；（2）橋本甲狀腺炎。手術(shù)見腫塊約3cm× 2cm×2cm，位于舌骨區(qū)域，包膜欠清，腫瘤組織成魚肉狀，腫塊上緣與舌骨中段相連，下緣見一條索狀結(jié)構(gòu)與甲狀腺峽部左側(cè)相連。術(shù)中腫塊快速病理檢查示：（頸部）甲狀腺濾泡上皮異型增生、浸潤性生長，考慮甲狀腺癌。術(shù)中普外科專家會診建議暫不行甲狀腺手術(shù)及擴大切除術(shù)，術(shù)后密切隨訪。

1.4 常規(guī)病理 顯微鏡下見腫瘤細(xì)胞團巢狀分布，累犯被膜，部分區(qū)呈不規(guī)則濾泡狀，腔內(nèi)無膠質(zhì)。瘤細(xì)胞核增大，有的核重疊，可見典型的乳頭狀癌細(xì)胞核的特征，即毛玻璃狀核和核溝，還可見砂粒體。周圍可見殘存正常甲狀腺濾泡，間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤。免疫組化示腫瘤細(xì)胞CK19（+），TTF-1（+），TG（+），MC小灶（+），CD56個別細(xì)胞（+），Ki67（+＞10%），CK（H）灶（+），CaT（-）。病理診斷：甲狀腺乳頭狀癌（直徑1.5cm），累犯甲狀腺被膜，周圍呈慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎改變。

2 討論

甲狀腺椎狀葉是自甲狀腺峽部或一葉上方向上伸出的，長短不一，長者可達(dá)舌骨，為胚胎發(fā)育的遺跡，常隨年齡而逐漸退化，兒童發(fā)病率較成年人高。由于甲狀腺錐狀葉癌變罕見，且缺乏特異的臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)生對其認(rèn)識不足，故易誤診為甲狀舌管囊腫及頸部異位甲狀腺相關(guān)病變。通過本例及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，我們從以下幾個方面進行分析總結(jié)，以供各臨床醫(yī)生參考，從而減少誤診的發(fā)生，確?；颊叩恼_有效治療。

2.1 臨床表現(xiàn) 甲狀腺錐狀葉、甲狀舌管囊腫和頸部異位甲狀腺的發(fā)病部位及臨床癥狀表現(xiàn)不具特殊性，因其位置、大小及有無病變而異。多表現(xiàn)為頸部無痛性包塊，邊界清楚、表面光滑、質(zhì)地中等或柔軟、可隨吞咽移動，無明顯不適反應(yīng)。當(dāng)病變漸進性增大時，可產(chǎn)生疼痛、聲嘶、呼吸或吞咽困難等壓迫癥狀。另外，甲狀舌管囊腫可隨伸舌和吞咽上下移動，故頸前包塊是否隨伸舌而移動可作為其診斷的鑒別點但絕不是確診的依據(jù)。由于甲狀腺錐狀葉和頸部異位甲狀腺的發(fā)病率遠(yuǎn)低于甲狀舌管囊腫病變的發(fā)生，且臨床醫(yī)生對其認(rèn)識不足，特別是甲狀腺錐狀葉和頸部異位甲狀腺發(fā)生囊性變時，極易誤診為甲狀舌管囊腫而切除。

2.2 影像學(xué)特征 影像學(xué)檢查對甲狀腺異常發(fā)育及其病變的發(fā)現(xiàn)和診斷具有重要意義，通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，我們總結(jié)如下：（1）彩色多普勒超聲檢查甲狀腺錐狀葉和異位甲狀腺未病變時與正常甲狀腺回聲相似，呈實性組織高回聲，當(dāng)聲像圖表現(xiàn)為邊界不清，低回聲團且回聲不均、血流信號豐富等，應(yīng)考慮惡變的可能。甲狀舌管囊腫常為類圓形或啞鈴形，多為液性無回聲區(qū)，后方回聲增強，囊內(nèi)無血流信號。當(dāng)甲狀舌管囊腫內(nèi)容物較黏稠或甲狀腺錐狀葉和異位甲狀腺囊性變時，聲像圖上很難鑒別。（2）甲狀腺錐狀葉和異位甲狀腺在CT上可表現(xiàn)為高密度軟組織影，增強后可明顯強化，邊緣常光整。而當(dāng)出現(xiàn)細(xì)砂粒狀鈣化、瘤周“半島狀”瘤結(jié)節(jié)及瘤周"強化殘圈"時則應(yīng)考慮癌變的可能。甲狀舌管囊腫常表現(xiàn)為邊界清的低密度影或等密度影，惡變時常出現(xiàn)囊內(nèi)實性結(jié)節(jié)，增強后實性部分強化。（3）MRI上可見甲狀腺錐狀葉和異位甲狀腺與正常甲狀腺信號相似。惡變時表現(xiàn)為T1W1呈不均勻低、等信號，T2W1呈高信號為主的混雜信號影。此檢查對舌部異位甲狀腺的診斷最有意義。（4）核素掃描對檢測和定位有功能的甲狀腺組織有很大意義，可見明顯的放射性顯像劑濃集灶。而甲狀舌管囊腫及惡變時均不顯像，另外無功能的或是功能較低的異位甲狀腺在核素掃描時可不顯影[8]。上述各項檢查都有各自優(yōu)勢但也存在一定的局限性，因此應(yīng)結(jié)合臨床，合理應(yīng)用，綜合分析以提高病變的診斷率。

2.3 病理特點 甲狀腺錐狀葉和異位甲狀腺的鏡下所見與正常位置的甲狀腺無區(qū)別。目前報道的甲狀腺錐狀葉癌和大部分異位甲狀腺癌均為乳頭狀癌，典型的甲狀腺乳頭狀癌可見復(fù)雜的乳頭狀分支，乳頭軸心為纖維血管。具有診斷意義的核特征包括毛玻璃樣核、核重疊、核溝及核內(nèi)包涵體。部分病例可見砂粒體。此外，周庚寅等[9]報道BRAF點突變和RET/PTC重排兩者之一為陽性可確診甲狀腺乳頭狀癌。白楊等[10]認(rèn)為CK19、syndecan-1、galectin-3同時強陽性或至少兩種陽性表達(dá)有助于幫助診斷不典型的甲狀腺乳頭狀癌。甲狀舌管囊腫的囊內(nèi)壁被覆鱗狀上皮或假復(fù)層纖毛柱狀上皮或立方上皮或扁平上皮，少數(shù)可被覆移行上皮，囊壁內(nèi)淋巴細(xì)胞少，囊內(nèi)含囊液，合并感染時含膿性和壞死物質(zhì)，上皮可消失，代之以厚層纖維組織及炎癥。囊壁及附近間質(zhì)內(nèi)常見黏液腺或甲狀腺濾泡。癌變時可出現(xiàn)上述乳頭狀癌的特征，也有鱗狀細(xì)胞癌、濾泡癌等[11]的報道。

2.4 治 療 術(shù)前或術(shù)中明確診斷為甲狀腺錐狀葉癌的患者應(yīng)按甲狀腺癌手術(shù)方式處理，術(shù)后確診者，鄭國慶等[12]主張行再次擴大手術(shù)。甲狀舌管囊腫的最佳治療方法為根治性手術(shù)，通常的手術(shù)方式為Sistrunk術(shù)式[13]，大部分甲狀舌管癌患者雖然術(shù)前誤診為囊腫，但采用Sistrunk術(shù)式也能完全切除原發(fā)灶，有學(xué)者[14]主張無需再切除甲狀腺。我們則認(rèn)為是否行甲狀腺手術(shù)、頸部淋巴結(jié)清掃，應(yīng)根據(jù)患者相應(yīng)的陽性證據(jù)決定，遵循個體化治療原則。目前異位甲狀腺的治療原則[4，15-16]尚無定論，但不可盲目手術(shù)，必須強調(diào)個體化原則。

另外，2/3的異位甲狀腺患者為迷走甲狀腺，此異位甲狀腺是體內(nèi)甲狀腺素的唯一來源，所以不明原因性質(zhì)的包塊術(shù)前行頸部正常甲狀腺位置的檢查及甲狀腺功能檢測是必須的，以免給患者造成不可挽回的傷害。

本例患者術(shù)后隨訪30個月，無不適癥狀，生活質(zhì)量良好。此患者雖然正常位置的甲狀腺功能正常，但終究為甲狀腺的異常發(fā)育，有潛在甲狀腺激素分泌不足的可能，仍需長期隨訪。

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（收稿：2016-07-04 修回：2016-9-26）

1杭州市紅十字會醫(yī)院病理科（杭州 310003）；2杭州市西溪醫(yī)院病理科（杭州 310023）

趙毅，Tel：13567136804