史雨晨 吳丹妮 彭丁 柳景華

·綜述·

局限性心臟壓塞的超聲特征

史雨晨 吳丹妮 彭丁 柳景華

局限性心臟壓塞； 心臟超聲； 特征

心臟壓塞是心臟內(nèi)外科常見疾病，可由急性心包炎、心力衰竭、心肌梗死后綜合征、外傷、心臟手術(shù)及全身其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致[1]。在眾多引起心臟壓塞的病因中，心臟內(nèi)外科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)源性心臟壓塞，因其發(fā)生速度快、情況緊急而備受人們的重視。同時(shí)因圍術(shù)期抗凝、抗栓等藥物的使用，可促進(jìn)并加重心包積液的形成[2]。

在急性心臟壓塞中，有些患者的心包積液量雖然不大，卻因較為局限壓迫心臟重要部位，從而影響心功能，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，稱為局限性心臟壓塞。有文獻(xiàn)報(bào)道，心包積液中有57%為局限性心包積液，43%為彌散性心包積液。這些患者中，將有1.5%～2%發(fā)生心臟壓塞[3]。心臟超聲在心包積液以及心臟壓塞的診斷中占有重要地位。然而，局限性心臟壓塞因心包積液量較少及其位置局限，常導(dǎo)致心臟超聲陽性率較低[4]。局限性心臟壓塞的死亡率約為20%[3]，較高的死亡率主要與患者不具特征性的輔助檢查結(jié)果導(dǎo)致的誤診有關(guān)。本文針對(duì)局限性心臟壓塞的心臟超聲特征綜述如下。

1 局限性心臟壓塞的超聲特征

局限性心臟壓塞是心臟壓塞的特殊類型，經(jīng)胸心臟超聲對(duì)其敏感性雖然較低，但仍有一些特異性征象對(duì)其診斷起到重要的提示作用[5]。

右心室舒張?jiān)缙谒菔切呐K壓塞敏感而特異性的心臟超聲征象。正常人右心室壁較薄，心臟收縮時(shí)血液幾乎完全排空，當(dāng)右心室游離壁局限性心包積液增多時(shí)，心包內(nèi)壓力增高，右心室壁即可能被壓縮。有研究證明，出現(xiàn)這一征象時(shí)提示心輸出量已降低20%[6]。但是，盡管此時(shí)有心輸出量的降低，卻未檢測(cè)到冠狀動(dòng)脈、腎、大腦皮質(zhì)、肝、骨骼肌、肺、十二指腸的血供不足。因此，右心室舒張?jiān)缙谒莅l(fā)生于重要組織器官灌注不足之前，是早期心臟壓塞的診斷征象之一。同時(shí)右心室舒張?jiān)缙谒?，右心房舒張晚?收縮早期塌陷可在未見明顯心包積液時(shí)出現(xiàn)，并提示局限性心臟壓塞的發(fā)生[7]。

然而回顧性研究顯示，在局限性心臟壓塞中，右心室舒張?jiān)缙谒莩霈F(xiàn)的陽性率較低[8]。究其原因，心臟術(shù)后的局限性心臟壓塞多發(fā)生于心臟后壁。在這些患者中，右心室游離壁及右心房可隨前胸壁自由運(yùn)動(dòng)，而無塌陷征象。同時(shí)，一些心臟手術(shù)患者因既往合并肺動(dòng)脈高壓及右心室肥厚而不出現(xiàn)右心房塌陷、右心室舒張期塌陷等征象[9]。

左心室舒張?jiān)缙谒?，即左心室后壁在舒張?jiān)缙诰窒扌詢?nèi)陷。有研究表明，左心室舒張?jiān)缙谒菔蔷窒扌孕呐K壓塞的早期預(yù)測(cè)征象，可能出現(xiàn)于血壓降低及奇脈之前，并與心輸出量減低相關(guān)，是早期診斷左心室局限性心臟壓塞的依據(jù)之一[10]。一般而言，左心室心肌較厚，順應(yīng)性較低，故不易因壓迫而導(dǎo)致塌陷。然而在局限性心臟壓塞的舒張?jiān)缙?，左心室可發(fā)生塌陷征象。但是這一征象的出現(xiàn)時(shí)間相當(dāng)短暫，在左心室舒張晚期即可消失而恢復(fù)正常，因此較難發(fā)現(xiàn)與診斷。同時(shí)，局限性心臟壓塞可能出現(xiàn)左心房塌陷及左心室舒張?jiān)缙谒?，而缺乏右心房塌陷及右心室舒張?jiān)缙谒莸默F(xiàn)象，這將更加提示發(fā)生局限性心臟壓塞[4]。

另外，在正常心臟超聲中，吸氣時(shí)右心室體積增大，左心室體積減小。同時(shí)，吸氣時(shí)三尖瓣血流速度較呼氣時(shí)輕度增加(<17%)、二尖瓣血流速度輕度減低(<10%)[11]。而當(dāng)發(fā)生心臟壓塞時(shí)，將出現(xiàn)右心室內(nèi)徑變小，并不隨呼吸影響變化。同時(shí)，吸氣時(shí)三尖瓣血流速度顯著增加[(85±53)%]、二尖瓣血流速度顯著減低[(40±10)%]，并出現(xiàn)下腔靜脈擴(kuò)張，且在吸氣時(shí)不出現(xiàn)塌陷、心臟擺動(dòng)、室間隔左移等征象[7]。

值得注意的是，一般心包積液在心臟超聲中均表現(xiàn)為“無回聲”的液體征象。而局限性心臟壓塞其心包內(nèi)可能是血液，也可能是血凝塊及纖維素沉著，這將表現(xiàn)為“無回聲”區(qū)內(nèi)的絮狀回聲。同時(shí)血凝塊可能完全機(jī)化，并在心臟超聲中表現(xiàn)為回聲區(qū)[12]。

關(guān)于心臟超聲模式及聲窗的選擇，2D心臟超聲的四腔聲窗往往具有較為重要的提示作用，而M型心臟超聲常無法觀察到異?，F(xiàn)象。同時(shí)，心尖及劍下四腔聲窗是探查右心室游離壁的心包疾病的較好方法[13]。當(dāng)心包積液被局限于心臟的某一特殊區(qū)域，尤其是心臟前方時(shí)，若僅用胸骨旁左心室長軸觀，可由于近場(chǎng)分辨力較差導(dǎo)致右心室前壁及心包的觀察欠理想。所以，當(dāng)使用胸骨旁左心室長軸和短軸聲窗觀察心包正常時(shí)，還應(yīng)從不同角度多切面詳細(xì)探查，以便進(jìn)行全面評(píng)價(jià)[14]。

心臟超聲敏感性較高，特異性卻較低。其中右心房塌陷，右心室舒張?jiān)缙谒菀部梢娪谘萘坎蛔?、氣道阻塞性疾病。下腔靜脈擴(kuò)張且在吸氣時(shí)不塌陷可見于充血性心力衰竭及縮窄性心包炎。吸氣時(shí)瓣膜血流速度改變可見于氣道阻塞性疾病、肺栓塞、縮窄性心包炎以及右心室心肌梗死。吸氣時(shí)心室體積改變，觀察時(shí)較不穩(wěn)定，而心臟擺動(dòng)敏感性也較低，因此，當(dāng)經(jīng)胸心臟超聲提示瓣膜血流速度異常但未見明顯心包積液時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察多個(gè)聲窗，必要時(shí)給予經(jīng)食管心臟超聲檢查[15]。

經(jīng)胸心臟超聲以其便攜性、快速性及無創(chuàng)性在心包積液的診斷中占有重要地位[16]。然而，在局限性心臟壓塞中，經(jīng)胸心臟超聲敏感性較低，不易發(fā)現(xiàn)心包后部積液及血凝塊，易導(dǎo)致漏診。心臟術(shù)后患者因手術(shù)導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)異常，以及因心臟原發(fā)病導(dǎo)致的心臟功能異常使診斷更加困難。術(shù)后傷口及瘢痕形成也增加了經(jīng)胸心臟超聲的觀察難度。局限性心臟壓塞多位于左、右心房，故經(jīng)食管心臟超聲敏感性優(yōu)于經(jīng)胸心臟超聲，可快速明確診斷。當(dāng)然，胸部CT可以準(zhǔn)確診斷局限性心臟壓塞，然而大多數(shù)局限性心臟壓塞患者因生命體征不穩(wěn)定，無法耐受胸部CT檢查[17]。

2 局限性心臟壓塞的鑒別診斷

2.1 心包脂肪墊

心包脂肪墊是壁層心包與胸膜返折之間積聚的脂肪組織，為生理性結(jié)構(gòu)。特別是在患有高脂血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的肥胖老年人群中，更為常見。此類人群往往也是心臟手術(shù)的高發(fā)人群。若同時(shí)存在心包脂肪墊及局限性心臟壓塞，則為心臟壓塞的診斷更添干擾因素。在心臟超聲中，脂肪組織和水樣密度物均表現(xiàn)為無回聲暗區(qū)，不易分辨。有統(tǒng)計(jì)顯示，可能通過心包無回聲區(qū)的位置和相對(duì)大小辨別心包積液和心包脂肪墊[18]。大部分心包積液出現(xiàn)在心包后壁，而心包脂肪墊多發(fā)生于心包前壁。但是局限性心包積液可根據(jù)術(shù)中創(chuàng)面位置、患者術(shù)后體位等因素存在于心包內(nèi)的各個(gè)位置，同時(shí)也有尸檢報(bào)道，曾在心包后壁發(fā)現(xiàn)心包脂肪墊。故局限性心包積液和心包脂肪墊的判別還有賴于心臟超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，必要時(shí)可行心臟核磁或心臟CT檢查以明確鑒別[19]。

2.2 縮窄性心包炎

縮窄性心包炎因心包堅(jiān)硬增厚，順應(yīng)性下降，使心腔舒張充盈受阻，表現(xiàn)出與心臟壓塞類似的臨床表現(xiàn)及血流動(dòng)力學(xué)變化。而局限性心臟壓塞多發(fā)生于右側(cè)，故縮窄性心包炎，特別是以右心室面縮窄為主的縮窄性心包炎，易與局限性心臟壓塞混淆。其鑒別要點(diǎn)主要有：縮窄性心包炎其心包回聲較心臟壓塞多明顯增強(qiáng)、增厚，心包舒縮受限，活動(dòng)度減低。同時(shí)局限性心臟壓塞可見右心腔內(nèi)徑縮小[20]。

2.3 其他

一些個(gè)案報(bào)道顯示，許多疾病既可導(dǎo)致胸腔積液亦可導(dǎo)致心包積液，大量胸腔積液及微量心包積液導(dǎo)致的心臟壓塞亦可能與局限性心臟壓塞混淆[21]。同時(shí)在心臟超聲中，局限性右心房心臟壓塞與右心房腫物不易鑒別。

3 小結(jié)

局限性心臟壓塞以其積液量少，血流動(dòng)力學(xué)危害大又難以明確診斷，而引起臨床醫(yī)師的高度重視[22]。當(dāng)患者疑診為心臟壓塞時(shí)，心臟超聲不僅應(yīng)觀察心包腔內(nèi)是否有“無回聲”積液樣物質(zhì)，還應(yīng)觀察心臟是否有右心房塌陷、右心室舒張?jiān)缙谒?、左心房塌陷、左心室舒張?jiān)缙谒莸冗\(yùn)動(dòng)異常征象。這些征象將會(huì)對(duì)心臟壓塞的早期診斷起到至關(guān)重要的作用。心臟術(shù)后臨床癥狀與體征提示心臟壓塞，而心臟超聲未見明顯心包積液者，應(yīng)行多聲窗心臟超聲，仔細(xì)觀察。必要時(shí)急行開胸手術(shù)探查，明確診斷并及時(shí)治療，清理血凝塊，患者往往將有較好預(yù)后。若因心臟超聲未見明顯心包積液，而否定心臟壓塞的臨床診斷，錯(cuò)失手術(shù)良機(jī)，將導(dǎo)致災(zāi)難性后果。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2017.01.011

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81570388)；國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)課題(2015CB554404)；北京市自然科學(xué)基金項(xiàng)目(7142048)

100029 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 北京市心肺血管疾病研究所(史雨晨、彭丁、柳景華)；河北唐山，華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院(吳丹妮)

柳景華，Email：liujinghua@vip.sina.com

R540.4

2016-08-19)