1.山東省菏澤市立醫(yī)院(山東 菏澤 274031)

2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院放射科 (北京 100730)

晁岳舉1龐婷婷1劉兆會(huì)2

搏動(dòng)性耳鳴病因及影像學(xué)檢查研究進(jìn)展＊

1.山東省菏澤市立醫(yī)院(山東 菏澤 274031)

2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院放射科 (北京 100730)

晁岳舉1龐婷婷1劉兆會(huì)2

搏動(dòng)性耳鳴；顳骨；診斷

耳鳴是常見癥狀，全世界約10%～30%成人均有耳鳴的經(jīng)歷[1-2]，我國發(fā)生率約17%[3]，約占耳鼻咽喉科門診量的10%～20%[4]。耳鳴分為搏動(dòng)性耳鳴和非搏動(dòng)性耳鳴，其中搏動(dòng)性耳鳴表現(xiàn)為耳鳴的聲音節(jié)律與患者心跳、脈搏同步，約占全部耳鳴的4%，我國約有1000萬患者，并且逐年增多[5]。長時(shí)間耳鳴會(huì)嚴(yán)重影響生活、工作，引起抑郁等精神異常，甚至導(dǎo)致部分患者無法忍受耳鳴折磨而自殺的嚴(yán)重后果[6]。人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高，越來越多搏動(dòng)性耳鳴患者希望徹底消除耳鳴的折磨。治療耳鳴的前提是明確引起耳鳴的病因，以便針對病因進(jìn)行治療。隨著影像技術(shù)的不斷進(jìn) 步，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注搏動(dòng)性耳鳴，不斷創(chuàng)新診斷搏動(dòng)性耳鳴的影像學(xué)檢查技術(shù)，探尋搏動(dòng)性耳鳴的病因，并取得了一定的研究結(jié)果，但仍明顯不足，常出現(xiàn)漏診及誤診等情況。筆者現(xiàn)將搏動(dòng)性耳鳴的病因及影像學(xué)檢查技術(shù)進(jìn)行綜述，旨在提高對搏動(dòng)性耳鳴的認(rèn)知。

1 搏動(dòng)性耳鳴病因的研究現(xiàn)狀

雖然根據(jù)搏動(dòng)性耳鳴的癥狀特點(diǎn)(耳鳴的節(jié)律與心跳、脈搏同步)，臨床診斷很容易，但是搏動(dòng)性耳鳴病因繁雜、發(fā)生部位多、累及范圍廣，明確引起搏動(dòng)性耳鳴病因仍是臨床工作難題之一。文獻(xiàn)報(bào)道搏動(dòng)性耳鳴的病因達(dá)56種之多[5,7-13]，分為動(dòng)脈源性(包括動(dòng)脈源性和靜脈源性)、腫瘤源性、腦脊液源性、肌源性和其他罕見病因，其中血管源性耳鳴最多見。動(dòng)脈源性耳鳴病因包括動(dòng)靜脈瘺、迷走頸內(nèi)動(dòng)脈等；靜脈源性耳鳴病因包括乙狀竇憩室、頸靜脈球憩室等；腫瘤源性耳鳴病因包括鼓室球瘤、頸靜脈球瘤等；腦脊液源性耳鳴病因包括腦膜/腦膨出等；肌源性耳鳴病因有腭帆張肌、腭帆提肌等肌痙攣；而其他罕見病因有耳硬化癥等。Sismanis[7]對15年共145例搏動(dòng)性耳鳴患者進(jìn)行總結(jié)并發(fā)現(xiàn)25種病因，最常見的是特發(fā)性顱高壓、頸動(dòng)脈粥樣硬化和球瘤，約占全部病因的75%。Remley等[8]報(bào)道了100例搏動(dòng)性耳鳴中共發(fā)現(xiàn)13種病因，其中副神經(jīng)節(jié)瘤最常見，占25%，其次是硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，占15%。Waldvogel等[9]總結(jié)了10年的搏動(dòng)性耳鳴患者84例，發(fā)生率最高的是硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，占20%，其次是頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺和頸動(dòng)脈粥樣硬化，各占8%。Sonmez等[10]報(bào)道了74例搏動(dòng)性耳鳴患者，其中頸靜脈球高位發(fā)生率最高，占28.4%，其次是動(dòng)脈粥樣硬化，占21.6%。Dietz等[11]報(bào)道了49例搏動(dòng)性耳鳴患者，其中柔腦膜動(dòng)靜脈瘺最常見，占18%。Krishnan等[5]報(bào)道最常見的病因是單側(cè)腦靜脈回流優(yōu)勢，占38%。除了上述對搏動(dòng)性耳鳴的大宗病例報(bào)道之外，還有很多關(guān)于搏動(dòng)性耳鳴病因的個(gè)案報(bào)道，如硬腦膜竇狹窄、異常導(dǎo)靜脈、神經(jīng)血管壓迫綜合征等。但是，這些研究存在一些不足之處：①多部分報(bào)道僅局限于臨床觀察，僅有少數(shù)病例經(jīng)治療證實(shí)，而文獻(xiàn)報(bào)道的大多數(shù)病例僅是推測異常的影像所見為搏動(dòng)性耳鳴的病因，沒有經(jīng)治療最終證實(shí)，更未進(jìn)行深入的研究及探討，而這些報(bào)道的病因，如頸靜脈球高位、頸靜脈球窩骨板缺損及頸內(nèi)動(dòng)脈周圍顳骨廣泛氣化、動(dòng)脈粥樣硬化等，在無耳鳴人群中也很常見；②我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有些患者存在文獻(xiàn)報(bào)道的引起搏動(dòng)性耳鳴的病因，如乙狀竇憩室，但是采用文獻(xiàn)報(bào)道的治療方法治療后，如乙狀竇修復(fù)術(shù)，患者耳鳴癥狀并未緩解；③文獻(xiàn)報(bào)道的引起搏動(dòng)性耳鳴的病因并不詳盡，我們在臨床工作中還發(fā)現(xiàn)除了文獻(xiàn)報(bào)道的病因之外，還有一些其它的病變也能夠引起搏動(dòng)性耳鳴，如迷走側(cè)裂靜脈突入鼓室。所以，這些報(bào)道的“病因”有待進(jìn)一步考證。

2 針對搏動(dòng)性耳鳴構(gòu)建的影像檢查方法研究現(xiàn)狀

從搏動(dòng)性耳鳴的聲音發(fā)生、傳導(dǎo)通路上分析，血流或腦脊液異常是耳鳴的聲音源；血管或腦脊液旁骨板以及顳骨蜂房、鼓室是聲音傳導(dǎo)的必經(jīng)通路，勢必對耳鳴的出現(xiàn)產(chǎn)生重要影響；內(nèi)耳是聲音的接收器。因此針對搏動(dòng)性耳鳴，應(yīng)該全面評價(jià)產(chǎn)生聲音的血液和/或腦脊液、聲音傳導(dǎo)通路上的骨板及顳骨蜂房、鼓室。影像學(xué)檢查在探尋搏動(dòng)性耳鳴病因方面發(fā)揮著重要且不可替代的作用[14]，醫(yī)學(xué)工作者們也不斷構(gòu)建及完善診斷搏動(dòng)性耳鳴病因的影像學(xué)檢查方案。既往文獻(xiàn)報(bào)道的搏動(dòng)性耳鳴病因的診斷率也有較大差別。Sismanis[7]報(bào)道91%的搏動(dòng)性耳鳴患者均可發(fā)現(xiàn)異常；Remley等[8]搏動(dòng)性耳鳴病因診斷率為80%。Waldvogel[9]和Sonmez[10]均認(rèn)為搏動(dòng)性耳鳴病因診斷率為68%。Dietz等[11]研究發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性耳鳴病因診斷率為57%。

目前文獻(xiàn)報(bào)道的用于搏動(dòng)性耳鳴患者的影像學(xué)方法包括超聲、計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(CT)、核磁共振(MRI)及數(shù)字減影血管造影(DSA)[10,15-19]。超聲可實(shí)時(shí)觀察頸部大血管，但顱內(nèi)及顳骨內(nèi)血管顯示能力有限，更不能評價(jià)骨質(zhì)及氣腔情況。平掃顳骨高分辨率CT(HRCT)在顯示骨質(zhì)異常改變具有明顯優(yōu)勢，但軟組織分辨率遠(yuǎn)不如MRI。MRI軟組織分辨率高，在診斷腫瘤方面具有優(yōu)勢，但評價(jià)骨質(zhì)和顳骨蜂房方面價(jià)值不大。由于空間分辨率較低以及飽和現(xiàn)象、部分容積效應(yīng)的存在，MR血管造影(MRA、MRV)對快速血流、渦流及細(xì)小的動(dòng)、靜脈顯示效果欠佳[20-21]。盡管DSA能夠清晰顯示血管形態(tài)及循環(huán)異常，但對骨質(zhì)及顳骨蜂房的顯示不佳。有學(xué)者結(jié)合應(yīng)用CT和DSA顯示血管及骨質(zhì)改變，但費(fèi)用高，輻射劑量大，另外CT和DSA形成的2套影像圖像，無法整體顯示病變血管與骨質(zhì)的空間位置關(guān)系。這些常規(guī)影像檢查技術(shù)極大地制約了其在搏動(dòng)性耳鳴病因診斷方面價(jià)值的充分發(fā)揮。探討一套針對搏動(dòng)性耳鳴的影像學(xué)檢查方案及檢查路徑，對避免不必要的影像檢查造成醫(yī)療浪費(fèi)和輻射傷害，最大限度提高病因撿出率，至關(guān)重要，也是臨床工作中亟待解決的問題。

隨著多排螺旋CT的普及，CT血管造影(CTA、CTV)在臨床得以廣泛應(yīng)用，以及針對搏動(dòng)性耳鳴病因繁雜、發(fā)生部位多、累及范圍廣的特點(diǎn)，Krishnan[5]、Otto[22]等應(yīng)用注射造影劑后經(jīng)較長延遲時(shí)間后掃描(20～30秒)的CT血管造影(CTA/V)，通過兩種窗技術(shù)(450/100HU，3500/700HU)，能夠同時(shí)對顱內(nèi)及頸部動(dòng)脈、靜脈、顳骨骨質(zhì)及軟組織進(jìn)行評價(jià)，被認(rèn)為是用于尋找搏動(dòng)性耳鳴病因的最佳影像檢查方法，但不足之處是由于該方法掃描延遲時(shí)間較長，容易漏診硬腦膜動(dòng)靜脈瘺[5]。王振常、劉兆會(huì)等[23-24]在此基礎(chǔ)之上構(gòu)建了“一站式”顳骨雙期增強(qiáng)CT掃描技術(shù)，該技術(shù)是通過一次注射對比劑后掃描獲得動(dòng)脈期、靜脈期軟組織算法以及靜脈期骨算法3組圖像。該方法不僅可以全面、準(zhǔn)確顯示并評價(jià)該區(qū)域動(dòng)脈、靜脈、血管溝(管)骨質(zhì)及軟組織的異常改變，還可以作為動(dòng)靜脈瘺(包括側(cè)竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、顱外動(dòng)靜脈瘺)的重要篩查技術(shù)[24]。Lee、Narvid和趙鵬飛均報(bào)道，通過動(dòng)脈期CT診斷硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的敏感性均在90%左右，而特異性均是100%[25-27]。并在此基礎(chǔ)之上，根據(jù)不同病人的個(gè)體化特征，王振常等將不同的影像學(xué)檢查方法優(yōu)勢互補(bǔ)，構(gòu)建了針對搏動(dòng)性耳鳴的影像學(xué)檢查路徑指南[23]。

如上文所述，目前臨床面臨困境是國內(nèi)外仍缺乏針對搏動(dòng)性耳鳴病因的準(zhǔn)確診斷方法。根本原因是對搏動(dòng)性耳鳴發(fā)生機(jī)制不明，更無文獻(xiàn)進(jìn)行專門系統(tǒng)化研究。為了解決此難題，亟需針對搏動(dòng)性耳鳴發(fā)生機(jī)制進(jìn)行系統(tǒng)性研究，明確引起搏動(dòng)性耳鳴的關(guān)鍵因素及必要條件，進(jìn)而完善搏動(dòng)性耳鳴病因的診斷體系，提高診斷正確率，并為臨床選擇合適的個(gè)性化治療方案提供可靠的李軍依據(jù)，避免不必要的治療導(dǎo)致的醫(yī)療浪費(fèi)及給患者造成的痛苦。

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(本文編輯: 汪兵)

R445.3；R764

A

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10.3969/j.issn.1672-5131.2017.06.045

劉兆會(huì)

2017-05-02