洪國威

·臨床交流·

體覺性耳鳴患者的臨床表現(xiàn)

洪國威

目的 分析體覺性耳鳴患者的發(fā)病年齡、年齡分布與體覺性耳鳴的關系以及不同軀體部位引發(fā)的耳鳴程度差異。方法 回顧分析2009年5月～2012年5月本科接診的48例體覺性耳鳴患者的臨床資料，進行純音聽閾測定、耳鳴程度視覺模擬評分，比較男、女患者的發(fā)病年齡、年齡分布與耳鳴程度的關系。對頭頸部、下頜關節(jié)部、上肢肩背部這3區(qū)所誘發(fā)的體覺性耳鳴程度進行比較。結(jié)果 體覺性耳鳴患者男、女發(fā)病年齡無差異。不同年齡段耳鳴程度相同。患耳與誘發(fā)體覺性耳鳴的軀體部位在同側(cè)。3區(qū)所誘發(fā)的體覺性耳鳴程度不同。結(jié)論 體覺性耳鳴患者的發(fā)病年齡與性別無關，耳鳴程度在各年齡段無差異，耳鳴與軀體肌肉緊張部位在身體的同一側(cè)，頭頸部引起的體覺性耳鳴程度相對較重。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：55-57)

體覺性耳鳴；發(fā)病年齡；視覺模擬評分

耳鳴指患者耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的主觀感覺，但外界并無相應的聲源或者電刺激存在[1]。根據(jù)流行病學調(diào)查，耳鳴的患病率在世界人口中達到10%～17%[2]。通常耳鳴被認為是一種比較難以治愈的疾病或者癥狀，不僅讓很多醫(yī)師無奈，也讓眾多耳鳴患者心理負擔加重，嚴重影響其生活質(zhì)量。很多醫(yī)師會對患者說：“你分散注意力或許可以減輕耳鳴”，或者告訴患者：“你需要習慣耳鳴伴隨”。 然而，近些年國際上一些學者發(fā)現(xiàn)了一種耳鳴，這種耳鳴可以被對軀體感覺的刺激所誘發(fā)或者調(diào)節(jié)[3-15]，即體覺性耳鳴。體覺性耳鳴是由于頭頸、下頜關節(jié)、上肢肩背等部位的肌肉緊張或者痙攣，使軀體感覺受到刺激。這些肌肉將刺激的緊張壓力感知信號傳入中樞，并在耳蝸脊核匯聚串聯(lián)被中樞誤讀成耳鳴[16]。一旦肌肉緊張或者痙攣得到緩解，耳鳴也隨之減輕、消失。正是由于這種特殊的耳鳴致病機制，使我們看到此類耳鳴治愈的前景。

目前國內(nèi)少有關于體覺性耳鳴的文獻，但隨著對這種疾病的認識，體覺性耳鳴的臨床研究已逐漸開展[17]。那么體覺性耳鳴患者男、女的發(fā)病年齡是否相同？年齡分布對體覺性耳鳴程度是否有影響？頭頸、下頜關節(jié)、上肢肩背這3區(qū)引起的體覺性耳鳴程度是否有差異？在上述研究基礎上，展開進一步分析，以期掌握體覺性耳鳴更特征化的臨床表現(xiàn)，為耳科醫(yī)師認識、診斷此病拓展視野、提供思路，也為后期體覺性耳鳴患者的個體化綜合康復治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2009年5月～2012年5月本科接診的48例體覺性耳鳴患者。所有患者符合Sanchez等[18]提出的體覺性耳鳴診斷參考標準?；颊呔髟V耳鳴，并且伴有以下至少1項：①有明確的頭頸部創(chuàng)傷史；②最近診療牙齒、下頜或頸椎等部位疾病后發(fā)生耳鳴；③有反復間歇性頭頸、肩背、上肢痛發(fā)作時伴隨耳鳴出現(xiàn)；④頭頸部姿勢動作不適宜的改變導致耳鳴加重或誘發(fā)耳鳴；⑤頭頸、肩背、上肢肌肉疼痛或者痙攣加重程度與耳鳴呈同步化改變；⑥夜間睡眠磨牙癥狀異常劇烈。排除耳外傷史、耳手術史，剔除合并感音神經(jīng)性聾病例。

1.2 研究方法 詢問患者發(fā)病前病史。歸納為3類：頭頸部、下頜關節(jié)部、上肢肩背部3區(qū)軀體部位誘發(fā)的耳鳴。

對所有患者行雙耳純音聽閾測定，以評估患者聽力。純音測聽在標準隔音室內(nèi)由同一位醫(yī)師進行檢查，使用測聽計(VIRTUAL M322)測試患者雙耳、氣骨導的聽閾。以0.5、1、2 kHz這3個頻率聽閾的平均值作為氣導平均聽閾和骨導平均聽閾。

所有患者接受線性視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)，以此評估耳鳴程度。VAS標尺長度為10 cm，一個刻度為1 cm，共10個刻度。標尺兩端標有0～10的數(shù)字，數(shù)字越大，表明耳鳴聲越響。0為無聲響；1為輕微；10為極大聲響，難以忍受。讓患者根據(jù)自身感受到的耳鳴程度，在直線上某一點作記號來表示耳鳴的程度。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件完成，采用方差分析和t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

48例體覺性耳鳴患者中，男性29例、女性19例；起始發(fā)病年齡9～46歲，平均(27.72±7.59)歲；其中男性發(fā)病年齡(28.10±8.29)歲，女性發(fā)病年齡(27.24±6.52)歲。男、女患者的發(fā)病年齡差異無統(tǒng)計學意義(t= 0.384，P>0.05)。48例患耳的平均聽閾為(19.188±3.912) dB

以10歲為一個年齡段分組，比較各組之間的耳鳴程度差異：1～10歲僅有1例，VAS為3分，11～20歲為(2.667±1.033)分，21～30歲為(3.182±1.680)分，31～40歲為(3.000±1.512)分，41～50歲為(3.750±0.957)分，各年齡段耳鳴程度差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.338，P>0.05)。

所有體覺性耳鳴患者中，左耳28例、右耳20例；根據(jù)患者病史及臨床體檢，頭頸部、下頜關節(jié)部、上肢肩背部3區(qū)軀體對應的肌肉緊張或者痙攣，左側(cè)28例、右側(cè)20例，與患耳例數(shù)相符，即體覺性耳鳴與軀體肌肉緊張痙攣部位在身體同一側(cè)。

根據(jù)患者病史及臨床體檢，以軀體部位所誘發(fā)的體覺性耳鳴分為頭頸部、下頜關節(jié)部和上肢肩背部3組，各組耳鳴程度VAS分別為(3.606±1.478)、(2.000±0.707)、(2.000±0.632)分，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.888，P<0.05)。兩兩比較顯示，頭頸部誘發(fā)的體覺性耳鳴程度最嚴重，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；下頜關節(jié)部與上肢肩背部誘發(fā)的體覺性耳鳴程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

體覺性耳鳴是一種特殊的耳鳴，也可以說是耳鳴疾病中的一個亞群。體覺性耳鳴程度可以隨著軀體頭頸部位的變化如頸部轉(zhuǎn)動，下頜部位的肌肉關節(jié)改變?nèi)缬昧埧诨蛞а溃现绫巢康幕顒尤珉p臂抗阻力前推等而出現(xiàn)減輕或者加重的改變[19]。

這種耳鳴是由于頭頸部、下頜關節(jié)部及上肢肩背部肌肉緊張、痙攣，產(chǎn)生壓力感知信號并向中樞傳遞，而這些壓力感知信號被中樞誤讀成耳鳴。越來越多的文獻[16,20-22]證實其機制是腦干上三叉神經(jīng)和內(nèi)耳神經(jīng)通路之間的強度干擾所造成的。換言之，緊張的肌肉通過軀體感覺通路發(fā)送的壓力感知信號與聽覺通路傳遞的聲音信號在腦部發(fā)生了“串話干擾”，從而造成了體覺性耳鳴的產(chǎn)生[23]。很多體覺性耳鳴專家認為這種以肌肉緊張、痙攣所引起的體覺型耳鳴不是耳內(nèi)神經(jīng)、血管收縮、壓迫所引起，而是由從頭頸部、下頜關節(jié)部、上肢肩背部緊張肌肉的肌梭里發(fā)出的壓力感知信號和耳蝸發(fā)出的聲音信號在耳蝸脊核里匯聚所造成的[16,20-22]。這個機制有助于解釋為什么極重度聾患者也會產(chǎn)生體覺性耳鳴[19]。

國外報道耳鳴多發(fā)生于55歲以上的中老年人群中[24]，而體覺性耳鳴由于其發(fā)病機制的特殊性，發(fā)病年齡沒有特定階段。本研究發(fā)現(xiàn)，體覺性耳鳴患者男、女的發(fā)病年齡沒有差異。VAS常用于慢性疼痛的評價，現(xiàn)在也常用于評估耳鳴程度[25]。本研究也采用了VAS對體覺性耳鳴患者的耳鳴程度進行評分,結(jié)果表明各年齡段患者的耳鳴程度相似。

一些學者報道軀體某些部位例如頭頸部、下頜關節(jié)部以及上肢肩背部的本體感受器感受到的壓力傷害傳入與耳蝸神經(jīng)核之間存在聯(lián)系。這可以解釋體覺性耳鳴患者的耳鳴與肌緊張部位在軀體的同側(cè)[26-27]。這一結(jié)論與本研究中各病例的情況符合，即本研究中體覺性耳鳴患者的患耳均與誘發(fā)耳鳴出現(xiàn)的軀體肌肉緊張部位在軀體的同一側(cè)。此外，Levine[16]還認為，軀體感覺的刺激可以去除同側(cè)耳蝸神經(jīng)核的抑制，在聽覺傳導通路中產(chǎn)生神經(jīng)興奮活動，從而導致耳鳴。

本研究顯示，頭頸部肌肉緊張誘發(fā)的體覺性耳鳴程度較下頜關節(jié)部及上肢肩背部所誘發(fā)的體覺性耳鳴程度嚴重，與Levine等[19]報道的頭頸部肌肉收縮緊張引起的耳鳴較其余軀體部位引起的耳鳴顯著一致。

總之，體覺性耳鳴與一般耳鳴最重要的特征性區(qū)別是這種耳鳴源于頭頸等軀體肌肉的緊張等體感刺激傳入中樞，而不是耳朵本身的器質(zhì)性病變。因此，對于體覺性耳鳴的診斷需要有一定的專業(yè)知識，包括運動康復理療學科、骨科、牙科等的整合。由于我國經(jīng)濟、文化、生活及國民素質(zhì)與國際上存在差異，較難開展多學科團隊的合作診治；但是廣大耳鼻喉科醫(yī)師應拓展眼界，了解并且正視體覺性耳鳴的存在。耳鼻喉科醫(yī)師應開創(chuàng)思維，結(jié)合運動康復等專業(yè)，快速、有效評估體覺性耳鳴患者頭頸等軀體部肌肉骨骼紊亂，糾正不良姿勢及運動行為方式，為開展后期康復治療提供幫助。我們相信，隨著體覺性耳鳴臨床研究的不斷深入，診治技術的逐漸發(fā)展，此類耳鳴有可能被治愈，患者也將可能擺脫耳鳴的困擾。

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(本文編輯 楊美琴)

Clinical analysis of somatosensory tinnitus

HONGGuo-wei.

DepartmentofOtorhinolaryngology，EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity，Shanghai200031，China

HONG Guo-wei，Email：honggreat@sina.com

Objective To analyze the age of onset, the relation between age distribution and somatosensory tinnitus, and the difference of degrees of tinnitus elicited from different soma part. Methods The clinical data of 48 patients with somatosensory tinnitus from May 2009 to May 2012 were analyzed retrospectively. Pure tone test and visual analogue scale (VAS) were performed in all patients. Age of onset was compared in gender. The relationship between age distribution and tinnitus was compared. Tinnitus evoked by head and neck，jaw joint and upper back, and shoulder was compared. Results There was no difference in age of onset between male and female. Degree of somatosensory tinnitus was same in different age groups. The ill ear and the soma part which evoked tinnitus were ipsilateral. Degree of tinnitus elicited from the three areas was different. Conclusions Age of onset of the patients with somatosensory tinnitus was not related to gender. There was no difference in tinnitus in the different age groups. Somatosensory tinnitus was ipsilateral with muscular tension. Degree of somatosensory tinnitus evoked by head and neck was more serious relatively. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:55-57)

Somatosensory tinnitus；Age of onset；Visual analogue scale

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

洪國威(Email：honggreat@sina.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.01.016

2016-01-20)