項(xiàng) 芬

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

開胸心臟術(shù)后胸腔積液產(chǎn)生原因及其干預(yù)對策研究進(jìn)展

項(xiàng) 芬

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

探討開胸心臟術(shù)后胸腔積液產(chǎn)生原因及護(hù)理干預(yù)措施。綜述近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料并結(jié)合臨床研究，筆者認(rèn)為明確開胸心臟術(shù)后胸腔積液產(chǎn)生的原因，實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)措施可以顯著降低胸腔積液的發(fā)生率，提高治療質(zhì)量。

心臟開胸術(shù)后；胸腔積液原因；干預(yù)對策

人體胸膜腔內(nèi)正常情況下約有5～15 ml胸腔積液，具有潤滑胸膜減少摩擦的作用，依靠胸膜腔內(nèi)的靜水壓及人體的正常生理狀態(tài)，胸腔積液不斷生成、轉(zhuǎn)移的過程中始終維持一定量。如果當(dāng)機(jī)體受到破壞時，這種平衡的狀態(tài)將會被打破，導(dǎo)致胸腔積液形成過快而吸收較慢，從而產(chǎn)生胸腔積液[1]。開胸心臟術(shù)后并發(fā)癥較多，胸腔積液是常見并發(fā)癥之一，對患者術(shù)后恢復(fù)影響較大，因此積極尋找其產(chǎn)生原因并實(shí)施護(hù)理干預(yù)極其重要。本文旨在綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)，進(jìn)一步探討開胸心臟術(shù)后胸腔積液產(chǎn)生原因及護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)報告如下。

1 胸腔積液產(chǎn)生原因

1.1 術(shù)中直接物理損傷

①心臟開胸術(shù)中劈胸骨或用鋼絲固定胸腔造成胸膜損傷等致術(shù)后創(chuàng)面出血，血流流至胸腔形成胸腔積液[2]。②手術(shù)中主動脈阻斷損傷心肌細(xì)胞，使心肌收縮力和心室順應(yīng)性受到影響，靜脈壓隨之升高，全身淋巴回流受阻，容易形成胸腔積液[3]。

1.2 術(shù)后心功能損傷

術(shù)后心功能恢復(fù)期，心臟泵血功能受到一定影響，全身血流灌注不足，腎功能受影響，造成多余水分無法排除，形成胸腔積液。有研究表明心功能衰竭是產(chǎn)生胸腔積液的原因之一[4-8]。全心衰特別是右心衰發(fā)生時，體循環(huán)靜脈壓明顯升高，在一定程度上降低了壁層胸膜淋巴管清除胸液的能力，形成胸腔積液[9]。

1.3 低蛋白血癥

當(dāng)血漿白蛋白減少時，有效滲透壓減低，組織間潴留過多的水分而出現(xiàn)浮腫，浮腫嚴(yán)重時可出現(xiàn)胸水及腹水?？偠灾?，低蛋白血癥使毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓下降，引起體液流入胸腔[10]。

1.4 其他原因

開胸心臟術(shù)后引起胸腔積液的原因還包括肺栓塞、肺炎、血胸、乳糜胸、胸膜感染、縱膈炎及中心靜脈導(dǎo)管破入胸膜腔等[11-12]。

2 干預(yù)對策

2.1 提高手術(shù)技巧

術(shù)者宜減少手術(shù)時不必要的牽拉，控制手術(shù)時間，減少體外循環(huán)及主動脈阻斷時間。

2.2 維護(hù)心功能

①術(shù)后心功能的維護(hù)可以采用正性肌力藥來增加心肌收縮力，同時減輕后負(fù)荷，促進(jìn)血液循環(huán)。有研究表明聯(lián)合使用米力農(nóng)、新活素等藥物可以加強(qiáng)心功能[13]。②持續(xù)吸氧。③加強(qiáng)利尿，補(bǔ)充電解質(zhì)，維持酸堿平衡[14]。

2.3 糾正低蛋白血癥

低蛋白血癥可以引起胸腔積液，同時長時間的胸腔滲出易造成血漿蛋白流失[15]。所以宜給予患者高蛋白質(zhì)、高熱量飲食，消化功能差者，可予流食或半流食，同時補(bǔ)充足夠的維生素。病情嚴(yán)重者，可輸入血漿或白蛋白，并酌情使用促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的藥物。

2.4 胸腔積液的處理

胸腔積液根據(jù)其多少可以分為少量、中量及大量。心臟術(shù)后患者發(fā)生少量胸腔積液時，臨床癥狀體征多不明顯，一般不需抽液治療，隨著病情恢復(fù)，積液多可自行吸收[16]。中量及以上胸腔積液出現(xiàn)時可引起肺組織受壓，導(dǎo)致患者咳嗽發(fā)熱，嚴(yán)重者可引起患者胸悶氣促無法平臥。對術(shù)后出現(xiàn)的中至大量胸腔積液進(jìn)行處理不僅可以減輕癥狀，還可以減少肺部及胸腔感染。

2.4.1 保守治療

當(dāng)患者出現(xiàn)中至大量胸腔積液而患者自覺癥不明顯時可以考慮增加體內(nèi)蛋白同時配合使用利尿藥物。

2.4.2 穿刺處理

穿刺前安撫患者緊張情緒，與患者及家屬簽訂穿刺知情同意書，準(zhǔn)備好用物。穿刺時避免無關(guān)人員走動，操作者嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，患者反向坐于靠背椅上，雙臂置于背椅上緣，頭伏于前臂，提醒患者盡量避免深呼吸及咳嗽。穿刺后觀察患者生命體征，保持引流通暢，妥善固定引流管，觀察引流液顏色、性狀及量，每次放液量不超過1000 ml，避免一次性放液太多胸腹腔壓力驟降引起不適，引流期間每日更換引流袋，鼓勵患者咳嗽，盡早排出肺內(nèi)痰液和陳舊性血塊，使肺復(fù)張[17-19]。經(jīng)胸部X線片或B型超聲確定胸腔積液基本或完全消失，可行拔管。

2.4.3 惡性胸腔積液的處理

胸腔滲出時間超過2周以上或拔管后需要再次行胸腔穿刺或放置引流管，引流性質(zhì)無論是乳糜或非乳糜，即為頑固性胸腔積液。對于頑固性胸腔積液常采用胸膜固定術(shù)，它是通過胸腔內(nèi)注入藥液使胸膜產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，致胸膜臟層和壁層相互黏連，達(dá)到封閉胸腔，減少氣體和液體滲出的目的，也稱胸膜閉鎖術(shù)或胸膜黏連術(shù)。胸膜固定術(shù)所選用的藥物有滑石粉、四環(huán)素、紅霉素等。

隨著我國人口老齡化的加劇，心血管疾病發(fā)病率也逐年增高，因此深入探討開胸心臟術(shù)后胸腔積液產(chǎn)生的原因，并針對性采取干預(yù)，提高患者治療質(zhì)量顯得尤為重要。

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本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2095-6681.2017.08.19.02