崔博

天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 天津 300073

從四逆散證的病機爭論引出仲景的動態(tài)診治思維

崔博

天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 天津 300073

[目的]探究四逆散證的病機，加深四逆散用藥規(guī)律的理解，借此總結(jié)《傷寒論》中此類疾病治療的相關(guān)規(guī)律，以提高臨床療效。[方法]以原文相關(guān)條目為基礎(chǔ)，綜合分析后世醫(yī)家對四逆散證的理解，從六經(jīng)辨證、臟腑辨證的角度，分析歸納四逆散證的病機及治法規(guī)律，后引申出該規(guī)律在《傷寒論》中的應(yīng)用。[結(jié)果]四逆散證可歸為少陰病的“從化未全”證，即里虛患者的疾病“從化”方向被以氣郁為表象的“四逆證”所掩蓋，不能直接體現(xiàn)。仲景則先以四逆散解除氣郁，使其他癥狀表現(xiàn)，暴露“從化”方向，再據(jù)此決定后續(xù)治療方案。[結(jié)論]四逆散證是仲景《傷寒論》動態(tài)診療思維的體現(xiàn)，應(yīng)在臨床中努力理解與掌握此思維方式，提高診斷準(zhǔn)確性，增強診治療效。

四逆散；氣郁證；少陰??；病機；方證；六經(jīng)辨證；動態(tài)思維；傷寒論

四逆散出于東漢時期醫(yī)圣張仲景撰寫的《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或心悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散之?！盵1]106自東漢至今的近兩千年之中，歷代醫(yī)家對四逆散的病機觀點頗多，所論迥然。就六經(jīng)辨證而言，其觀點可分為三：一是陰陽氣不相順接，歸在厥陰；一是少陽邪氣上逆，肝氣不降，歸在少陽；一是少陰陽虛，所以陽氣不能達(dá)于四肢而出現(xiàn)四逆，歸在少陰。本文通過分析《傷寒論》原文，確定四逆散證的病機歸屬，并結(jié)合《傷寒論》中相關(guān)治法的論述，總結(jié)得出張仲景對于此類疾病治療的動態(tài)思維規(guī)律。

1 諸醫(yī)家對四逆散的病機認(rèn)識

1.1 四逆散歸于厥陰說 倡四逆散證應(yīng)該歸于厥陰病的醫(yī)家，多因《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》中第337條所述：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足厥冷是也?！盵1]118其認(rèn)為四逆散證所述四逆的癥狀，是指第337條中所說的手足逆冷。因邪氣傳經(jīng)入里，正氣與之互結(jié)而被遏，導(dǎo)致陰陽氣不能順接，不能達(dá)于四末，而見手足不溫。

如吳謙編著的《醫(yī)宗金鑒》所說：“方名四逆散，與四逆湯均治手足逆冷，但四逆湯治陰邪寒厥，此則治陽邪熱厥。熱厥者，三陽傳厥陰合病也?！盵2]其認(rèn)為四逆散應(yīng)與少陰病篇中的四逆湯相區(qū)別，四逆散證是熱厥證，是因為邪氣由三陽傳入厥陰所致，故應(yīng)屬于厥陰證。又如成無己的《注解傷寒論·卷六》也有相類似的觀點，其認(rèn)為四逆散證是邪氣由少陽傳厥陰而致病。[3]

但通讀《傷寒論》全文不難發(fā)現(xiàn)四逆證并不一定歸于厥陰病。例如《傷寒論》第317條：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之?！盵1]113本條文提及手足厥逆的四逆證，其屬于少陰病是被大多數(shù)醫(yī)家所認(rèn)可的，《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為第317條屬于少陰，“通脈四逆湯治少陰下痢清谷，里寒外熱，手足厥逆……陰盛于內(nèi)，格陽于外，主以通脈”。[2]

四逆湯用以治療厥陰病中的寒厥為絕大部分醫(yī)家所認(rèn)可，而《傷寒論辨證廣注》認(rèn)為四逆散與四逆湯相對，那么四逆散治療的就應(yīng)該是厥陰病熱厥。[4]但是筆者認(rèn)為這個觀點同樣存在問題：仲景于四逆散的方后加減論述中多用溫?zé)崴?，甚至有附子、干姜等大熱藥物，若所病均是熱厥豈不會以熱治熱而誤人性命。

1.2 四逆散歸于少陽說 倡四逆散證應(yīng)該歸于少陽病的醫(yī)家，是因為四逆散中用的是疏肝解郁的柴胡、芍藥、枳實、甘草，而肝氣樞機不暢多責(zé)于少陽病。如近代醫(yī)家陸淵雷曾評論四逆散證為：“其病蓋少陽之類證，絕非少陰?！薄秱s病論義疏》也認(rèn)為四逆散應(yīng)該歸于少陽癥：“少陽病氣上逆，今脅下痛甚則嘔逆，此肝膽不降也，柴胡、芍藥、枳實、甘草湯主之?！辈窈?、芍藥、枳實、甘草湯即四逆散改湯劑而成。

這個觀點爭議頗大，細(xì)讀分析之后確存疑問之處。方后化裁中有：“腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。”[1]114一枚附子的重量一般在10～30g之間，而《傷寒論》中四逆散的柴胡、芍藥、枳實、甘草四藥用量總和為40分，40分的重量一般認(rèn)為在10～16g之間。附子用量已超四逆散用藥量的總和。若四逆散證之腹痛是由少陽病的肝郁氣滯造成，那么投如此劑量的溫?zé)崴幎媒庥羲幧跎倏钟胁煌字帯４送饪马嵅柔t(yī)家也對四逆散屬于少陽病表示懷疑，如：“少陽心下悸者加茯苓，此加桂枝；少陽腹中痛者加芍藥，此加附子……”[5]

1.3 四逆散歸于少陰說 倡四逆散證歸于少陰者，一般以仲景將其證編于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》出發(fā)，認(rèn)為該病就在少陰，即陽虛為其本因，或可兼夾陽郁。陽氣本已虛衰，又被郁阻，故不能溫達(dá)四末則見四肢厥冷；脾腎陽虛則無力運化水飲，水氣上泛則為咳為悸；腎氣陽虛則膀胱失于溫煦，故氣化不利，小便難行；中氣不足，升降失常則有腹痛泄利之患。[6]

如汪讱庵的《醫(yī)方集解》所說：“此足少陰藥也。傷寒以陽為主，若陽邪傳里而成四逆，有陰進之象，又不敢以苦寒下之，恐傷其陽。經(jīng)曰：諸四逆者，不可下也。故用枳實泄結(jié)熱，甘草調(diào)逆氣，柴胡散陽邪，芍藥收元陰，用辛苦酸寒之藥以和解之，則陽氣散布于四末矣。此與少陽之用小柴胡意同。有兼證者，視證加減為治?！盵7]其認(rèn)為四逆散雖與小柴胡湯用意相近，然全方用藥皆是少陰之藥，以少陰之藥驅(qū)陽邪于外，使其不能傳入陰經(jīng)而加重病情。又如張路玉所說：“四肢為諸陽之本，邪傳至少陰，陷下于里，而不能交通陽于分，乃至四逆下利。”然而遺憾的時候，諸多醫(yī)家并未更進一步明確解釋《傷寒論》第318條中四逆散證用疏肝解郁而不是治少陰病所常用溫陽法的原因，這也是四逆散證爭議的核心所在。

2 四逆散的病機分析

筆者認(rèn)為，張仲景將四逆散證歸于少陰病篇有其深意，體現(xiàn)了對少陰病“從化未全”證的理解。“從化未全”指的是患者素體本有陽虛，陽虛則陽氣不足以溫煦四肢而出現(xiàn)四逆，但是其又兼氣郁，氣機郁結(jié)使患者的其他病證不能表現(xiàn)出來，故不能得知其從化方向。張仲景對于少陰病的治療主要可分為少陰寒化證和少陰熱化證，即通過分析少陰病的寒熱程度及其特有的癥狀來決定治療方案。[8]而第318條的四逆散證既無明顯的寒熱屬性也不具有其他少陰病的特有癥狀，所以張仲景先以透達(dá)郁陽的四逆散來解其氣郁，后觀察患者的病證如何進一步發(fā)展，再根據(jù)新出現(xiàn)病證決定準(zhǔn)確的治療方案。這也是《傷寒論》中“隨證治之”的精髓所在。

而對于前文提到的仲景為何在四逆散方后加減中出現(xiàn)溫?zé)崴幍脑蚴瞧湔J(rèn)為少陰病治療的關(guān)鍵在于陽氣，所以其在出現(xiàn)不典型的陽虛寒化兼證時，既要用四逆散來解決氣郁使癥狀表現(xiàn)出來，又要用溫?zé)崴巵砑骖欔枤獾奶撊酢τ趶堉倬吧訇幉∽⒅仃枤獾脑凇秱摗吩闹卸嗵庴w現(xiàn)，如第292條：“少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死?！盵1]107這就是少陰病陽存則生觀點的體現(xiàn)。又如第298條：“少陰病，四逆惡寒而身倦，脈不至，不煩而躁者死?！盵1]107這就是少陰病陽亡則死的體現(xiàn)。

3 張仲景“隨證治之”的動態(tài)思維

類似于上文所說的四逆散證的先后治療方案在《傷寒論》中還有很多，細(xì)讀可以發(fā)現(xiàn)仲景治療的思路是動態(tài)的、有先后之分的。當(dāng)病人有多個證狀時，仲景會先解決證狀較為明顯的表證，待表證緩解使里證充分表現(xiàn)后，再進一步進行里證的治療。例如第152條：“太陽中風(fēng)，下利、嘔逆，表解者，乃可攻之，其人俺俺汗出，發(fā)作有時，頭痛、心下痞鞕滿、引脅下痛、干嘔、短氣、汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。”[1]76說明仲景對于下利、嘔逆等癥狀進行治療時，要先治療表證。待發(fā)汗解表后，患者的頭痛、心下痞硬滿等癥狀進一步表現(xiàn)出來，仲景才決定使用十棗湯進行里證的治療。

又如第106條：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！盵1]63說明仲景對于血入膀胱證的治療同樣是有表里先后之分的，要先治療表證，待表證緩解，少腹急結(jié)的癥狀表現(xiàn)出來才可以治療里證來解決熱結(jié)膀胱的問題。再如第152條對于中風(fēng)兼下利嘔逆證的治療，也是要先解外證即中風(fēng)證才可以進行里證的治療。再如第164條對于痞證的治療也強調(diào)外證不解不可以進行里證的治療。

然而仲景并不拘泥，當(dāng)病人出現(xiàn)危重證時，以先行治療危重證以保護病人的性命為重，待其緩解后再根據(jù)其病因病機考慮進一步的治療方案。[9]如第91條：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里。后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里，宜四逆湯；救表，宜桂枝湯。”[1]58這就是先救里以復(fù)陽氣，防止陰竭陽脫的危證發(fā)生，當(dāng)陽氣得復(fù)，再解表而驅(qū)邪于外。又如第92條：“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，四逆湯方?！盵1]58這就是陽虛兼有外感表證，一段時間后病沒有改善并且出現(xiàn)了加重的趨勢，這就要急救里以防止危機證的出現(xiàn)，所以用了溫里陽的四逆湯。

4 小結(jié)

四逆散證的病機關(guān)鍵在于其是少陰病的從化未全證，因氣郁以致除四逆外的其他證狀不能表現(xiàn)，故不能確定病證的發(fā)展方向。仲景以四逆散行氣開郁，使其病機明確，隨證治之。這體現(xiàn)了張仲景對于疾病治療的動態(tài)思維。當(dāng)有多個病因或某個病證的病因不明確時，張仲景就會動態(tài)的思考對于復(fù)雜病因的治療，確定先后治療的方案。正如上文所述，或治里以救急，或治表以驅(qū)邪，或先對某一證進行治療以明確病因。而對于四逆散證的治療也應(yīng)考慮到，四逆散證現(xiàn)在雖屬少陰證，隨著病證的發(fā)展也可能發(fā)生傳變，如傳入厥陰使四逆加重，故應(yīng)仔細(xì)辨別，掌握仲景動態(tài)診治思維，做到準(zhǔn)確治療。

《傷寒論》并非簡單的方藥典籍或醫(yī)療指南，其傳世近兩千年的價值在于體現(xiàn)了仲景如何運用中醫(yī)思想對臨床病證進行辨證論治的精髓[10]。筆者認(rèn)為，對四逆散的相關(guān)論述即是仲景運用“隨證治之”動態(tài)思維進行臨床辨治的良好體現(xiàn)，而理解仲景診治中的動態(tài)思維，則是學(xué)習(xí)掌握《傷寒論》的關(guān)鍵之一。

[1]張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[2]吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:97.

[3]成無己.注解傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1956:153.

[4]汪琥.傷寒論辨證廣注[M].上海：上?？萍汲霭嫔?，1959:59.

[5]吳昆.醫(yī)方考[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008:118.

[6]傅衍魁.醫(yī)方發(fā)揮[M].尤榮，輯.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1982:160.

[7]汪昂.醫(yī)方集解[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1982:156.

[8]盧健，范穎，馬驥.四逆散證病機探微[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，12（7）:55.

[9]高興.《傷寒論》對標(biāo)本中見理論的運用與發(fā)展[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006，30（6）:591.

[10]何新慧.《傷寒論》中相關(guān)證分析思維與反測證候[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006:30（3）:226.

Zhongjing’s Dynamic Thought of the Diagnosis and Treatment Induced from Discussion of Sini Powder Syndromes

CUI Bo Graduates Institute of Tianjin TCM University(300073)

[Objective]We will sum up the relevant rules of the treatment of such diseases in the Treatise on Fevers by the pathogenesis of Sini Powder for improving the clinical curative effects.s[Method]The article quotes the original text of the Treatise on Fevers and analyzes the related criticisms by the other physicians，analyzes and summarizes the disciplinarian of the pathogenesis of SiNi decoction.By the way，we will present the application of the disciplinarian in the Treatise on Febrile Diseases.[Result]We find that Sini Powder is used to develop the condition of ShaoYin sickness，qi depression conceals the developing direction.So ZHANG Zhongjing eliminated the qi depression to know the developing direction firstly.According to the direction，he decided what was the best therapeutic schedule.[Conclusion]The pathogenesis of Sini decoction is the quintessence of SuiZhengZhiZhi，a thought of the Treatise on Fevers.We should understand and master the quintessence，improve the clinical diagnosis and treatment efficacy.

Sini Powder;syndrome of depression of Qi;ShaoYin sickness;pathogenesis;formula and syndrome;six-channel differentiation of signs;dynamic thought;Treatise on Fevers

R221

A

1005-5509（2017）03-0195-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.03.005

2016-11-04）

張國駿，E-mail:790807565@qq.com