馮華

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顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在顱腦創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用

馮華

重型顱腦損傷后腦水腫及顱內(nèi)血腫可引起ICP增高，是導(dǎo)致患者出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷甚至死亡的主要原因，因此，ICP監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。150年來(lái)，顱腦外傷的死亡率有2次明顯的降低，最近一次是由CT和ICP監(jiān)護(hù)的廣泛應(yīng)用帶來(lái)的，死亡率由50%降低至30%左右。由此可知ICP監(jiān)護(hù)在顱腦外傷中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。但從顱腦外傷、ICP監(jiān)護(hù)的臨床試驗(yàn)來(lái)看，至今仍缺少令人信服的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來(lái)證明ICP監(jiān)測(cè)不可替代的作用。

《重型顱腦外傷救治指南》（2007版）將ICP監(jiān)測(cè)作為Ⅱ級(jí)推薦，其主要原因是缺乏多中心隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。2012年在The New England Journal of Medicine于2012年發(fā)表了一篇包含324例患者的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，年齡最小者13歲，將患者分為ICP監(jiān)測(cè)組和影像-臨床（imaging-clinical examination group，ICE）組，主要終點(diǎn)事件包含了21個(gè)子項(xiàng)目，其中包括生存期（意識(shí)、功能等）以及次要終點(diǎn)事件，如ICU住院日和并發(fā)癥等。2組對(duì)比顯示ICP監(jiān)測(cè)對(duì)生存期的改善并不顯著。該研究引起了較大爭(zhēng)議，主要是研究對(duì)象的異質(zhì)性比較大：（1）包含13歲以上的未成年人，而未成年人恢復(fù)較好；（2）入選依照GCS評(píng)分，未對(duì)損傷部位、嚴(yán)重程度等進(jìn)行分層；（3）院前救治情況差異大。另外實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)也存在問(wèn)題：（1）《重型顱腦外傷救治指南》（2007版）推薦依據(jù)CT檢查結(jié)果判定是否行ICP監(jiān)測(cè)；（2）該研究設(shè)計(jì)可能將部分CT結(jié)果較好、癥狀較輕的患者納入ICP組，低估了ICP監(jiān)測(cè)的應(yīng)用價(jià)值。在評(píng)價(jià)手段方面，對(duì)結(jié)果的解釋也存在爭(zhēng)議。2組治療手段大同小異，這是導(dǎo)致結(jié)果差異不顯著的一個(gè)重要原因。一些新的治療手段，包括降低ICP的策略、多模態(tài)監(jiān)護(hù)措施都不一致。定量的ICP監(jiān)測(cè)和定性的ICE監(jiān)測(cè)相比，ICP監(jiān)測(cè)反映的是顱腔內(nèi)的整體壓力，無(wú)法判斷重要腦區(qū)所受具體壓力如何，ICE可從癥狀、體征和影像等方面彌補(bǔ)ICP監(jiān)測(cè)的不足，但I(xiàn)CE不能提供降顱壓的客觀標(biāo)準(zhǔn)。從投入-產(chǎn)出的角度對(duì)比，ICP監(jiān)測(cè)的高額投入加重了創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使眾多患者被迫選擇放棄；哪些TBI患者可從ICP監(jiān)測(cè)中獲益并不清楚；因此，臨床試驗(yàn)中應(yīng)考慮更具針對(duì)性的亞組設(shè)計(jì)。

《中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志》發(fā)表了《重型顱腦損傷救治指南第四版》的中文版，并未將ICP監(jiān)測(cè)作為Ⅰ和Ⅱ級(jí)推薦，而是僅作為ⅡB級(jí)進(jìn)行推薦，其主要原因是缺少循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。灌注壓監(jiān)測(cè)也同樣如此，且進(jìn)一步先進(jìn)的對(duì)腦的監(jiān)測(cè)，也沒有作為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)的推薦。The New England Journal of Medicine于2016年發(fā)表一篇關(guān)于創(chuàng)傷性ICP增高行去骨瓣減壓術(shù)的臨床研究，以嚴(yán)重TBI患者ICP是否大于 25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)決定是否進(jìn)行去骨瓣減壓。其結(jié)論是傷后6個(gè)月，ICP＞25 mmHg行去骨瓣減壓的患者可取得明顯良好的治療效果。除ICP監(jiān)測(cè)外，還有關(guān)于腦血流量、腦氧代謝及能量代謝的監(jiān)測(cè)等多模態(tài)監(jiān)測(cè)，可更全面地反映重型TBI后腦組織的生化狀態(tài)，反映患者預(yù)后。

第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)外科對(duì)43例TBI患者同時(shí)進(jìn)行ICP、腦灌注壓和腦組織氧分壓監(jiān)測(cè)，患者GCS評(píng)分為3～12分，且頭顱CT示顱內(nèi)廣泛腦挫傷或硬膜下血腫。根據(jù)ICP、腦灌注壓和腦組織氧分壓監(jiān)測(cè)情況，將患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，提示預(yù)后良好組在ICP、腦氧分壓腦組織氧分壓和腦灌注壓上均有顯著差異。腦氧監(jiān)測(cè)對(duì)顱腦外傷的治療也有重要意義。缺氧是TBI繼發(fā)性顱腦損傷的核心環(huán)節(jié)，腦組織氧分壓低的患者常常預(yù)后不良，因此TBI后對(duì)腦組織氧分壓的監(jiān)測(cè)對(duì)治療也非常重要。目前的研究提示腦組織氧分壓監(jiān)測(cè)下顱腦外傷救治的效果優(yōu)于單純ICP或腦灌注壓監(jiān)測(cè)的患者。

病例1：男性，73歲，因高處墜落后頭痛、嘔吐2 h收治入本院神經(jīng)外科。入院體檢：神志清，GCS評(píng)分15分。既往有高血壓史，有Ⅱ型糖尿病史但服藥控制良好。傷后CT提示雙額葉腦挫裂傷，予以保守治療。傷后2、6 h頭顱CT示雙側(cè)額葉、額底不同程度挫傷灶。中線結(jié)構(gòu)及腦室形態(tài)基本正常；傷后12 h頭顱CT示挫傷灶進(jìn)一步擴(kuò)大，但腦室系統(tǒng)變化不大；傷后24 h頭顱CT示挫傷灶略有增加，但影像學(xué)上未有明顯增加。傷后48 h患者出現(xiàn)嗜睡癥狀，GCS評(píng)分下降為10分，復(fù)查CT仍示無(wú)明顯腫塊形成，但腦室結(jié)構(gòu)略有受壓。傷后60 h，雙側(cè)裂傷灶出血略有擴(kuò)大，中線結(jié)構(gòu)未發(fā)生明顯位移，腦室受壓進(jìn)一步增大，患者出現(xiàn)昏迷，右側(cè)瞳孔散大，光反射消失。急診行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，但患者生命未能挽救回來(lái)。

病例2：男性，46歲，因“不慎跌倒致頭部外傷1 d”轉(zhuǎn)入本院神經(jīng)外科，入院體檢：淺昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，光反射遲鈍，四肢可見自主活動(dòng)，GCS評(píng)分8分。頭顱CT示雙側(cè)額顳葉廣泛腦挫裂傷，腦室系統(tǒng)縮小。傷后1 h外院CT可見雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷灶，中線結(jié)構(gòu)未發(fā)生明顯位移，腦室系統(tǒng)略縮小。傷后24 h轉(zhuǎn)入本院神經(jīng)外，挫裂傷略有擴(kuò)大，腦室系統(tǒng)縮小。受病例1的影響，該患者急診行ICP、腦氧分壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)ICP持續(xù)升高至36 mmHg左右，腦氧分壓低至6 mmHg左右（最低至4 mmHg），由于ICP明顯＞20 mmHg，腦氧分壓明顯＜20 mmHg，急診行雙側(cè)大骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后6 h，患者ICP明顯降低，腦氧分壓明顯上升。術(shù)后ICP、腦氧分壓和腦灌注壓監(jiān)測(cè)趨勢(shì)圖顯示雙側(cè)減壓后，患者ICP明顯降低，腦氧分壓明顯上升，腦灌注壓明顯改善?；颊吆罄^發(fā)外傷性腦積水，經(jīng)分流后出院，目前生活基本可以自理。

病例3：男性，69歲，因“摔傷后意識(shí)模糊，頭痛1 d”收治于本院神經(jīng)外科。入院體檢：生命體征平穩(wěn)，意識(shí)嗜睡，精神萎靡，GCS評(píng)分14分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，頸阻陰性，四肢肌張力正常，雙側(cè)Babinski征（-）。頭顱CT示雙側(cè)額葉腦挫裂傷、左側(cè)顳部硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右頂骨骨折、右枕頂部頭皮血腫，可見雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷灶。入院后行ICP監(jiān)護(hù)探頭置入術(shù)，給予止血、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防癲癇等治療，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT。術(shù)后第1天，CT示出血有所增加，ICP在11～16 mmHg，繼續(xù)行保守治療。術(shù)后第2天，CT可見出血情況基本穩(wěn)定，出血周圍水腫加重，ICP低于20 mmHg，繼續(xù)保守治療。術(shù)后第3天，CT示出血情況穩(wěn)定，水腫較重，ICP低于20 mmHg，繼續(xù)保守治療。術(shù)后第5天，CT示情況穩(wěn)定，ICP低于20 mmHg，拔除ICP監(jiān)測(cè)探頭后繼續(xù)行保守治療。治療后，患者情況逐漸穩(wěn)定，意識(shí)清楚，但MRI示挫裂傷周圍水腫未小腿?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)出院。隨訪患者生存狀況良好，生活可完全自理。

病例4：男性，36歲，因“摔傷后意識(shí)昏迷8 h”收治于本院神經(jīng)外科?；颊哂忻鞔_外傷史，右側(cè)顳頂部可見軟組織挫傷，神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大，四肢可見活動(dòng)。術(shù)前頭顱CTA檢查未見腦血管病。術(shù)前CT示右側(cè)硬膜外血腫，對(duì)側(cè)可見比較嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血。行CTA檢測(cè)，排除動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血造成損傷。對(duì)患者行右側(cè)額部ICP監(jiān)測(cè)，右側(cè)顳頂部硬膜外血腫清除后，術(shù)中ICP波動(dòng)在19～25 mmHg。骨瓣復(fù)位后，ICP波動(dòng)在25～30 mmHg，升高頭位、過(guò)度通氣、快速輸注甘露醇等均能使ICP降低3～6 mmHg。關(guān)顱后雙瞳等大，ICP為28 mmHg。術(shù)后行ICP監(jiān)測(cè)及脫水治療，術(shù)后4d患者意識(shí)情況良好，ICP在20mmHg左右，拔除ICP監(jiān)測(cè)探頭。術(shù)后復(fù)查CT，可見原創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血未演變成硬膜下血腫。該患者未行去骨瓣減壓，隨訪2年患者已完全恢復(fù)工作。

TBI的救治還是非常困難的。至今為止，即便在ICP監(jiān)測(cè)的情況，TBI患者中仍有30%預(yù)后不良，因此需要進(jìn)行多模態(tài)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)的生物信息學(xué)分析，以此進(jìn)行針對(duì)性治療。以數(shù)據(jù)為驅(qū)動(dòng)的方法才能有效提高重型TBI的救治水平。ICP監(jiān)測(cè)除了在TBI救治過(guò)程中有重要的應(yīng)用，其在神經(jīng)外科其他疾病中也有廣泛應(yīng)用，如腦出血、腦動(dòng)脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦腫瘤術(shù)后等。上述疾病的ICP實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)亦具有重要參考價(jià)值，但缺乏大規(guī)模多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，尚有待進(jìn)一步研究。另外，ICP監(jiān)護(hù)的相關(guān)設(shè)備和探頭的國(guó)產(chǎn)化將有效降低中國(guó)患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，是的ICP監(jiān)護(hù)能夠在中國(guó)得到進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

《重型顱腦損傷救治指南第四版》引用189篇文獻(xiàn)修正第三版，當(dāng)ICP＞20 mmHg時(shí)，行大骨瓣減壓術(shù)是無(wú)效的＞25 mmHg時(shí)，可顯著降低死亡率，增加致殘率，因此推薦大骨瓣減壓術(shù)應(yīng)用于ICP＞25 mmHg的患者，而不是＞20 mmHg的患者。所以推薦去骨瓣減壓是依據(jù)ICP監(jiān)測(cè)結(jié)果而定的。不推薦傷后早期（2.5 h內(nèi)）、短時(shí)程（48 h）低溫治療彌漫性腦損傷病人。高滲性脫水可降低顱內(nèi)壓，但不改善TBI患者預(yù)后；不推薦采用高滲性脫水劑。持續(xù)腦室外引流腦脊液比間斷引流，可更有效降低ICP。不推薦長(zhǎng)時(shí)程預(yù)防性過(guò)度通氣。推薦使用大劑量巴比妥藥物控制手術(shù)和藥物治療無(wú)效的惡性顱高壓，使用前和使用過(guò)程中需進(jìn)行血流動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，保持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。推薦使用丙泊酚控制ICP，但不能改善患者預(yù)后，大劑量丙泊酚會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重致殘率。不推薦采用激素改善重型TBI患者預(yù)后和降顱壓。大劑量甲基強(qiáng)的松龍?jiān)黾铀劳雎?，列為禁忌。推薦傷后5 d內(nèi)，最遲7 d內(nèi)經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充基礎(chǔ)能量，降低死亡率。推薦經(jīng)幽門空腸置管營(yíng)養(yǎng)方法降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。推薦早期氣管切開減少機(jī)械通氣時(shí)間，降低死亡率和醫(yī)源性肺炎。抗生素涂層導(dǎo)管可預(yù)防腦室外引流導(dǎo)管相關(guān)感染。低分子肝素或普通肝素和物理方法可用于預(yù)防深靜脈栓塞。但肝素有可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血增加的風(fēng)險(xiǎn)。不推薦苯妥英鈉或丙戊酸鈉預(yù)防遲發(fā)性癲癇；推薦苯妥英鈉預(yù)防早期（1周內(nèi)）癲癇，但與患者預(yù)后無(wú)關(guān)。推薦采用ICP監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)知道重型TBI患者救治，＞22 mmHg應(yīng)采取降ICP治療。推薦腦灌注壓 60～70 mmHg。

2017-08-04）

（本文編輯：張麗）

馮華.顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在顱腦創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(5):315-317.

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.05.015

400038重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)外科

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