田曉靜 邢永國 張淑祥 門樹樂 李夢虎

·綜述·

腦室-腹腔分流術(shù)后感染治療及預(yù)防的研究進展

田曉靜1邢永國1張淑祥1門樹樂1李夢虎2

腦積水是神經(jīng)外科的常見疾病之一，腦室-腹腔分流術(shù)是治療腦積水的主要方法，而腦室-腹腔分流術(shù)后感染是分流失敗的主要原因，這使患者再次手術(shù)的可能及導(dǎo)致患者智能障礙加重，甚至死亡。該文對腦室-腹腔分流術(shù)后感染治療及預(yù)防的研究現(xiàn)狀進行綜述。

腦室-腹腔分流術(shù)； 感染； 治療

腦積水是神經(jīng)外科常見的疾病，發(fā)病原因多見于顱腦部的外傷、出血、腫瘤、感染等疾病，部分是先天性疾病。其分為交通性腦積水及非交通性腦積水，而且側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)是治療交通性腦積水的主要方法。腦室-腹腔分流術(shù)取得了較好的臨床效果，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，包括感染、分流管堵塞、硬膜下血腫或積液、分流管外露、癲癇等，其中感染是最嚴重的并發(fā)癥，有報道感染發(fā)生率為8%～13%[1,2]。引起術(shù)后感染的危險因素[3]：（1）年齡。大多數(shù)的報道都認為年齡較小的兒童術(shù)后感染發(fā)生率高，年齡小的患者免疫系統(tǒng)相對缺陷導(dǎo)致對病原體的易感性。＞60歲以上的免疫力低下及基礎(chǔ)疾病較多的感染發(fā)生幾率較大；（2）皮膚感染、破潰。這是分流術(shù)后早期感染的主要原因之一，致病細菌為表皮葡萄球菌；（3）行腦室-腹腔分流術(shù)時存在全身性感染；（4）患者長期臥床，營養(yǎng)不良，抵抗力低下；（5）手術(shù)時間長；（6）術(shù)者操作經(jīng)驗不足，皮下隧道太淺、分流泵置于切口處等都可導(dǎo)致皮膚破潰、外露從而繼發(fā)皮膚感染；（7）腹腔端感染后的逆行感染；（8）手術(shù)安排，手術(shù)人員過多，分流術(shù)接臺其他手術(shù)。筆者將對腦室腹腔分流術(shù)后感染的治療及預(yù)防進行綜述。

一、治療方法

（一）抗生素的使用

腦室-腹腔分流術(shù)后感染的治療需要抗生素的使用，首要原則為選擇可透過血腦屏障的抗生素，其次是根據(jù)腦脊液的培養(yǎng)結(jié)果選擇。根據(jù)藥敏結(jié)果：對于皮膚表面細菌感染的表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌，通常首選靜脈用萬古霉素，也可加用利福平以增加抗菌活性。大部感染是從患者皮膚移入的條件致病菌引起的，包括約占47%～64%的表皮葡萄球菌、約17%～78%的凝固酶陰性葡萄球菌、約4%～30%金黃色葡萄球菌。革蘭氏陰性桿菌引起的感染約占7%～24%，大部分為銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等[4]。但腦脊液的培養(yǎng)一般需要3～5 d，另外部分感染患者腦脊液培養(yǎng)是陰性結(jié)果。黃富等[5]報道血與腦脊液的細菌培養(yǎng)陽性率不高，拔除的分流管細菌培養(yǎng)陽性率較高。因此在腦脊液細菌培養(yǎng)結(jié)果出來前、腦脊液培養(yǎng)陰性的情況下，需要盡早使用抗生素，經(jīng)驗用藥十分重要。應(yīng)覆蓋表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及致腹腔感染的大腸桿菌，因此選擇的抗生素應(yīng)覆革蘭氏陽性及陰性菌，目前指南推薦給予萬古霉素聯(lián)合美羅培南或聯(lián)合頭孢吡肟。近來由于頭孢類抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥率逐年上升，使第三代頭孢類抗生素的使用有效率降低。筆者通過大量臨床病例顯示羅培南對治療分流術(shù)后顱內(nèi)感染有顯著效果。

抗生素的使用分為全身應(yīng)用、鞘內(nèi)應(yīng)用及全身聯(lián)合鞘內(nèi)。Korinek等[6]總結(jié)出單純使用抗生素治療的230例患者的治愈率僅有33%。雖然抗生素能通過血腦屏障，但藥物到達腦脊液的量很少，治療效果欠佳。故不建議單純的全身使用抗生素治療。指南推薦對于療效欠佳的難治性顱內(nèi)感染可鞘內(nèi)注射抗生素，一方面抗生素直接注入腦脊液內(nèi)，藥物溶度達到有效治療濃度；另一方面可有效的殺滅黏附在分流裝置上的細菌，可明顯提高顱內(nèi)感染治愈率。目前尚無文獻報道有關(guān)鞘內(nèi)注射抗生素的相關(guān)副作用[7]。而全身聯(lián)合鞘內(nèi)注射抗生素?zé)o疑是雙重作用抗感染治療。

筆者運用過2種鞘內(nèi)注射抗生素方法：（1）通過腰大池外引流管注射萬古霉素或美羅培南，2次/d；（2）通過腦室-腹腔分流裝置中的分流閥處，應(yīng)用極細的注射針頭向內(nèi)注射抗生素，達到治療的效果。第一種方法同時可以引流炎性腦脊液，達到雙重作用，可提高治療療效。但是細菌是粘附在分流裝置的管壁上，若不徹底拔除，有再次感染的可能，常規(guī)的外引流處理不能引流出分流裝置內(nèi)的腦脊液，外引流導(dǎo)致的低顱壓可能使分流管內(nèi)形成一死腔，抗生素?zé)o法到達。有學(xué)者為解決這一難題，采取泵內(nèi)注射聯(lián)合腰大池鞘內(nèi)注射抗生素，可提高腦室內(nèi)腦脊液的濃度，達到控制感染的可能。

（二）拔除分流裝置

治療腦室-腹腔分流術(shù)后感染方法有很多，但具體治療在不同的外科醫(yī)師和醫(yī)院之間稍有不同，目前對分流后感染的主要的有效治療方法是是通過手術(shù)取出分流管。陳詩師和李金泉[8]報道腦室-腹腔分流術(shù)后感染的最佳治療方案是立即拔除引流管并全身應(yīng)用抗生素，感染后不拔管或部分拔管是無法控制感染的。據(jù)報道葡萄球菌屬、腸球菌、丙酸桿菌屬、銅綠假單胞菌能移至分流設(shè)備上，在分流設(shè)備表面粘附形成一種生物被膜，可抵御宿主防御系統(tǒng)細胞，因此抗生素很難滲透[8]。此外，細菌生活的被膜環(huán)境可降低對抗生素的敏感性，導(dǎo)致細菌耐藥性增強，噬菌作用減弱，只能移除分流裝置，如果有機會可重新置入分流裝置。對于因經(jīng)濟條件差或者不接受二次手術(shù)的患者，則不選擇此方案，而且分流管移除，患者無法耐受腦積水，增加了患者的痛苦及治療風(fēng)險。故目前對此治療方法的改良是怎樣在不拔分流裝置的情況下控制感染，前提是分流裝置不堵塞的情況。若腦室-腹腔分流裝置堵塞，拔除分流管是唯一治療方法。

（三）腦脊液外引流

顱內(nèi)感染可導(dǎo)致腦膜炎，炎癥可沿蛛網(wǎng)膜下腔擴展，腦表面覆蓋大量的膿性滲出物，可沉積在腦溝處。因此在抗感染的同時引流炎性腦脊液是必要的，有利于降低顱內(nèi)壓，及時有效清除感染后的膿性滲出壞死物質(zhì)，清除腦室、腦池壁上的炎性滲出物，可縮短治療療程和減輕腦膜刺激癥狀，促進腦脊液的循環(huán)，防止了蛛網(wǎng)膜下腔的粘連，提高治療療效。

引流腦脊液可分為腦室外引流、腰大池外引流及將分流管腹腔端去除外引流。腦室外引流創(chuàng)傷大、護理困難大及要求高，一般保留時間為3～6 d，再感染幾率大。腰大池引流創(chuàng)傷小、風(fēng)險小，操作簡單方便，可保留2周，再感染幾率小。通常一般需每日檢測腦脊液常規(guī)，待連續(xù)3 d腦脊液白細胞及蛋白含量正常后及感染控制后再拔除引流管。腰大池引流可分為多次腰椎穿刺引流和腰大池持續(xù)外引流。腰椎多次穿刺患者創(chuàng)傷較持續(xù)外引流大，切不可均勻的降低顱內(nèi)壓。有報道將分流管腹腔端去除外引流，保留分流泵機分流管腦室段，待感染控制后取出全部分流裝置，重新行腦室腹腔分流術(shù)的方法取得良好的效果[9]。此方法的優(yōu)點在于可以通過分流泵向腦室內(nèi)注射抗生素，又可以持續(xù)外引流腦脊液，避免感染性腦脊液流入腹腔，繼發(fā)腹腔感染。

（四）神經(jīng)內(nèi)鏡下腦室灌洗術(shù)

保留分流裝置的這種治療方案對神經(jīng)根刺激，會發(fā)生抽搐、雙下肢麻木、頭疼等癥狀，對安全性形成一定的威脅。對于重度顱內(nèi)感染患者，這些方法無法快速、徹底地清除腦室內(nèi)的感染灶。神經(jīng)內(nèi)鏡下腦室灌洗術(shù)可直視各部位的炎性組織，并神經(jīng)內(nèi)鏡下腦室灌洗術(shù)予以徹底清除，而且貫通腦室內(nèi)炎性分隔，促進腦脊液循環(huán)。神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)可放大腦室系統(tǒng)，更清楚的觀察分流管，避免取分流管時因牽拉脈絡(luò)膜叢等引起腦室內(nèi)出血。而且神經(jīng)內(nèi)鏡下放置外引流管可以更準(zhǔn)確選擇最佳位置，更有利于腦室外引流及腦室炎性物質(zhì)的沖洗[10]。呼鐵民等[11]報道神經(jīng)內(nèi)鏡下腦室灌洗術(shù)同時聯(lián)合利奈唑胺抗感染效果較好，可將利奈唑胺作為革蘭陽性球菌的首選藥物，美國傳染病學(xué)會推薦利奈唑胺為耐萬古霉素、頑固耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的備選藥。

總體來說，除重度顱內(nèi)感染外，一般保留分流管的治療強調(diào)一定要早期預(yù)防感染，腰腰蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)外引流，聯(lián)合全身應(yīng)用、腰大池鞘內(nèi)注射及分流泵內(nèi)注射抗生素，若在24～48 h癥狀有好轉(zhuǎn)，可以繼續(xù)保留分流管。此外腦室-腹腔分流裝置最好使用可調(diào)壓式，一旦確認感染或高度疑似感染，則及時調(diào)整引流泵壓力，暫時阻斷腦室-腹腔分流，交通性腦積水行腰蛛網(wǎng)膜下腔引流，泵內(nèi)注射抗生素，筆者臨床上有多例治愈感染并保留腦室-腹腔分流管成功的經(jīng)驗，可進一步研究。若癥狀無好轉(zhuǎn)或反復(fù)或感染嚴重（檢測腦脊液）則應(yīng)考慮摘除分流管。重度顱內(nèi)感染拔除分流裝置應(yīng)注意炎性物質(zhì)的掉落。

二、預(yù)防措施

術(shù)后感染是分流術(shù)最嚴重、最常見的并發(fā)癥，且抗感染的方法復(fù)雜、困難，因此，預(yù)防腦室-腹腔分流術(shù)后感染是手術(shù)成功的至關(guān)重要的因素。

（一）術(shù)中加強管理措施

有資料顯示，不同手術(shù)操作者感染率不同，說明手術(shù)操作期間的接觸感染為腦室腹腔分流術(shù)感染的主要原因之一[12]。術(shù)中接觸感染常見于空氣中細菌感染、術(shù)中術(shù)者接觸皮膚正常菌群感染。嚴格的無菌操作是預(yù)防感染的關(guān)鍵，故應(yīng)重視術(shù)中的管理。

盡量做到限制人員的出入，嚴格無菌操作；避免接臺手術(shù)，手術(shù)室頭部避免朝向門的方向；術(shù)前頭皮消毒應(yīng)全面，甚至全頭，鋪無菌單時切口周圍縫合無菌單于頭皮；碘伏沖洗頭皮及腹部切口，碘伏可在皮膚表面形成一層碘伏保護膜，起到抑菌和殺菌的作用，有效時間約1～2 h，可減少分流管裝置內(nèi)細菌生長機會[13]；減少分流裝置暴露于空氣當(dāng)中的時間，應(yīng)浸泡于抗生素生理鹽水中，分別在顱骨鉆孔成功引流出腦脊液后及皮下隧道建立后再打開分流裝置減少空氣傳播感染的機率；注意在放置分流管前更換手套，操作中用抗生素生理鹽水紗布包裹分流裝置；減少手術(shù)切口及切口長度從而減少手術(shù)時間；防止皮膚愈合障礙，分流閥放置處皮膚空間相對寬松。進一步規(guī)范手術(shù)操作降低手術(shù)感染率。

（二）加強術(shù)前檢查

患者的手術(shù)耐受力以及標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前評估，均可減少術(shù)后感染率?；颊咝g(shù)前檢查：免疫系統(tǒng)疾病、潛伏的感染灶（如皮膚癤、腹部感染、鼻竇炎等，積極治療潛伏的感染灶后再行分流術(shù)以降低感染幾率）、血液及腦脊液中白細胞異常等，要求生命體征平穩(wěn)、無其他部位感染及行3次腦脊液檢查無異常的原因。

（三）預(yù)防性抗生素使用

術(shù)前及術(shù)后預(yù)防性抗生素的使用尤為重要，可提高患者的抗感染能力。有臨床實驗資料顯示術(shù)前預(yù)防性使用抗生素可以比對照組降低50%的感染發(fā)生率。筆者選擇第三代頭孢類抗生素-頭孢曲松，可透過血腦屏障的抗生素，高效、廣譜、半衰期長，預(yù)防感染效果好；且頭孢曲松對革蘭氏陰性桿菌的腹腔感染有效。

（四）其他

除以上預(yù)防措施外，還包括手術(shù)中外科隔離系統(tǒng)的使用、用內(nèi)含抗生素的聚合硅（硅橡膠）制成的的分流管、使用整體分流管系統(tǒng)、及時篩查和術(shù)中低溫等[14]。雖然在一些研究中提到這些措施，但因研究的樣本數(shù)太少，不能確定這些措施是否能夠有效降低感染率。

三、總結(jié)

感染是腦室-腹腔分流手術(shù)的常見并發(fā)癥，威脅患者的生命而且代價昂貴。大量臨床工作者并不推薦保留分流管下的保守治療，尤其分流管堵塞時，保守治療已無臨床意義。由于接受腦室腹腔分流手術(shù)的患者眾多，因為感染部分患者需要至少2次手術(shù)，因此，筆者認為有必要進一步對分流患者制定一種降低分流術(shù)后相關(guān)感染率的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方案，最終達到進一步降低感染率、改善預(yù)后的目標(biāo)。

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2017-08-03）

（本文編輯：馬帥）

田曉靜,邢永國,張淑祥,等.腦室-腹腔分流術(shù)后感染治療及預(yù)防的研究進展[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(5):297-299.

Treatment and prevention of research progress in postoperative infections of ventriculoperitoneal shunt

Tian Xiaojing1,Xing Yongguo1,Zhang Shuxiang1,Men Shule1,Li Menghu2.1Department of Neurosurgery,Beichen District Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300400,China;2First Department of Surgery,First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China Corresponding author:Xing Yongguo,Email:xjn09xjh26@163.com

Hydrocephalus is one of the common diseases in the Department of Neurosurgery,ventriculo-peritoneal shunt is the main method for the treatment of hydrocephalus.Infection is a major cause of ventriculo-peritoneal shunt failure,which may lead to patients with reoperation and exacerbation of intelligent disorder,and even death.This article reviews the current status of treatment and prevention of infection after ventriculoperitoneal shunt.

Ventriculo-peritoneal shunt;Infect;Treatment

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.05.010

300400天津，天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦外科1；300193 天津，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外一科2

邢永國，Email：xjn09xjh26@163.com