·指南與共識·

乳腺磁共振檢查及診斷規(guī)范專家共識

中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會乳腺專業(yè)委員會專家組

乳腺MRI沒有電離輻射危害且具有良好的軟組織分辨力，已成為臨床常用輔助檢查手段。隨著乳腺MRI的開展，乳腺病變的診斷和鑒別診斷水平不斷提高。本規(guī)范目的在于總結(jié)并規(guī)范乳腺MRI檢查和報告書寫，以利于對乳腺MRI的專家共識進行推廣。

一 乳腺MRI檢查技術(shù)

㈠ 乳腺MRI檢查的適應(yīng)證

⑴ 診斷與術(shù)前評估：對乳腺X線或超聲探查困難或難以定性的病變；評估病理性乳頭溢液；確定乳腺病變大??；評價乳腺癌侵犯范圍；排查多發(fā)病灶；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而原發(fā)灶不明者。

⑵ 治療評價與隨訪：乳腺癌術(shù)后隨訪；新輔助化療療效的評估；保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測；假體植入術(shù)后評價；乳房成形術(shù)后評價；良性病變的隨訪。

⑶ 乳腺癌高危人群的篩查。

⑷ MRI引導(dǎo)下穿刺定位或活檢。

㈡ 乳腺MRI檢查的禁忌證

⑴ 體內(nèi)有起搏器、外科金屬夾子等鐵磁性物質(zhì)及其他不得接近強磁場者。

⑵ 幽閉恐懼癥者。

⑶ 具有對任何釓螯合物過敏史者。

⑷ 嚴重肝腎功能不全、危重、昏迷及其他不適宜較長時間檢查者。

⑸ 妊娠期婦女慎用(MRI對比劑是否對胎兒有影響尚無定論)。

㈢ 乳腺的MRI掃描設(shè)備、技術(shù)及方法

1 患者檢查前的準備

(1) 臨床病史：基本臨床信息應(yīng)包括癥狀、體征、家族史、高危因素、乳腺活檢或手術(shù)史、是否已取得組織學(xué)診斷及MRI檢查目的等。注明是否絕經(jīng)及月經(jīng)周期、有無激素替代治療或抗激素治療史、有無胸部放療史。詢問患者有無前片及其他相關(guān)檢查(包括乳腺X線攝影和乳腺超聲檢查)。

(2) 最佳檢查時間：推薦MRI檢查盡量安排在月經(jīng)周期的第7～10天進行，但對于已確診乳腺癌的患者可不做此要求。

(3) 進入MRI機房前再次確認有無MRI檢查禁忌證，確認患者身份。

2 MRI掃描要求

(1) 磁場和線圈：推薦采用高場1.5 T及以上的MR掃描儀，采用專門乳腺線圈。如果行MRI引導(dǎo)的介入，則推薦采用開放式專用線圈，有利于在側(cè)方進行操作。

(2) 掃描體位：俯臥位，雙側(cè)乳房自然懸垂于乳腺線圈中央。擺位時需保證全部乳腺組織位于線圈內(nèi)，皮膚與乳腺無褶皺，雙側(cè)乳腺對稱，乳頭與地面垂直，胸骨中線位于線圈中線上。

(3) 掃描序列及參數(shù)

A. 掃描序列：推薦T1WI非脂肪抑制序列、T2WI脂肪抑制序列、動態(tài)增強T1WI脂肪抑制序列。有條件時推薦加做擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)。每次檢查建議至少掃描兩個體位(以橫軸斷面為基礎(chǔ)，適當(dāng)增加矢狀斷面等，注意包全雙側(cè)乳腺和腋窩)。

B. 成像參數(shù)：掃描層厚應(yīng)≤3 mm，層面內(nèi)的分辨率應(yīng)＜1.5 mm，單次掃描時間＜2 min。

C. 增強掃描：對比劑選用Gd-DTPA，注射劑量0.1 mmol/kg，采用壓力注射器以2～3 mL/s的速率經(jīng)肘靜脈注入，注射完對比劑后以相同速率注入15 mL生理鹽水沖管。增強前后的T1WI序列最好有脂肪抑制且雙側(cè)乳腺同時成像，建議進行減影處理。增強延遲掃描時長推薦7 min，不低于5 min。

(4) MRI圖像后處理：平掃T1WI非脂肪抑制序列、T2WI脂肪抑制序列圖像不需后處理。動態(tài)增強掃描圖像需后處理。

動態(tài)增強掃描的圖像需測量信號強度并生成時間-信號曲線(time-intensity curve，TIC)。將采集的圖像傳送至工作站對病灶進行分析，利用后處理軟件尋找病灶顯示最大、增強最顯著部分放置感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，ROI光標不能小于5個體素，應(yīng)避開肉眼可見的出血、液化、壞死及囊變區(qū)，并在對側(cè)正常乳腺組織內(nèi)選取相同大小的ROI作為對照，繪制病灶TIC。

二 乳腺MRI診斷

㈠ 乳腺MRI診斷原則

⑴ 為便于國內(nèi)外乳腺影像的學(xué)術(shù)交流，鼓勵采用美國放射學(xué)會(American College of Radiology，ACR)的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS；2013年第2版)，描述術(shù)語及影像評估診斷分類[1]。

⑵ 乳腺MRI診斷必須有增強圖像，結(jié)合多種序列來描述、分析、判斷病灶的特征。

⑶ 診斷報告首先需在非脂肪抑制平掃T1WI描述乳腺纖維腺體組織(fibroglandular tissue，F(xiàn)GT)構(gòu)成分類。與乳腺X線攝影需描述乳腺構(gòu)成分類一樣，乳腺FGT的多寡同樣會影響MRI的診斷敏感性。乳腺FGT構(gòu)成分類有4種(以英語小寫字母標識)：a類，幾乎全部由脂肪構(gòu)成(almost entirely fat)；b類，散在的纖維腺體組織構(gòu)成(scattered fibroglandular tissue)；c類，不均質(zhì)的纖維腺體組織構(gòu)成(heterogeneous fibroglandular tissue)；d類，絕大部分由纖維腺體組織構(gòu)成(extreme fibroglandular tissue)。

⑷ 診斷報告需在脂肪抑制增強T1WI描述乳腺實質(zhì)背景強化 (background parenchymal enhancement，BPE)。根據(jù)Morris和Kuhl的研究結(jié)果(2006)，依據(jù)其強化程度分為4型：幾乎不強化(minimal)、輕微強化(mild)、中度強化(moderate)、明顯強化(marked)。在明顯強化型乳腺，由于病灶容易被掩蓋在增強的實質(zhì)中，診斷的敏感性和陰性預(yù)測值將明顯下降[2-3]。

⑸ 是否有假體？如果有假體則應(yīng)在報告中陳述，包括假體的內(nèi)容物(生理鹽水、硅膠或其他)、單房或多房。

⑹ 診斷報告中對MRI所發(fā)現(xiàn)的異常病變的描述應(yīng)包括以下方面。

A. 位置：描述病變所在的象限，鐘點位置，距乳頭及相鄰皮膚、深部胸壁的距離。

B. 數(shù)目：描述病變的數(shù)目。

C. 大?。簻y量病變的三維徑線，對已確診乳腺癌進行分期檢查時，則要測量病變的總體范圍。

D. 形態(tài)：先確定病變是腫塊性病變還是非腫塊性病變，然后具體描述其形狀、邊緣、內(nèi)部強化特點。

E. 病灶平掃的T1WI與T2WI信號情況。

F. 強化表現(xiàn)：對定性診斷非常重要，包括早期強化程度和TIC。

⑺ 對病變性質(zhì)的分析判斷需結(jié)合形態(tài)學(xué)特征和動態(tài)增強特征(包括TIC)兩方面進行。建議盡可能結(jié)合DWI及表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)進行分析。

⑻ 強調(diào)結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他影像學(xué)檢查進行綜合影像學(xué)診斷[1,4-7]。

㈡ 乳腺MRI征象分析

以強化為主軸，乳腺MRI征象分為三大類：灶點強化(focus)、腫塊(mass)和非腫塊(non-mass)強化，應(yīng)注意從形態(tài)學(xué)和功能影像學(xué)兩方面分析。另有部分病灶不強化或表現(xiàn)為其他異常征象。

1 灶點或多灶點強化

灶點強化很常見，通常在增強前無特殊發(fā)現(xiàn)。呈細小點狀(直徑＜5 mm)，不具有明顯的占位效應(yīng)，難以對其形狀及邊緣加以描述。可多發(fā)，但不聚積成叢。灶點強化可見于生理學(xué)增生腺體組織，可能與月經(jīng)周期或外源性激素替代治療有關(guān)，也見于較小導(dǎo)管乳頭狀瘤、纖維腺瘤、乳內(nèi)淋巴結(jié)、放射狀瘢痕和不典型增生，偶爾也可能是導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)、微浸潤癌、侵襲性乳腺癌等惡性病變。T2WI高信號、淋巴結(jié)脂肪門、流入型TIC、病灶大小穩(wěn)定等征象提示良性。對于出現(xiàn)以下征象者：T2WI信號無明顯升高、無淋巴結(jié)脂肪門、流出型TIC、較前明顯增大或新出現(xiàn)灶點強化，可疑惡性建議活檢，否則予以隨訪，需根據(jù)臨床作出評價。

2 腫塊

腫塊樣強化是指具有三維空間占位效應(yīng)的病變，伴或不伴周圍正常組織移位或浸潤。其形態(tài)學(xué)從形狀、邊緣、內(nèi)部強化特點3個方面來描述，再分析其動態(tài)增強TIC類型。

(1) 腫塊形態(tài)學(xué)

A.腫塊病變的形狀：腫塊形狀描述分為圓形、卵圓形(可有2～3個分葉)和不規(guī)則形。形狀是鑒別良惡性的重要因素，通常應(yīng)在增強后早期圖像上進行觀察，晚期因?qū)Ρ葎├寮爸車鷮嵸|(zhì)組織進行性增強而易遺漏病變。形狀為圓形和橢圓形腫塊，結(jié)合邊緣光整，多見于良性病變，如纖維上皮性腫瘤、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、導(dǎo)管乳頭狀瘤、良性增生等；也可見于惡性病變，如浸潤性乳腺癌、葉狀腫瘤、黏液癌、肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤等。不規(guī)則形腫塊見于惡性病變，包括浸潤性癌和原位癌，也見于硬化性腺病、纖維腺瘤、不典型增生等良性病變[8-10]。

B.腫塊樣病變的邊緣：邊緣特征分為清晰、不清楚(包括不規(guī)則、毛刺)。邊緣清晰的圓形和卵圓形孤立性腫塊多為良性病變，如纖維腺瘤、良性葉狀腫瘤、乳頭狀瘤、錯構(gòu)瘤、囊腫等；少部分為惡性病變，包括黏液癌、髓樣癌、部分三陰性乳腺癌、囊內(nèi)乳頭狀癌、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤等。邊緣不規(guī)則腫塊其邊緣尚無毛刺改變，可見于惡性腫塊，提示腫瘤浸潤生長，也見于良性腫塊如纖維硬化性病變。腫塊邊緣毛刺者絕大多數(shù)為惡性，需結(jié)合臨床病史及其他影像學(xué)檢查除外瘢痕和脂肪壞死[11-13]。

C. 腫塊樣病變的內(nèi)部強化特征：包括均勻強化、不均勻強化、環(huán)形強化、內(nèi)部暗分隔4種。腫塊內(nèi)部均勻強化是指增強后腫塊表現(xiàn)為均勻一致的信號增高，不均勻強化是指增強后腫塊內(nèi)部信號強度高低不均。均勻強化多提示良性病變，少部分為浸潤性乳腺癌(常見于直徑＜10 mm者)[14-15]。不均勻強化常提示惡性病變，絕大多數(shù)乳腺癌為不均勻強化，也可見于其他惡性腫瘤如肉瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤，少見于良性腫瘤。但空間分辨率可能會限制對小病灶的判讀。環(huán)形強化在良惡性病變中均可出現(xiàn)，視環(huán)形壁規(guī)則與否而定。不規(guī)則厚環(huán)常被視為惡性征象；光滑薄環(huán)傾向良性。內(nèi)部暗分隔病理基礎(chǔ)為腫塊內(nèi)纖維帶，其中可含有血管，常見于纖維腺瘤，少見于浸潤性導(dǎo)管癌和葉狀腫瘤。此外，腫塊也可不強化，不強化的腫塊可能提示纖維腺瘤含有大量透明組織，需與含大量無強化黏液成分的黏液癌進行鑒別診斷[16]。炎性囊腫周邊會有增強，但在平掃T2WI上表現(xiàn)為很高的信號，是囊腫的特征性表現(xiàn)。良性脂肪壞死可表現(xiàn)為不規(guī)則環(huán)形強化和中央低信號，其內(nèi)含有脂肪成分有助于定性診斷，常需結(jié)合病史及乳腺X線檢查。內(nèi)部暗分隔多提示腫瘤內(nèi)的纖維帶，多見于纖維腺瘤，少見于浸潤性導(dǎo)管癌和葉狀腫瘤。

(2) 腫塊動態(tài)增強特性(血流動力學(xué))

通常應(yīng)用早期增強率和TIC兩方面來評價。采用測定ROI方法進行動態(tài)增強分析。ROI放置于強化程度最高的區(qū)域，應(yīng)＞5個體素，如果設(shè)置多個ROI，應(yīng)報告最可疑的曲線。

早期增強率是描述病變在增強早期時的相對強化幅度，遵循如下計算公式：(SI后-SI前/SI前)×100%。其中，SI前=信號強度基底值(即增強前信號強度)；SI后=增強后早期信號強度。根據(jù)病變早期強化的快慢，描述為緩慢強化、中等度強化及快速強化3種。掃描設(shè)備型號和使用序列的不同，所得到的數(shù)值不同，因而沒有確定的劃分標準。

TIC是增強后的組織信號強度隨時間改變，由設(shè)定的ROI來測定并標繪而獲得的曲線。靜脈注射對比劑后圖像采集次數(shù)越多，單次采集時間越短，動態(tài)曲線獲得的信息也越多。掃描時應(yīng)確?；颊咴趻呙柽^程中保持靜止，以避免造成偽動態(tài)結(jié)果。TIC分兩段觀察，第一段是靜脈推注對比劑后2 min內(nèi)或TIC上升到峰值前曲線的上升幅度，第二段是其后曲線的走勢。采用主要描述病變在增強延遲期的強化特征，可將TIC分成持續(xù)型(或流入型，persistent)、平臺型(plateau)和廓清型(或流出型，washout)。如果結(jié)合兩段曲線的走勢情況，常可分為3種類型：緩升持續(xù)型(或緩升流入型)、速升平臺型、速升廓清型(或速升流出型)。

持續(xù)型強化指信號強度在延遲期隨時間延長而繼續(xù)強化。平臺型強化指注射對比劑后約2 min內(nèi)信號強度達最高值后，隨時間延長曲線不再上升，而是一直保持該水平。廓清型指在2 min內(nèi)達到增強最高峰后信號強度明顯下降，大多數(shù)惡性病變常表現(xiàn)為廓清型曲線，但也存在不少例外。平臺型曲線既可為良性病變，也可為惡性病變。持續(xù)型曲線多見于良性病變，少見于惡性病變。

在進行病變性質(zhì)分析和判斷時，病變增強后的形態(tài)學(xué)特征優(yōu)先于TIC特性。典型的惡性病變形態(tài)特點，或典型的良性病變形態(tài)或信號特征，足以對病變性質(zhì)進行判斷；當(dāng)病變可疑良性但又不能確定時，動態(tài)增強曲線分析對定性診斷尤其有幫助；只有持續(xù)型強化曲線的病變才可考慮短期隨訪觀察，平臺型和廓清型均需考慮活檢。

3 非腫塊強化

如果增強后出現(xiàn)既不是灶點強化，也不是腫塊，則認為是非腫塊強化。它們不能像腫塊樣勾畫出三維輪廓，一般占位效應(yīng)不明顯，且與周圍正常乳腺實質(zhì)強化不同，常有脂肪或正常組織夾雜其間。

⑴ 非腫塊強化病變分布特點

A. 局灶分布(focal)：指區(qū)別于正常腫塊的局灶性小強化區(qū)，內(nèi)部含有正常腺體組織和脂肪成分，范圍小于一個象限的25%，在一個導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)。

B. 線樣分布(linear)：指線樣或伴有分支狀的強化，如沿著導(dǎo)管走行并出現(xiàn)分支，則為偏惡性征象。DCIS常表現(xiàn)為集叢或不均勻強化線樣，少見良性病變表現(xiàn)為線樣分布強化。

C. 葉段分布(segmental)：表現(xiàn)為三角形或錐形，尖端指向乳頭，常提示來源于單一導(dǎo)管系統(tǒng)的病變，亦即分布于一個乳腺大葉之內(nèi)。葉段分布強化可見于惡性病變，如DCIS、浸潤性導(dǎo)管癌、小葉癌，也見于乳腺增生病變。

D. 區(qū)域分布(regional)：指超過一個象限的較大范圍的異常強化，不沿導(dǎo)管系統(tǒng)分布。

E. 多區(qū)域分布(multiple regional)：指被正常FGT或脂肪分隔的兩個及兩個以上的區(qū)域分布強化。

F. 彌漫分布(diffuse)：是指乳腺內(nèi)廣泛均勻分布的彌漫強化。

一般認為，區(qū)域分布強化、多區(qū)域分布強化及彌漫分布強化以良性病變居多，需注意結(jié)合內(nèi)部強化特點并觀察強化區(qū)域在兩側(cè)乳腺的分布是否對稱，是否位于纖維腺體邊緣，以及是否與月經(jīng)周期有關(guān)。

⑵ 非腫塊強化內(nèi)部特征：可分為均勻強化(homogeneous)、不均勻強化(heterogeneous)、集叢強化(clumped)和簇樣環(huán)形強化(clustered ring)。

A. 均勻強化：均一性的強化。

B. 不均勻強化：非均一性的強化，信號強度多樣化，但又不屬于以下幾種類型。

C. 集叢樣強化：主要反映多根受罹而強化的呈點狀的導(dǎo)管橫斷面像。集叢強化的點狀影大小較一致。常提示DCIS或侵襲性乳腺癌伴有廣泛導(dǎo)管內(nèi)成分，尤其是出現(xiàn)在線樣分布、葉段分布時；較少見于良性病變?nèi)缭錾吐匝装Y。

D. 簇樣環(huán)形強化：成簇分布的小環(huán)形強化，可簡稱簇環(huán)樣強化。炎癥、纖維囊性病變和DCIS均可有此改變。

雙側(cè)乳腺MRI檢查時，強化的對稱性有助于鑒別激素水平相關(guān)的實質(zhì)強化和范圍相對廣泛的非腫塊性強化病變。雙側(cè)乳腺鏡像性的強化常提示良性病變。

4 不強化病灶

導(dǎo)管T1WI增強前高信號、囊腫、術(shù)后積液(血腫、漿液淤積)、治療后皮膚或小梁增厚、不強化的腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲、由異物或手術(shù)植入物所致的信號缺失，以及含脂病灶如正常淋巴結(jié)、脂肪瘤、脂肪壞死、錯構(gòu)瘤等。

5 其他征象及伴隨征象

乳頭內(nèi)陷、乳頭受侵、局限性或彌漫性皮膚增厚、皮膚受侵、皮膚水腫、淋巴結(jié)受侵、胸肌受侵、胸壁受侵、血腫或出血、異常流空信號。伴隨征象可與其他異常征象一同出現(xiàn)，亦可單獨出現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)伴隨征象的意義在于：當(dāng)與其他異常征象一起出現(xiàn)時，可提高乳腺癌的診斷；當(dāng)確診為乳腺癌時，某些伴隨征象的出現(xiàn)將有助于術(shù)前分期及手術(shù)方式的選擇。

6 假體

⑴ 假體材料和類型：分為兩種，即鹽水或硅凝膠。觀察假體被膜是完整還是破裂。

⑵ 其他假體材料(如豆油、聚丙烯、聚氨酯和海綿，包括直接注射)。

⑶ 腔型。

⑷ 植入物位置：在實質(zhì)后方或胸肌后方。⑸ 假體輪廓異常：局部凸出

⑹ 硅膠囊內(nèi)異常：放射狀褶皺、包膜下線、鎖孔標志(淚滴、套索)、乳頭標志。

⑺ 硅膠囊外異常：乳腺、淋巴結(jié)。⑻ 水滴。

⑼ 移植物周圍液體。

㈢ 乳腺MRI的BI-RADS分類

MRI診斷報告應(yīng)當(dāng)是結(jié)合病史、臨床體檢、乳腺X線攝影及超聲結(jié)果的綜合評價，并盡可能與既往影像學(xué)表現(xiàn)進行對比。推薦參照BIRADS，在結(jié)論中給出惡性可能的判斷及進一步處理的建議。

0類：未定類。評估是不完全的，需其他影像學(xué)檢查進一步評估。

由于通常進行初次乳腺MRI檢查時已有其他影像學(xué)檢查，故應(yīng)盡量避免使用0類。常用于掃描條件不滿意，或未做血流動力學(xué)成像，或需更多信息以解釋目前掃描所見時。0類的一個重要目的是期待多種方法綜合評價，使得乳腺活檢率降低。推薦運用適當(dāng)?shù)募夹g(shù)再次MRI檢查，或從其他影像學(xué)檢查模式(乳腺X線攝影、超聲等)獲取信息，或結(jié)合以前乳腺病史及資料。當(dāng)檢查完備后應(yīng)給出最后的綜合評價分類[17]。

1類：陰性，惡性可能性(likelihood)為0。

無異常征象發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)乳腺對稱，無強化的腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲或可疑強化病灶發(fā)現(xiàn)。但如果X線發(fā)現(xiàn)乳腺鈣化，則應(yīng)對乳腺X線圖像認真分析，因為部分僅表現(xiàn)為惡性鈣化而沒有其他伴隨征象的乳腺癌不能被MRI發(fā)現(xiàn)。

2類：良性，惡性可能性為0。

包括乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、義乳、植入體、金屬異物如外科夾、退變的纖維腺瘤、囊腫、非強化的陳舊或近期瘢痕，以及含脂肪的病變?nèi)缰阅夷[、脂肪瘤、積乳囊腫、混合密度的錯構(gòu)瘤等。

即使是1類或2類MRI評估，也建議每年MRI和乳腺X線攝影隨訪。

3類：可能良性發(fā)現(xiàn)，建議短期(6個月)隨訪，惡性可能性≤2%[18-20]。

有一定的數(shù)據(jù)統(tǒng)計支持，但3類的使用仍較主觀，一定程度上依賴于對每一類型病變的個人經(jīng)驗與直覺判斷。

BPE是乳腺MRI檢查的正常表現(xiàn)，不應(yīng)歸為良性病變。然而，如果發(fā)現(xiàn)BPE表現(xiàn)不典型或考慮與激素變化有關(guān)，那么可歸為3類。內(nèi)源性激素引起的良性強化可隨月經(jīng)周期不同而波動，當(dāng)患者在不適宜的周期進行掃描，可用3類評估；MRI復(fù)查應(yīng)安排在最佳周期(月經(jīng)來潮后第2周)。此外，3類評估可用于絕經(jīng)后行激素替代治療(hormone replacement therapy，HRT)的患者或激素增強的患者，在這種情況下應(yīng)停止激素替代治療幾周后復(fù)查。需強調(diào)的是，歸因于激素替代治療的不明原因的強化區(qū)域并不常見。像乳腺X線攝影一樣，如果在隨訪檢查中發(fā)現(xiàn)變小或強化減低，那么病灶就是良性的。評價MRI使用3類評估的正確性、隨訪間隔和病變類型需進一步的數(shù)據(jù)積累。

灶點病變一般歸為3類，但新出現(xiàn)或較前增大，應(yīng)仔細評價。T2WI上高信號的灶點病變可評估為良性(這些灶點病變大多數(shù)代表淋巴結(jié)或小黏液纖維腺瘤)。如果灶點病變沒有高信號，可能不是良性的，可行隨訪或活檢。在某些情況下(如果是新發(fā)的或增大的)灶點病變應(yīng)活檢。注意惡性病灶可比周圍FGT信號更高。

非腫塊強化有別于整個背景增強，應(yīng)基于形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)進行評估。在這些情況下T2WI有助于顯示相關(guān)的囊腫，這可支持診斷局灶性纖維囊性改變和良性(2類)評估。然而，有限數(shù)據(jù)表明，線性、集叢、葉段樣非腫塊強化不適合隨訪，因為惡性率＞2%。目前，并沒有充分的文獻支持對非腫塊強化使用3類評估。

3類的隨訪時間：對于3類評估來說，初次短期隨訪時間間隔通常是6個月，包括可能含有良性病變的病例。如果復(fù)查表現(xiàn)穩(wěn)定，再給出3類評估，建議間隔第2個6個月的短時間隨訪，同時對對側(cè)乳腺例行篩查。如果第2次復(fù)查再次表現(xiàn)穩(wěn)定，則再次評估為3類，但隨訪時間間隔一般應(yīng)延長至12個月。一個典型的2～3年隨訪間隔依次是：6個月、6個月、12個月或以上。經(jīng)過這樣2～3年的隨訪，病灶表現(xiàn)穩(wěn)定，則應(yīng)評定為良性(2類)。應(yīng)強調(diào)的是，這種方法借鑒自乳腺X線攝影。

MRI進行3類評估的理想目標頻率是＜10%。隨著時間推移，這個比例應(yīng)逐漸降低至一個成熟的水平，接近乳腺X線攝影的1%～2%，特別是在有既往檢查的情況下應(yīng)更可行。隨著經(jīng)驗的積累，乳腺MRI文獻已證實3類評估的頻次和假陽性結(jié)果逐漸減低。

4類：可疑異常，需組織學(xué)診斷，惡性可能性＞2%且＜95%。

此類病變無特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變，但有低度至中度惡性的可能性。放射科醫(yī)師應(yīng)建議活檢。因為需活檢，此類雖然惡性可能性范圍較寬，但暫不需進一步細分亞類?？梢傻募瘏矎娀淳€樣分布或葉段分布，需考慮惡性可能；不規(guī)則形態(tài)，或不均勻強化或環(huán)形強化的腫塊；具有任何可疑形態(tài)或血流動力學(xué)特點的局灶分布強化。介入性檢查通常在超聲引導(dǎo)下或X線攝影引導(dǎo)下進行，包括超聲引導(dǎo)穿刺和乳腺X線引導(dǎo)穿刺，如果超聲和X線攝影不能顯示，則需MRI引導(dǎo)穿刺，隨后行定位導(dǎo)絲放置或活檢。

5類：高度提示惡性，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施，惡性可能性≥95%。

此類病變有極高的惡性可能性。通常單個的MRI惡性征象不足以歸類為5類，需多個惡性征象或有乳腺X線攝影及超聲作為佐證，方可定為5類。

6類：已活檢證實為惡性，應(yīng)采取適當(dāng)措施。

此類用于活檢組織學(xué)已證實為惡性的術(shù)前診斷，如果惡性病變已切除或乳腺成功切除者不應(yīng)使用6類。除已知的惡性病變外，另見其他可疑病變者應(yīng)歸為4或5類，以便相應(yīng)治療。

㈣ 推薦診斷技術(shù)

近年來，DWI技術(shù)日趨成熟，被很多醫(yī)院采用；MRS技術(shù)仍在探索中；而利用DCE-MRI定量分析對乳腺癌進行診斷和鑒別診斷尚處于研究階段。DWI、MRS分析和定量參數(shù)均需后處理，特予以介紹[5]。

1 DWI

(1) 技術(shù)：研究表明，b值取800～1 000 mm2/s時，能較好地滿足乳腺疾病診斷與鑒別診斷的需要。DWI圖像后處理的主要目的是測量ADC值，在擴散圖像處理后的ADC圖上進行，參照動態(tài)增強病變位置在擴散圖像上描記圓形ROI，ROI不能小于5個體素，各病灶均測量3次，取平均值為病變的ADC。

(2) 解析：DWI是目前唯一能觀察活體水分子微觀擴散運動的功能MR影像學(xué)方法。特別是在DWI影像上，可通過對病變測量區(qū)的ADC值進行量化分析，從而對病變性質(zhì)進行評價。良性病變的ADC值較乳腺癌高。目前較被認可的是，b取800～1 000 mm2/s時，以ADC值1.20×10-3mm2/s為閾值，判斷水分子是否擴散受限，ADC值越低惡性可能越大。據(jù)此評價乳腺腫瘤的性質(zhì)，準確率88%～97%。有學(xué)者認為，應(yīng)用DWI評價乳腺病變性質(zhì)的陰性預(yù)測值高達93%以上，因此DWI在乳腺良性腫瘤的影像學(xué)評價方面價值更大；對乳腺惡性病變而言，評價其性質(zhì)仍應(yīng)以病灶形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為主，DWI作為功能成像方法，可對動態(tài)增強掃描中表現(xiàn)不典型的病變降低漏診率。

2 MRS

(1) 技術(shù)：對于乳腺病變，主張采用單體素1H-MRS，定位方法采用激勵回波探測技術(shù)(STEAM)，體素大小至少為1 cm3。將掃描數(shù)據(jù)傳輸至工作站進行MRS后處理分析，測量各個代謝物峰下面積。主要代謝物峰包括脂峰(Lip)、膽堿(Cho)和水峰(water)，以水峰為參照，計算膽堿峰與其比值(Cho/water)。

(2) 解析：由于MRS檢查的干擾因素多，易造成檢測失敗或檢測誤差增大，且檢測結(jié)果的設(shè)備依賴性強，故目前研究結(jié)果差異性較大。但多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤中位于3.2 ppm處的Cho峰升高。因此，通過MRS檢測Cho峰可降低良性病變的活檢率。

3 在DCE-MRI數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上后處理得到定量 參數(shù)

(1) 技術(shù)：將動態(tài)多期掃描原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入后處理軟件，選擇病灶最大層面為ROI，盡可能選取包含病灶強化最明顯的區(qū)域，排除壞死區(qū)。得到的定量參數(shù)有：容量轉(zhuǎn)運常數(shù)(Ktrans)、速率常數(shù)(Kep)、血管外細胞外間隙容積分數(shù)(Ve)。

(2) 解析：利用DCE-MRI定量分析對乳腺癌進行診斷和鑒別診斷尚處于研究階段。乳腺DCE-MRI定量分析可獲取血流動力學(xué)模型及腫瘤位置的供血情況，得到外滲速率Ktrans、回流速率Kep、細胞外容積占比Ve、血管內(nèi)容積占比Vp等參數(shù)，從而定量評估腫瘤的微循環(huán)特性。乳腺腫瘤組織由于新生血管增多，血管通透性顯著上升，可由DCE-MRI定量參數(shù)測出。定量DCEMRI有望在乳腺良惡性病變鑒別方面發(fā)揮優(yōu)勢。目前，大多數(shù)研究者認為乳腺癌Ktrans及Kep值明顯高于良性腫瘤，兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且診斷靈敏度和特異度均較高，而Ve值是否有助于鑒別乳腺良惡性病變?nèi)源嬖跔幾h[21-24]。研究表明，乳腺正常實質(zhì)、良性病變及惡性病變的Ktrans及Kep值依次升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而良性病變與惡性病變間Ve差異無統(tǒng)計學(xué)意義；浸潤性癌與DICS間Ktrans、Kep、Ve差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，Ktrans及Kep可用于乳腺良惡性病變的鑒別診斷，且診斷效能較高，但對浸潤性癌與DCIS鑒別效能較低。通過定量DCE-MRI對新輔助化療的療效進行監(jiān)測，大部分學(xué)者認為新輔助化療有效的腫瘤內(nèi)Ktrans、Kep及Ve隨著化療周期增加而不斷減低，在治療后明顯下降，并與腫瘤內(nèi)微血管密度(MVD)呈正相關(guān)，因此Ktrans、Ve能反映抗腫瘤血管生成藥物的療效。Ktrans、Ve可早期預(yù)測新輔助化療的最終療效，其中Ktrans是預(yù)測新輔助化療病理無緩解的最佳指標。但目前各研究沒有統(tǒng)一的藥代動力學(xué)模型，研究者采用的方法也不同，掃描成像參數(shù)存在差異，因此在乳腺良惡性病變的Ktrans、Kep值，以及診斷良惡性病灶的界值、診斷靈敏度及特異度方面存在一定差異。定量DCE-MRI技術(shù)還需不斷改進和優(yōu)化，其參數(shù)用于臨床乳腺疾病的診斷和鑒別診斷仍需較長時間的大樣本量、多中心研究，以形成統(tǒng)一規(guī)范的掃描技術(shù)和計算方式，才能得出較為一致的研究結(jié)果。

㈤ 附：推薦如下結(jié)構(gòu)式報告

乳腺幾乎全部為脂肪/乳腺由散在的纖維腺體組織構(gòu)成/乳腺由不均質(zhì)的纖維腺體和脂肪組織構(gòu)成/乳腺大部為纖維腺體組織。背景實質(zhì)幾乎不強化/輕度強化/中度強化/明顯強化，呈對稱性強化/不對稱性強化。左/右乳外上象限/外下象限/內(nèi)上象限/內(nèi)下象限/乳暈后區(qū)/中央?yún)^(qū)/腋尾區(qū)見T2WI呈高信號/等信號/低信號病變影，大小約()mm×()mm×()mm，腫塊為圓形/卵圓形/不規(guī)則形，邊緣光整/模糊不規(guī)則/毛刺；內(nèi)部強化均勻/不均勻/呈環(huán)形強化/分隔無強化；局灶分布/線樣分布/葉段分布/區(qū)域性分布/多區(qū)域性分布/彌漫分布；內(nèi)部強化均勻強化/不均勻強化/集叢強化/簇環(huán)強化；TIC曲線初始相呈緩慢/中等/快速強化，延遲期呈持續(xù)型/平臺型/流出型；DWI呈高信號/等信號/低信號，ADC值為()mm2/s。雙側(cè)腋窩及前縱隔無腫大的淋巴結(jié)。

乳腺癌新輔助化療()周期后復(fù)查：病灶大小、形態(tài)、信號、增強后強化區(qū)大小()，TIC曲線初始相呈緩慢/中等/快速強化，延遲期呈持續(xù)型/平臺型/流出型；DWI呈(高/等/低)信號，ADC值為()mm2/s。與新輔助化療前片對比，病灶大小、形態(tài)、信號、TIC曲線、ADC值改變。

三 MRI引導(dǎo)下穿刺定位及活檢

㈠ 適應(yīng)證

一般適用于觸診陰性、僅在MRI上顯示且BI-RADS分類為4類以上的病灶[25-27]。

㈡ 禁忌證

禁忌證為有重度全身性疾病不能耐受介入操作者、嚴重出血性疾病者；其他乳腺MRI檢查禁忌證(見第一部分)[25-27]。

㈢ 操作過程

(1) 將乳腺置于專用乳腺線圈內(nèi)。

(2) 壓迫乳腺至合適的程度，僅允許對乳腺進行適度擠壓以便固定，過強的擠壓會影響病變的強化，并改變?nèi)橄俚恼＝馄式Y(jié)構(gòu)。

(3) 采集圖像以確保壓迫格柵上的方格及定位標志均在成像范圍內(nèi)，確保乳腺的位置合適。

(4) 注射對比劑后，再次掃描獲得病灶增強圖像。

(5) 配備穿刺活檢軟件，在圖像上確認病變位置后計算穿刺針從哪個方格進入，以及進針深度。

(6) 通過病灶對應(yīng)的壓迫格柵上的方格，消毒皮膚，局部麻醉；若為活檢而不僅僅進行定位后放置定位鉤絲，則通常還需在皮膚表面切口。

(7) 穿刺進針，通過穿刺針導(dǎo)向裝置確定進針深度后，進行掃描觀察是否需調(diào)整進針方向或深度。

(8) 根據(jù)病變位置放置定位導(dǎo)絲；若為活檢，則使用活檢槍通過導(dǎo)針穿刺至設(shè)置的深度。

(9) 發(fā)射活檢槍進行病灶旋切活檢，一般取標本6～12條。取材及放置定位標記后，再次行MRI掃描，以確認活檢取得病變組織來自被定位的活檢區(qū)內(nèi)。

(1 0)活檢標本常規(guī)固定，并送病理科進行檢查。

㈣ 注意事項

(1) 嚴格掌握適應(yīng)證，只有在乳腺X線攝影和超聲(包括“第二眼”超聲)下不能發(fā)現(xiàn)的可疑惡性病變，才建議行MRI引導(dǎo)下乳腺病灶穿刺定位及活檢。

(2) MRI定位下活檢推薦在1.5 T及以上的MRI設(shè)備引導(dǎo)下進行，采樣設(shè)備的安置和樣本的回收必須位于MRI機房外。

(3) MRI定位下活檢采用的是同軸技術(shù)，相應(yīng)的穿刺針均需采用可在磁場中使用的非磁性材料。

(4) 采用由網(wǎng)格壓迫器械、成像線圈和導(dǎo)向設(shè)備組成的立體定位導(dǎo)向系統(tǒng)，將乳腺固定在合適的位置。通常采用外側(cè)位穿刺進針的方式，也可通過內(nèi)側(cè)穿刺進針，以進針距離短者為宜。

(5) 在對比劑流出之前，必須抓緊時間完成操作。

(6) 取材足量，保證病理診斷；操作者應(yīng)判斷病理結(jié)果與影像學(xué)表現(xiàn)是否一致，對不一致的病灶有必要進行再次活檢或切除，病理診斷良性者應(yīng)短期(6個月后)隨訪MRI確保排除假陰性。

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R736.3

A

1008-617X(2017)04-0241-09

2017-06-26)

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中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會乳腺專業(yè)委員會專家組成員：羅婭紅(遼寧省腫瘤醫(yī)院)，周純武(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院)，彭衛(wèi)軍(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)，汪登斌(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)，劉佩芳(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院)，楊帆(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)，于韜(遼寧省腫瘤醫(yī)院)，何之彥(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院)，張偉(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)，秦乃姍(北京大學(xué)第一醫(yī)院)，顧雅佳(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)，劉萬花(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院)，林青(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)，李靜(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院)，楊曉棠(山西省腫瘤醫(yī)院)，趙繼紅(吉林省腫瘤醫(yī)院)，劉玉林(湖北省腫瘤醫(yī)院)，李白艷(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，陳寶瑩(第四軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院)，譚紅娜(河南省人民醫(yī)院)，曹崑(北京腫瘤醫(yī)院)，黎庶(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，李功杰(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院)，李相生(解放軍空軍總醫(yī)院)，姜蕾(北京醫(yī)院)，丁瑩瑩(云南省腫瘤醫(yī)院)，余建群(四川大學(xué)華西醫(yī)院)，馬捷(深圳市人民醫(yī)院)，程流泉(中國人民解放軍總醫(yī)院)

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