吳艷婷 劉 敏 金志春△

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430065 2湖北省婦幼保健院，武漢 430070

據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，男性不孕癥占所有不孕癥的35%～50%，而少弱精子癥是導(dǎo)致男性不孕癥的重要因素。精液中精子密度低于20×106個(gè)/ml為少精子癥；精液中a+b級(jí)精子少于50%或a級(jí)精子<25%為弱精子癥[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為遺傳、內(nèi)分泌、精索靜脈曲張、感染及放射線等均可對(duì)精子生成和成熟造成影響，導(dǎo)致不育癥。少弱精子癥逐漸成為全球性的疑難雜癥，嚴(yán)重影響男性患者身心健康及家庭和睦。近年來，中醫(yī)藥在此領(lǐng)域有較好的治療成果，現(xiàn)進(jìn)行綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)分析

少、弱精子癥與中醫(yī)古籍記載的“精少”、“精清”、“精冷”等相似?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸啊?，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子；……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極；八八，則齒發(fā)去。腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能瀉。今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣……而無子耳”。又如巢元方的《諸病源候論·虛勞無子候》云：“丈夫無子者，其精清如水，冷如冰鐵，皆為無子之候；……男子脈得微弱而澀，為無子，精氣清冷也”；“腎主骨髓，而藏于精，虛勞腎氣虛弱，故精液少也”。古代醫(yī)家認(rèn)為其病因包括先天不足、房勞過度、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)等方面，而病位在腎、肝、脾與精室。而病因病機(jī)較復(fù)雜，尚未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。郭軍[3]依據(jù)“腎為先天之本，脾胃為后天之本”理論，認(rèn)為“脾胃為精血生化之源”，治療上重視從脾胃論治，治以補(bǔ)氣健脾、補(bǔ)腎疏肝之法。孫自學(xué)[4]認(rèn)為腎虛元?dú)獠蛔?，無力推動(dòng)血行，致局部瘀血阻滯，臟腑氣血經(jīng)絡(luò)不通，精子運(yùn)動(dòng)乏力；腎虛腎精不足，精失所養(yǎng)，致臟虛絡(luò)瘀，采用益腎通絡(luò)法治療。崔云[5]從“肝腎同源”治療，認(rèn)為肝失調(diào)達(dá)，疏泄失常，氣機(jī)阻滯，血行不暢則精液藏泄受阻，日久累及精室失養(yǎng)，精氣不足致少精或弱精，以疏肝補(bǔ)腎，化瘀生新為治療原則。賓彬等[6]認(rèn)為，本癥多為本虛標(biāo)實(shí)，脾腎兩虛為本，濕熱瘀毒為標(biāo)，治療應(yīng)攻補(bǔ)兼施，脾腎雙補(bǔ)兼化瘀解毒、清熱利濕。

綜上所述，對(duì)于少、弱精子癥，眾多醫(yī)家認(rèn)為，腎虛夾濕、瘀、滯為主要病機(jī)，與肝、脾、腎密切相關(guān)。

2 辨證論治

中國古代醫(yī)家十分重視致病求因，辨證論治。治療本病古今眾多醫(yī)家多在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上辨證論治，或側(cè)重臟腑，或側(cè)重分型論治，或側(cè)重于微觀辨證。

2.1 五臟論治

2.1.1 從腎論治 《素問·上古天真論》中提出，男子的生殖功能主要依賴于腎中精氣充盛，腎藏精，藏生殖之精和臟腑之精。有調(diào)查[7]顯示，腎精虧虛型占男性不孕癥總比例的64.1%，為主要證型。溫建中等[8]以補(bǔ)腎生精湯(菟絲子30 g，淫羊藿30 g，制首烏20 g，枸杞子20 g，肉蓯蓉15 g，山茱萸15 g，淮牛膝15 g，陽起石15 g，鎖陽15 g，葫蘆巴15 g，鹽巴戟12 g，澤瀉10 g，沙苑子10 g)治療腎虛型少弱精子癥患者，治療后患者精子總數(shù)明顯高于西藥組(P<0.01)。

2.1.2 從脾論治 張景岳的《類經(jīng)·卷十五》記載：“精能生氣，氣能生精……精之與氣，本自互生……然水谷在胃，命門在腎，以精氣言，則腎精之化因于脾胃，以火土而言，則土中陽氣根于命門”?！陡登嘀髋啤分^：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”。趙玉等[9]檢索自建庫至2014年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫中以補(bǔ)腎健脾法治療少弱精子癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，經(jīng)過Meta分析顯示，補(bǔ)腎健脾組(如加味天雄散)在提高精子濃度及a級(jí)精子百分率方面優(yōu)于單純補(bǔ)腎組及西藥組(P<0.05)。

2.1.3 從肝論治 《張氏醫(yī)通》云：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血”。李經(jīng)國[10]以“肝腎同源”理論為依據(jù)，認(rèn)為腎藏精，肝藏血，精血同源。肝血為腎精所化生，厥陰必待少陰之精足方能血充氣暢，疏泄條達(dá)。二者在生理病理上均密切相關(guān)。采用補(bǔ)腎疏肝法(淫羊藿30 g，熟地黃30 g，枸杞子15 g，黃精15 g，何首烏15 g，柴胡15 g，佛手12 g)治療少弱精子癥，后根據(jù)患者臨床癥狀隨癥加減，臨床總有效率達(dá)86.76%。陳雪琴等[11]以肝腎同法治療少弱精子癥患者95例，方用加味逍遙散(柴胡15 g，白芍15 g，當(dāng)歸12 g，枸杞12 g，菟絲子10 g，沙苑子12 g，巴戟天12 g，肉蓯蓉12 g，蜈蚣1條等)為觀察組治療3個(gè)月，對(duì)照組給予五子衍宗丸治療，結(jié)果觀察組精子濃度、PR、PR+NP均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.4 從肺論治 肺主治節(jié)，朝百脈。腎藏精，藏先天之精以及五臟六腑之精，若肺失調(diào)節(jié)，臟腑失養(yǎng)則腎無精可藏。肺居上焦，腎居下焦，母子相及，金水相生。肺精充足，輸精于腎，腎精充足，故而有子。高艷君等[12]采用補(bǔ)肺益腎湯治療男性不育癥患者45例，方用鹿角膠18 g，黃芪30 g，菟絲子20 g，車前子15 g，當(dāng)歸10 g，山茱萸30 g，枸杞30 g，淫羊藿10 g，牡丹皮15 g，穿山甲10 g，土鱉蟲10 g，僵蠶15 g，石菖蒲10 g，白芥子10、蛤蚧2對(duì)。根據(jù)患者不同癥狀臨證加減治療1個(gè)月，對(duì)照組給予維E膠囊治療，結(jié)果補(bǔ)肺益腎湯組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.1.5 從心論治 《格致余論》云：“心為火居上，腎為水居下，水能升而火有降，一升一降，……故生意存焉”。明代醫(yī)家岳甫嘉提出：“清心以蓄精，鎮(zhèn)心以聚精，養(yǎng)心以固精，交通心腎而求嗣成功”。心火下降于腎以資腎陽，使腎水不寒，精子活力正常。水火既濟(jì)以安其神，心神安寧則可馭精調(diào)節(jié)性事。唐漢慶[13]提出“情志性不育癥”的概念，認(rèn)為肝主宗筋，腎主生殖，神志因素致肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，全身氣血運(yùn)行失常，引起肝腎生理功能異常，提出臨床應(yīng)在用藥的基礎(chǔ)上加以適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，或開展生育知識(shí)講座等，從而減輕患者心理壓力，以達(dá)到更好的治療效果。

2.2 分型論治

2.2.1 腎陰虧虛型 證見腰膝酸軟，形骨消瘦，耳鳴，夢(mèng)遺，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)數(shù)。于雪松等[14]用五子衍宗丸治療腎陰虛型少弱精子癥患者56例，28 d為1個(gè)療程，采用自身對(duì)照后發(fā)現(xiàn)精子活動(dòng)率、a級(jí)精子、a+b級(jí)精子以及精子濃度均有明顯提高，并在停藥3個(gè)療程后仍可保持(P<0.05)。

2.2.2 腎陽虧虛型 證見腰酸腳軟，神疲畏寒，性欲淡漠，萎而不舉或舉而不堅(jiān)，早泄，舌淡苔白，脈沉細(xì)。黃圳等[15]自擬益腎生精方治療腎陽虛型少弱精子癥80例，方用黨參30 g，制首烏30 g，桑葚30 g，菟絲子30 g，淫羊藿20 g，旱蓮草20 g，山茱萸20 g，熟地20 g，天冬15 g，覆盆子15 g，五味子15 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，鹿角霜15 g，砂仁10 g，連用3個(gè)月，患者精子密度、活力均有顯著改善(P<0.01)。

2.2.3 腎精虧虛型 證見腰膝酸軟，目眶黧黑，頭暈耳鳴，健忘脫發(fā)，舌紅苔少，脈沉細(xì)弱。賴永金等[16]用養(yǎng)腎育精湯(熟地15 g，黃精10 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，淫羊藿10 g，巴戟天15 g，黃芪15 g，山藥15 g，當(dāng)歸10 g)治療腎精虧虛型少弱精子癥80例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析觀察組治愈率為35.0%，總有效率達(dá)87.5%。對(duì)照組給予五子衍宗丸治療，治愈率為20.0%，總有效率達(dá)67.5%。養(yǎng)腎育精湯對(duì)于改善精子密度、精子活力明顯優(yōu)于五子衍宗丸(P<0.05)。

2.2.4 脾腎兩虛型 證見腰膝酸軟，頭暈耳鳴，納差便溏，神疲乏力，夜尿頻多，性欲冷淡，舌淡胖或邊有齒痕，脈沉細(xì)弱。徐福松[17]以聚精丸(生地、熟地、首烏、沙苑子、當(dāng)歸、黃精、黨參、薏苡仁、茯苓、紫河車、淫羊藿、枸杞子、益母草、煅龍骨、煅牡蠣)治療脾腎兩虛型少弱精子癥76例，并與服用維E膠囊組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)中藥組總有效率及妊娠率分別為94.9%、35.9%；西藥組總有效率及妊娠率分別為70.3%、10.8%。

2.2.5 肝腎虧虛型 證見腰膝酸軟、頭暈耳鳴、眼花盜汗、神疲乏力、形寒肢冷，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。李俊濤等[18]將160例肝腎虧虛型少弱精子癥患者隨機(jī)分成治療組(口服子仲益腎丸)與對(duì)照組(口服左卡尼汀口服液)，治療12周。治療組治愈21例，顯效12例，有效10例，總有效率為58.9%；對(duì)照組治愈15例，顯效11例，有效10例，總有效率為50.7%。且治療組精漿果糖含量以及中性-α葡糖苷酶活性治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2.6 腎虛血瘀型 證見腰膝酸軟、頭暈耳鳴，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細(xì)。陳朋飛[19]采用補(bǔ)腎活血方治療腎虛血瘀型少弱精子癥，藥用菟絲子、淫羊藿、巴戟天、枸杞子、當(dāng)歸、紅花、黃芪、熟地、杜仲、丹參等。觀察組精液量、精液濃度、前向運(yùn)動(dòng)比率、精漿SOD水平均顯著高于對(duì)照組，精漿MDA水平低于對(duì)照組。

2.3 從“精”論治

中醫(yī)認(rèn)為，精液屬陰。精液的生成、固藏、射泄及液化有賴于全身各臟腑經(jīng)絡(luò)之間的相互協(xié)調(diào)作用。臨床上，部分患者從整體情況看，無癥狀可辨，無明顯的肝、脾、腎等不適，亦無生殖器官先天發(fā)育不全，即提出微觀辨證論治，即辨“精”施治。潘文奎[20]最早提出溫陽益腎、補(bǔ)腎填精、寧心護(hù)精、通絡(luò)疏精、壯陽運(yùn)精5種方法治療男性不育癥。施云等[21]提出辨“精”施治的方法：①首辨精子量，認(rèn)為少精子癥主要在于脾腎兩虛，腎陽不足則不能推動(dòng)生精細(xì)胞分裂，腎陰不足則精微衰少。脾虛則后天失養(yǎng)，難以補(bǔ)充先天之精。②次辨精子質(zhì)，弱精癥常見于生殖道炎癥、性激素水平低下、自身免疫以及精索靜脈曲張等，方用蛇舌草、丹參、益母草、女貞子等補(bǔ)腎活血兼清熱解毒藥物；死精癥多見于炎癥、精漿成分改變、精道排泄障礙以及睪丸先天發(fā)育不良等；畸形精子過多，若與感染有關(guān)則采用清精湯方加減，若與感染無關(guān)則采用益精湯加養(yǎng)陰之品。③三辨精液性狀，精液不液化責(zé)之于濕熱下注或陰虛火旺，精凝成濁；膿精癥及血精癥，多見于生殖道感染；免疫性不育，主要因生殖道感染、精索靜脈曲張所致，分別用清精湯、消抗助孕湯治療；精液清稀、少冷，“稀”責(zé)之于腎陰不足，“冷”責(zé)之于腎陽不足。肖海鵬等[22]總結(jié)楊炳秀教授治療男性不育癥用藥發(fā)現(xiàn)，少、弱精子癥治療大同小異，均注重脾腎同調(diào)，先后天并治。少精子癥側(cè)重于滋陰養(yǎng)血，弱精癥側(cè)重于益氣溫陽。

3 中成藥治療

相較于傳統(tǒng)中藥湯劑，中成藥服用、攜帶便利，更適合臨床廣泛使用，且患者依從性好，較易接受。張秉漢[23]用復(fù)方玄駒膠囊治療男性不育癥患者60例，治療后，患者精子活率、精液量、精子密度以及正常形態(tài)精子均優(yōu)于西藥組，且血清LH、T水平也較西藥組高(P<0.05)。趙連明等[24]用生精膠囊治療少弱精子癥患者280例，采用自身前后對(duì)照，治療12周后，患者精子濃度、精子總數(shù)、前向運(yùn)動(dòng)比率和總活力均有升高，其中前向運(yùn)動(dòng)比率的提升達(dá)到基礎(chǔ)值的2倍。毛加明等[25]將少弱精子癥患者216例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，分別給予麒麟丸和五子衍宗丸治療12周，治療前后檢測精子活力、活率，結(jié)論麒麟丸組精子活力、活率均較治療前明顯提高(P<0.01)，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。鄧廣鵬[26]用黃精贊育膠囊治療少弱精子癥患者138例，治愈88例，顯效28例，有效10例，無效12例，總有效率達(dá)91.30%。張水文等[27]給予120例弱精子癥患者澤仁口服液治療3個(gè)月，患者a級(jí)精子、a+b級(jí)精子活力和活率均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且受孕率為31.7%。

4 針灸治療

《針灸甲乙經(jīng)》云：“丈夫失精，中極主之”；“男子精溢，陰上縮，大赫男主之”；“子精不足，太沖主之”，認(rèn)為本病與督脈、任脈及三陰脈密切相關(guān)。臨床上針灸多取以上經(jīng)脈俞穴。臨床研究[28]發(fā)現(xiàn)經(jīng)針刺治療后，少弱精子癥患者血清中T、FSH、LH水平明顯升高，而雌二醇含量則明顯低于治療前，說明針刺促進(jìn)下丘腦-垂體-睪丸軸釋放FSH及LH，提高T濃度，改善性腺軸功能，促進(jìn)精子生成、成熟。攸毅等[29]采用針灸強(qiáng)刺激、弱刺激手法結(jié)合艾灸治療少弱精子癥患者50例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針灸可以增加少弱精子癥患者精漿抗苗勒氏管激素(AMH)水平，且無論針刺強(qiáng)弱，針灸結(jié)合艾灸均能提高患者精漿AMH水平。臨床研究[30]發(fā)現(xiàn)針灸可改善少弱精子癥患者氧化應(yīng)激損傷，提高精子密度、活力以及正常形態(tài)率。近年來，新的穴位刺激方法和針?biāo)幗Y(jié)合等方法也取得良好的效果。金滋潤等[31]針對(duì)弱精子癥患者采用經(jīng)皮穴位電刺激治療，選取雙側(cè)腎俞穴、左側(cè)足三里穴及關(guān)元穴4個(gè)穴位。發(fā)現(xiàn)2 Hz、100 Hz經(jīng)皮穴位電刺激均可提高弱精子癥患者的精子活動(dòng)率和活力。張建華等[32]用中藥與電針結(jié)合治療少弱精子癥患者160例，隨機(jī)分為中藥組、電針組和針?biāo)幗M3組，結(jié)果針?biāo)幗M總有效率達(dá)86.25%。

5 中西醫(yī)結(jié)合治療

中醫(yī)、西醫(yī)在治療少弱精子癥方面有各自的特色，眾多臨床研究也發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療在改善少弱精子癥患者的精子密度、活力及妊娠率方面均有較好的臨床效果。陳樂仲等[33]將86例少弱精子癥患者，隨機(jī)分為觀察組(七子湯加味、維生素E、克羅米芬)及常規(guī)組(維生素E、克羅米芬)。治療后2組均較治療前明顯改善，但觀察組精子正常形態(tài)率、血清激素水平均明顯高于對(duì)照組，觀察組總有效率為79.1%，常規(guī)組總有效率為48.8%。鄭瑞君等[34]用蓯蓉益腎顆粒聯(lián)合左卡尼汀治療少弱精子癥，結(jié)果顯示患者的精子總數(shù)、精子成活率、a級(jí)及a+b級(jí)精子均有顯著改善。目前，如何將中醫(yī)藥與輔助生殖技術(shù)有效的結(jié)合，提高輔助生殖技術(shù)妊娠成功率成為研究熱點(diǎn)，為輔助生殖技術(shù)提供新思路。輔助生殖技術(shù)給眾多不孕不育患者帶來希望，但成功率卻不高。近年來，中醫(yī)藥逐漸運(yùn)用于IVF-ET，對(duì)臨床妊娠率有一定提高。劉慧萍等[35]檢索醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，選取其中30個(gè)研究，納入包括中藥復(fù)方、針?biāo)幗Y(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合等對(duì)IVF-ET的干預(yù)治療進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)在IVF-ET時(shí)施以中藥復(fù)方干預(yù)能提高臨床妊娠率、卵子質(zhì)量、胚胎質(zhì)量以及子宮腔環(huán)境，并降低Gn使用量和流產(chǎn)率、OHSS的發(fā)生率。周文等[36]發(fā)現(xiàn)丹參水提液對(duì)小鼠睪丸生精功能有促進(jìn)作用，且可減少生精細(xì)胞早期染色體畸變與精子DNA損傷。張春玲等[37]研究發(fā)現(xiàn)五子衍宗丸可以改善精子DNA碎片化指數(shù)，提高精子濃度和活力，改善IVF-ET過程中的受精率，提高妊娠率。

6 結(jié)語

綜上所述，少弱精子癥為男性不育癥常見病癥之一，病因復(fù)雜。目前，中醫(yī)針?biāo)幹委煂?duì)男性不育癥取得良好的療效，但由于中醫(yī)以辨證論治為基本原則，根據(jù)患者的個(gè)體差異組方難免有差異，對(duì)結(jié)果有一定影響。故臨床缺乏規(guī)范化的中醫(yī)治療少弱精子癥診療和評(píng)價(jià)體系，且對(duì)于影響精子的機(jī)制并不明確，有待進(jìn)一步深入研究，為提高精子質(zhì)量提供更多的理論依據(jù)及新的治療思路。

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