馮佳捷 於姜安 童竹月

甲狀腺癌術(shù)后不良反應(yīng)的中醫(yī)藥治療

馮佳捷 於姜安 童竹月

我國甲狀腺癌的發(fā)病率正在逐年攀升，本病已成為頭頸部和內(nèi)分泌癌癥中增長最快的一類。預(yù)后相比大部分惡性腫瘤都較好，但術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥和內(nèi)分泌治療所致的毒副癥狀卻時(shí)常困擾患者，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。而祖國醫(yī)學(xué)則在這方面發(fā)揮著不可替代和不可估量的作用及優(yōu)勢。

1 甲狀腺癌的手術(shù)治療

目前針對甲狀腺癌的外科手術(shù)方式主要有全甲狀腺切除術(shù)、次全甲狀腺切除術(shù)以及一側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)3大類。其各自適用的范圍主要依據(jù)對于甲狀腺癌的術(shù)前評估，包括病灶直徑是否＞1cm，患者屬于高位組還是低危組，影像學(xué)提示有無轉(zhuǎn)移灶等因素。此前有國外學(xué)者建議對于經(jīng)甲狀腺癌危險(xiǎn)分層評估后，被定為低危組的病患可僅行一側(cè)甲狀腺腺葉加峽部切除的手術(shù)方式，并在術(shù)后行促甲狀腺激素（TSH）抑制治療；而部分高危組的患者則必須行全甲狀腺切術(shù)[1]。另外由于分化型甲狀腺癌（DTC）常伴有中央部與側(cè)頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故有必要對該區(qū)域的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。有統(tǒng)計(jì)顯示超七成的乳頭狀癌（PCT）患者會伴有區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，所以，清掃相關(guān)淋巴結(jié)可明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[2]。具體清掃的范圍則需根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、淋巴結(jié)的性質(zhì)、個(gè)數(shù)和部位等因素而定。

甲狀腺的后方有氣管、食管，側(cè)后方又有喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)外支等組織結(jié)構(gòu)相毗鄰，而其自身的每側(cè)腺葉均有2條動脈供血。這些解剖特征容易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥。其中喉返神經(jīng)的損傷是首次甲狀腺癌切除術(shù)中最常見和最難避免的，臨床上尤以右側(cè)支多見[3]。也有相關(guān)報(bào)道指出若患者須行二次手術(shù)，則術(shù)中該神經(jīng)損傷的概率將會增加4～5倍[4]。由喉返神經(jīng)損傷所致的聲音嘶啞一般分為暫時(shí)性和永久性兩類。絕大多數(shù)患者是因手術(shù)造成局部組織充血水腫以及恢復(fù)期形成瘢痕后牽拉所引發(fā)的。甲狀旁腺功能減退又是另一個(gè)常見的術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生率一般為1.2%～40%。術(shù)中對甲狀旁腺的損傷最容易引起低鈣血癥，初期即表現(xiàn)為術(shù)后口周和四肢末梢的麻木感或刺痛感。但隨著病程的遷延可能會出現(xiàn)諸如興奮、煩躁、焦慮等精神癥狀，或腰背部、髖部的骨骼疼痛，又或惡心、嘔吐、腹痛、便秘等胃腸道功能紊亂現(xiàn)象。而由于甲狀腺本身的切除則又會使患者產(chǎn)生乏力、怕冷等甲狀腺功能低下的狀況。唐國文[5]在對于影響146例甲狀腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，瘢痕所致的頸部不適感以及甲狀腺功能減退誘發(fā)的乏力和寒戰(zhàn)是最主要的三大因素。另外，術(shù)后患者常有頸部腫脹、口干咽燥等不適感，這些癥狀反過來也會加重術(shù)后焦慮不安的精神狀態(tài)。

2 甲狀腺癌的內(nèi)分泌治療

DTC是一類激素依賴性腫瘤，在其細(xì)胞膜表面分布著許多TSH受體，當(dāng)血清中的TSH不斷激活后會啟動多條信號傳導(dǎo)通路，進(jìn)而促使甲狀腺癌細(xì)胞的術(shù)后復(fù)發(fā)[6]。王群等[7]對600多例甲狀腺癌術(shù)后患者的入院資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)高水平的TSH是甲狀腺癌發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子之一。同時(shí)術(shù)后由于體內(nèi)甲狀腺素濃度下降，患者自身會通過相關(guān)性腺軸的正反饋調(diào)節(jié)釋放大量TSH入血，導(dǎo)致部分殘留的微小瘤灶復(fù)發(fā)或形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤等高危因素。所以，術(shù)后進(jìn)行外源性甲狀腺激素的補(bǔ)充已基本達(dá)成共識，認(rèn)為其不僅能維持人體所需的正常甲狀腺素水平而且還能有效預(yù)防癌癥的復(fù)發(fā)。目前術(shù)后內(nèi)分泌治療首推左旋甲狀腺素片（優(yōu)甲樂）。臨床運(yùn)用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的年齡、腫瘤直徑、切緣、淋巴結(jié)等情況評估危險(xiǎn)性。并在危險(xiǎn)程度定量的基礎(chǔ)上，針對不同患者采用個(gè)性化的TSH抑制方案，如對于有殘存病灶者和高危組的患者，TSH應(yīng)嚴(yán)格控制在＜0.1mU/L及0.1～0.5mU/L。

甲狀腺素在人體內(nèi)的作用范圍較廣，其生理功能主要包括加速三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝，加快產(chǎn)熱以提高基礎(chǔ)代謝率；加強(qiáng)血管通透性，導(dǎo)致水鈉潴留，并收縮血管以升高血壓；促進(jìn)心肌細(xì)胞內(nèi)肌質(zhì)網(wǎng)釋放鈣離子，增加心肌收縮力；興奮中樞系統(tǒng)。故總體上甲狀腺素會加快新陳代謝，使人體處于一種亢奮狀態(tài)。DTC根治術(shù)后的患者被建議長期或者終身補(bǔ)充優(yōu)甲樂，正是術(shù)后長時(shí)間服用此類藥品，再結(jié)合患者自身的體質(zhì)、基礎(chǔ)性疾病，則很有可能對機(jī)體造成嚴(yán)重的毒副作用，例如快速型心律失常（尤其是高齡患者）、骨質(zhì)疏松（尤其是絕經(jīng)后的女性）以及潛在的甲狀腺毒癥等并發(fā)癥?，F(xiàn)階段對于既能降低復(fù)發(fā)率，又能保證最小毒副反應(yīng)的TSH抑制水平尚未達(dá)成學(xué)界統(tǒng)一。所以臨床上只能是實(shí)施個(gè)體化、動態(tài)化的方案。因此，對于臨床使用內(nèi)分泌治療時(shí)最主要的問題是必須及時(shí)修正以確保最安全和最有效的療效。

3 中醫(yī)藥對于甲狀腺癌的認(rèn)識

3.1 病因病機(jī) 祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將發(fā)生在頸前區(qū)喉結(jié)兩側(cè)的彌漫性腫物或結(jié)塊性腫物定義為“癭”病。通過查閱古代醫(yī)家著作可以發(fā)現(xiàn)許多關(guān)于本病病因病機(jī)的描述?！吨T病源候論·癭候論》提到：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”?！妒?jì)總錄》云：“石與泥則因山水飲食而得之，憂勞氣則本于七情……或結(jié)而不散是也”?！稘?jì)生方·癭瘤證治》中記載著：“夫癭瘤者……大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”。明˙陳實(shí)功在《外科正宗》里提出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。將上述古醫(yī)文的內(nèi)容進(jìn)行概括總結(jié)，可以得出中醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志與飲食這兩大因素，尤以長期的情志不暢、郁悶是誘發(fā)癭病的最主要原因。而病機(jī)方面，氣郁、痰結(jié)、瘀滯三者則是最根本的病機(jī)。中醫(yī)學(xué)歷來重視人體的正氣，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所著有“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”的理論，其突顯了正邪斗爭在疾病發(fā)生和發(fā)展過程中所扮演的關(guān)鍵角色。所以石癭、癭瘤的發(fā)生也與正氣的強(qiáng)弱密切相關(guān)?？傊?，癭病以正氣的不足為基礎(chǔ)，氣痰瘀的形成為病理，虛實(shí)夾雜是總病機(jī)，并且在腫瘤進(jìn)展的不同階段各有輕重。

3.2 隸屬臟腑和經(jīng)脈 中醫(yī)學(xué)著作中并未將甲狀腺歸為具體的某一臟腑或經(jīng)絡(luò)?！睹t(yī)類案》中稱：“少陽、厥陰之肝膽，因郁怒痰氣所成”。“癭瘤其癥屬五臟，其原由肝火”則被記錄在《類證治裁》中?！秲?nèi)經(jīng)》里又指出厥陰肝經(jīng)、少陽膽經(jīng)和太陰脾經(jīng)，這三條經(jīng)絡(luò)都循行于頸前區(qū)。而在臟腑方面肝臟體陰用陽，主疏泄而調(diào)情志，即肝的疏泄功能是否正常直接影響著氣機(jī)的升降出入和情緒的太過不及。若肝氣得舒則周身津液和氣血能得以正常輸布，則不會出現(xiàn)氣滯血瘀和氣停津凝的現(xiàn)象。肝五行又屬木，喜條達(dá)而惡郁遏，唯肝氣暢達(dá)，方可氣血調(diào)和，精神愉悅。反之，則會出現(xiàn)郁悶不樂的情志不及或心煩易怒的情緒太過，以至于形成情志與氣血相互之間的惡性循環(huán)。脾主運(yùn)化，其對于人體內(nèi)的水液代謝發(fā)揮著舉足輕重的作用。如果中焦健運(yùn)失司，水液代謝輸布失常，造成水濕內(nèi)停，產(chǎn)生多種病癥。另若脾失運(yùn)化，則氣血生化乏源，又可致正氣不足。故由此可推斷，甲狀腺主要隸屬于肝、脾，歸屬于肝經(jīng)、膽經(jīng)和脾經(jīng)。

3.3 辨證論治 中醫(yī)學(xué)向來以整體觀和辨證論治作為臨床指導(dǎo)原則，甲狀腺癌的病因病機(jī)較為復(fù)雜多樣，故實(shí)踐中產(chǎn)生了許多頗有成效的診治思路。藥王孫思邈在《備急千金要方》中提到取用性味咸寒的昆布、海藻、海蛤和味苦的龍膽草、生半夏等藥物入肝經(jīng)、脾經(jīng)來治癭病。《癭瘤論》里將癭瘤分為初期和晚期，對于初起元?dú)鈱?shí)者，可用海藻玉壺湯來軟堅(jiān)散結(jié)、六軍丸消癥破堅(jiān)；久而元?dú)馓撜撸瑧?yīng)取琥珀黑龍丹活血散瘀、十全流氣飲破氣豁痰。而現(xiàn)代醫(yī)家，如彭萬年教授在臨床中善于采用活血理氣，溫補(bǔ)脾腎的方法治療石癭[8]。也有學(xué)者認(rèn)為患者長期情緒不暢，氣郁日久化火或平素肝膽火旺，相火妄動，灼津?yàn)樘担瓒魵鈾C(jī)，最終痰氣搏結(jié)于頸前，并發(fā)展為毒塊，故專用能夠起到寒熱并調(diào)，疏理樞機(jī)的小柴胡湯來治療盤根錯(cuò)節(jié)、虛實(shí)相見的少陽經(jīng)所主之癭病[9]。國內(nèi)已有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)小柴胡湯不但能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡還能抑制血管內(nèi)皮素的生成，具有多重直接和間接的抗癌療效[10]。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)展過程不是一成不變的，需結(jié)合當(dāng)下的證型加以處方用藥。故在甲狀腺癌各個(gè)不同階段也應(yīng)該采用辨證的方案。

4 中醫(yī)藥治療甲狀腺癌術(shù)后的優(yōu)勢

中醫(yī)學(xué)歷來強(qiáng)調(diào)形神合一的重要性，其重視外在形體與內(nèi)在神情的同步健康。外科手術(shù)對于患者不僅會耗傷營血、損失元?dú)?，同時(shí)還涉及情緒的波動和神志的不穩(wěn)定，從而增加心理負(fù)擔(dān)，對術(shù)后恢復(fù)起到負(fù)面影響。何麗美等[11]一百多例甲狀腺癌術(shù)后患者的中醫(yī)癥狀收集資料，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者都有乏力、多夢、口干、心煩易怒、失眠、聲音嘶啞、抑郁等高頻不適感。王芷喬等[12]對183例甲狀腺癌術(shù)后患者的中醫(yī)證候進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后，發(fā)現(xiàn)最主要的證型是以神疲乏力、急躁郁悶、頸部緊繃、聲音嘶啞、怕熱汗多、口燥咽干為主的氣陰兩虛型。充分證明了患者在術(shù)后一般都會出現(xiàn)以氣陰不足的形損和煩躁抑郁的神傷為表現(xiàn)的狀態(tài)。陳如泉教授在臨床中經(jīng)常遇到舌紅少苔，脈細(xì)無力的證象，采取的治療原則多是在二至丸或沙參麥冬湯的基礎(chǔ)上作加減，以達(dá)到滋養(yǎng)肝腎，佐金平木的效果[13]。國內(nèi)學(xué)者在運(yùn)用海藻玉壺湯治療術(shù)后頸前區(qū)腫痛的臨床研究中，觀察到治療組的有效率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），同時(shí)也認(rèn)為其能改善和穩(wěn)定術(shù)后甲狀腺激素的水平，有效防范腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[14]。對于因淋巴液回流不暢所致的術(shù)后頸部水腫，通?？蓪⒕哂型ńj(luò)利水和活血化瘀之功的兩類中藥進(jìn)行配伍。已證實(shí)上述藥物能夠起到改善微循環(huán)，提高血管內(nèi)外滲透壓差值，促進(jìn)組織液入血的作用。此外，有人在對槐耳顆粒的研究中發(fā)現(xiàn)，其不僅能縮小術(shù)后頸部腫大的淋巴結(jié)，而且還可提高免疫力和改善睡眠質(zhì)量，明顯緩解和釋放患者術(shù)后的精神壓力[15]。以上提到的大量臨床觀察研究均表明，中醫(yī)藥在緩解甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥和不適癥狀方面具有良好效果。

長期行TSH抑制治療的患者，除了會誘發(fā)心動過速、甲亢等并發(fā)癥外，時(shí)常還會表現(xiàn)為一派失眠、怕熱、便秘、口舌生瘡的陰虛火旺之象。故國內(nèi)有學(xué)者將左旋甲狀腺素片視作容易傷津耗液的壯陽之品，久服則在體內(nèi)形成有熱有火的陽盛之勢。陸淑瑾[16]在針對因口服優(yōu)甲樂后出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱的證型時(shí)，以清熱涼血，養(yǎng)陰生津?yàn)榇蠓?，以由生地黃、玄參、天花粉、夏枯草為君臣所組成的養(yǎng)陰散結(jié)湯為主方進(jìn)行辨證論治。本方對緩解聲嘶、便干癥狀的起效時(shí)間較對照組縮短了5d（P＜0.05）；在降低血檢中TSH和TG指標(biāo)方面也有不錯(cuò)的療效。吳峰等[17]在對接受TSH抑制治療的甲狀腺癌術(shù)后患者進(jìn)行包含太子參、北沙參、麥冬等中藥調(diào)理時(shí)，認(rèn)為益氣養(yǎng)陰療法能減輕因內(nèi)分泌治療引起的如心悸、震顫、失眠等不適癥狀。另外也有研究者發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥配合內(nèi)分泌治療的患者，在快速調(diào)整和把控優(yōu)甲樂劑量方面較單純服用優(yōu)甲樂者具有一定的優(yōu)勢。從本病患者群的體質(zhì)角度出發(fā)，基于中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為甲狀腺癌患者術(shù)前多是肝郁氣滯，肝陽偏亢的體質(zhì)，而術(shù)后服用內(nèi)分泌藥物治療后，促使原本陰虛、陽亢或氣郁的內(nèi)環(huán)境進(jìn)一步惡化，以至于進(jìn)一步降低患者的生活質(zhì)量。而中醫(yī)藥的常規(guī)輔助應(yīng)用在提升生活質(zhì)量和預(yù)防癌癥復(fù)發(fā)方面中發(fā)揮了雙重效果，體現(xiàn)了標(biāo)本兼治的特長。

5 總結(jié)與展望

當(dāng)前中醫(yī)藥在甲狀腺癌術(shù)后和內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥以及毒副反應(yīng)中的治療地位已經(jīng)得到了承認(rèn)和重視。其療效方面不僅體現(xiàn)在短期內(nèi)對術(shù)后并發(fā)癥和內(nèi)分泌副作用快速改善和緩解，還突顯在對于癌癥患者長期、全程生活質(zhì)量的提高和優(yōu)化，進(jìn)而達(dá)到強(qiáng)化治療，鞏固預(yù)后，減少復(fù)發(fā)的綜合目地。然而，面對臨床中各家經(jīng)驗(yàn)的繁多復(fù)雜，大樣本臨床研究的缺乏不足，中醫(yī)藥抗癌機(jī)制尚未明確，常會約束傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的廣泛普及和深入應(yīng)用，這正是當(dāng)下所認(rèn)識到的不足和亟待解決的問題。希望能有學(xué)者們在這些方面進(jìn)一步探索和突破，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的特有療效和核心價(jià)值，為癌癥患者帶來更多的福音。

[1] Cady B．Our ames is true:How an old concept still hits the mark :or,risk group assignment points the arrow to rational therapy selection in differentiated thyroid cancer．The American Journal of Surgery,1997,174(5):462-468．

[2] 陳禎勇．分化型甲狀腺癌外科治療的研究進(jìn)展．當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(2):12-13．

[3] 劉志民．甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥的防治．臨床外科雜志,2006,14(3):181-183．

[4] Thomas LK．Surgical complications of thyroidectomy．Otolaryngol Head Neck Surg,2003,14(2):74-79．

[5] 唐國文．甲狀腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量評估．廣州醫(yī)藥,2014,45(1):42-44．

[6] 邢蘭蘭,陳松,李亞明．分化型甲狀腺癌促甲狀腺激素抑制治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展．中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6(20):6455-6457．

[7] 王群,楊志剛,許輝東．血清促甲狀腺激素水平等因素與甲狀腺癌發(fā)病的相關(guān)性研究．中國癌癥雜志,2012,22(11):860-863．

[8] 姜帥,彭萬年．彭萬年教授應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)方改善石癭患者臨床癥狀驗(yàn)案 1 則．浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,36(10):1082-1084．

[9] 沈剛,戴春山,王雄華．乳頭狀甲狀腺癌術(shù)后小柴胡湯應(yīng)用研究．浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,22(8):628-630．

[10] 張秀娟,黃濱南,曲中原．小柴胡湯抗腫瘤作用研究進(jìn)展．中國微生態(tài)學(xué)雜志,2004,16(6):382-382．

[11] 何麗美,朱惠蓉,程悅蕾,等．110 例甲狀腺癌術(shù)后患者中醫(yī)證型特征及用藥特點(diǎn)．遼寧中醫(yī)雜志,2014,41(3):394-399．

[12] 王芷喬,呂萌,周玉,等．183例甲狀腺癌術(shù)后患者中醫(yī)證候臨床調(diào)查．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2015,38(9):645-648．

[13] 趙勇,徐文華．陳如泉運(yùn)用益氣養(yǎng)陰扶正法治療甲狀腺癌術(shù)后經(jīng)驗(yàn)．湖北中醫(yī)雜志,2013,35(11):24-25．

[14] 應(yīng)劍輝．海藻玉壺湯加減治療甲狀腺腫瘤術(shù)后臨床觀察．新中醫(yī),2016,48(5):105-107．

[15] 楊倩,唐中華,徐峰．槐耳顆粒30例甲狀腺癌術(shù)后輔助治療應(yīng)用．腫瘤學(xué)雜志,2009,15(7):683-684．

[16] 陸淑瑾．“養(yǎng)陰散結(jié)湯”聯(lián)合左甲狀腺素鈉治療甲狀腺癌術(shù)后32例臨床研究．江蘇中醫(yī)藥,2015,47(4):22-24．

[17] 吳峰,程旭鋒,邢棟．扶正祛邪法對甲狀腺癌患者術(shù)后的臨床觀察．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,12(6):106-108．

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