楊 琇 張 瑋

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院感染科（上海，200032）

肝氣虛證辨治淺析*

楊 琇 張 瑋△

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院感染科（上海，200032）

肝氣虛證在古代文獻中已有描述，但后世醫(yī)家對其并未重視，論述和研究較少，故現對肝氣虛證研究進行回顧，以指導臨床實踐。

1 歷史沿革

肝氣虛又稱肝氣不足，指肝本臟的精氣虛損及肝的功能活動減退［1］。由于種種因素的影響，肝氣虛證常常會被許多學者所忽視，未受到臨床醫(yī)生的重視，在肝病相關的辨證標準中也未有肝氣虛的論述。

然早在《內經》中就有關于“肝氣虛”的描述。如《靈樞》“肝氣虛則恐，實則怒”、《素問·上古天真論》“七八，肝氣衰，筋不能動”、《素問·方盛衰論》“肝氣虛，則夢見菌香生草，得其時，則夢伏樹下不敢起”、《靈樞·天年篇》“五十歲，肝氣始衰”等等?！吨T病源候論》曰：“肝氣不足，則病目不明，兩脅拘急，筋攣，不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐，如人將捕之，是肝氣之虛也……”?！秱浼鼻Ы鹨健罚骸啊胃螝獠蛔?，兩脅下滿，筋急不得太息，四肢厥冷，發(fā)搶心腹痛，目不明了……”。

近代名醫(yī)秦伯未［2］在《謙齋醫(yī)學講稿》中指出：“從整個肝臟生理來說，以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽，稱為體陰而用陽。故肝虛證有屬于血虧而體不充的，也有屬于氣衰而用不強的，應該包括氣、血、陰、陽在內，即肝血虛、肝氣虛、肝陰虛、肝陽虛四種……在肝虛證上只重視血虛而不考慮氣虛，顯然是不全面的?！鼻乩厦鞔_提出肝氣虛證，說明了肝氣虛證是存在的。除此，蒲輔周亦指出五臟有陽虛陰虛之別。

2 病因病機

論及肝氣虛的病因病機，喻自成［3］認為肝虛失養(yǎng)，肝升不及、疏泄失常、氣虛不固為肝氣虛的基本病理。譚春雨［4］則認為虛寒證是肝氣虛的基本病理變化。

柳紅良［5］把肝氣虛的病因總結為：外感六淫、飲食不調、情志失常、攻伐太過、年老久病等五方面。盧良威［6］認為肝氣虛的病因，以七情內傷，勞累過度，或肝病用藥不當等耗傷肝氣為多見。賴文強［7］歸納肝氣虛的病因大致有：①稟賦不足，肝氣素虛。②年老體弱，肝氣自衰。③情志所傷。④形勞過度。⑤其他臟病變影響。而陳家旭［8］將肝氣虛證的病因病機總結為：情志內傷，耗傷肝氣；久病體弱，它臟及肝；勞逸失調，勞則氣耗；用藥不當，攻伐無度。強調了情志內傷的致病因素。羅媛媛［9］則認為肝主疏泄，其性剛強，喜條達而惡抑郁，具有生發(fā)之性，故肝臟之病，易動、易升、易亢，多呈肝氣有余之象，而臨床肝氣不足之候多是由于情志內傷，氣滯失疏，肝用不展，久則因郁導致肝氣不敷；或肝體陰血虧虛，無以滋養(yǎng)化生肝用，因病及陽，肝氣不支；或脾腎陽虛，病及肝臟，肝氣因而虧虛等。

可見，肝氣虛的病因病機不外乎情志因素、勞累過度、久病體弱、攻伐太過等。

3 臨床表現

關于肝氣虛證的臨床表現，陳家旭［10］在520例中醫(yī)辨證屬氣虛證為主的患者中，發(fā)現肝氣虛證有98例。而在肝氣虛證多種癥狀中，最多見的是神疲乏力。并在結合文獻的基礎上，聯系臨床，初步制定出肝氣虛證的診斷方案［11］：①具備氣虛證表現，如神疲乏力、氣短或懶言、舌體胖或有齒印、脈虛無力等；②情緒及思維活動的改變，如抑郁不快或煩躁不安、思維遲鈍、多夢善恐等；③肝經所過部位出現不適，如胸脅滿悶、喜引太息、少腹墜脹等；④女性可出現月經不調、痛經、閉經等。凡具備前3項，兼或無脾虛證者即可診斷為肝氣虛證。

王菲菲［12］認為肝氣虛的臨床表現主要有：①具有氣虛特征，如神疲乏力、氣短懶言、抑郁不快或煩躁不安、意志蕭索，懈怠膽怯，臥不安、倏時頭暈眼花無所見、舌體胖或有齒印、脈虛無力。②肝氣虛弱攝血無力，可見吐血、衄血、月經過多、功能性子宮出血等。在一些慢性肝病中常見肝掌、皮膚瘀斑等血瘀現象。血行不暢可出現肢體麻木疼痛等。③肝經循行部位出現不適，如胸脅滿悶、少腹墜脹、善太息，女子可出現月經不調、痛經、閉經等。④肝失疏泄，情志不調證，如抑郁不快、膽怯、煩躁不安甚則驚恐，多疑善感，失眠多夢等。⑤肝氣虛弱、腎失封藏，可見小便頻數清長、夜尿頻多、男子滑精早泄等。

李文明［13］總結認為肝氣虛證主要表現有三個方面。其一為肝臟本身功能低下所表現的癥狀，其二為肝經循行部位上所出現的癥狀，其三為與肝相表里、為母子等關系的臟腑發(fā)生相關聯的病證。

喬靖［14］認為肝氣虛包括了氣虛與肝虛兩個方面。氣虛則見神疲乏力，氣短懶言，脈虛無力等。肝氣由肝臟之精化生，肝氣虛則表現為肝臟的病癥。

羅媛媛［9］則用公式：肝氣虛＝特征＋共征＋基礎征，來描述肝氣虛的臨床特征。特征即意志蕭索，膽怯善恐，臥不安，不耐勞，或極度疲勞，倏時頭昏眼花無所見，脅下一點痛不止，遺尿。共征即氣短、懈怠等氣虛證?；A征即多疑善慮，憂郁不歡，胸脅苦滿等肝郁癥；目眩，消瘦，面色不華等血虛癥。

而張楠［15］以藏象學說中的“氣分為三”假說為指導，通過對肝氣虛證理論淵源的系統整理，聯系中醫(yī)臨床實際，借鑒歷代醫(yī)家臨證經驗，確立肝氣虛證的臨床表現。認為肝氣虛證的臨床表現宜歸納為：神疲乏力，氣短懶言，時常太息，善恐易驚，情志抑郁，胸脅、少腹墜脹隱痛?；蚣嬉姳囚?、齒衄、嘔血、便血，或兼有脅下腫塊。婦女可見乳房脹痛隱隱，月經不調，痛經綿綿。舌淡胖或有齒痕，苔薄白，左脈微弱。

張瑋教授在肝氣虛方面，通過長期臨床隨診發(fā)現肝病患者的確存在肝氣虛的表現［16］，肝氣虛通常表現為懈怠、憂郁、膽怯，四肢乏力，不耐疲勞，夜寐不安，多夢，頭暈眼花，納谷不佳，二便不調，脈弱無力，舌淡暗有齒痕。另外，張教授發(fā)現肝氣虛的患者除有氣虛的癥狀，與脾虛也有類似之處，諸如乏力，哈欠等，但肝氣虛病位在肝，與脾氣虛的臨床表現略有不同，脾氣虛者以消化功能異常為主，可見納差，便溏，舌邊齒印，不伴有情緒改變。肝氣虛者則可出現肝區(qū)不適，伴有諸如心煩、憂郁、膽怯等肝氣不足導致的情緒改變，一般舌淡，舌體不胖，不伴有齒痕或輕度齒痕。在情緒改變上，還應與肝郁氣滯的情緒改變相鑒別，肝郁氣滯者煩躁易怒，情緒異常以興奮為主，易于化火，向實證轉化，橫逆犯脾而伴見脾虛癥狀；而肝氣虛則以抑郁為主，進一步向肝陽虛發(fā)展，其病程長，脈多虛。

4 治療

在肝氣虛的治療上，《諸病源候論》曰：“肝氣不足，……是肝氣之虛也，則宜補之”。

4.1 補肝氣黃芪為要藥：張錫純治療肝氣虛提出補肝氣的治療法則，以大劑量黃芪升補肝氣。張錫純［17］說：“凡遇肝氣虛弱不能條達，用一切補肝之藥皆不效，重用黃芪為主，而少佐理氣之品，服之復杯即見效驗。”麥在能［18］認為肝易恐懼氣怯，治應益氣補肝，用益氣補肝湯為主方治之。方中重用黃芪，黃芪性溫升，與肝同氣相求為主藥。老中醫(yī)張琪在談及其治療慢性肝炎的經驗時指出［19］：“黃芪、人參大補肝經生升之氣，黃芪對于肝弱而不升之病情最為適用?！弊阋婞S芪補肝氣之共用，在治療慢性肝病肝氣弱而不升時的價值。結合眾多醫(yī)家的臨床經驗，黃芪對于治療肝氣虛是有一定價值的。

4.2 補肝氣同時要注重氣血同調：宗其昌［20］認為治療肝氣虛證，切忌單純使用溫熱助陽之品，這樣更易傷陰血。應在養(yǎng)肝陰、補肝血基礎上再加補氣溫陽之品，使陰生陽長，氣血互榮。常以甘溫為主補其氣，如黃芪、黨參、甘草等。劉家義［21］認為治療肝氣虛，當以補肝氣為首務，藥物可用黃芪、山萸肉、羊肝、白術、枸杞、大棗、甘草等。其次根據肝藏血，血養(yǎng)氣的理論和肝喜柔和而惡剛的生理特性，補肝氣必須兼以補肝血，當歸、地黃、酸棗仁可用。

4.3 補肝氣同時要注重體陰而用陽：史俊芳［22］認為肝氣虛證的治療，補氣藥以生黃芪為首選，其性溫而主升主動，正合肝之特點，并可加黨參、白術以助其力；加入適量疏肝理氣藥如柴胡、木賊，順肝疏泄之性；此外，尚需佐以白芍、當歸以柔肝體，陰中求陽。

4.4 補肝氣同時要注重肝以疏為用：劉家義［21］認為治療肝氣虛，當以補肝氣為首務，再者根據肝主疏泄、喜條達而惡抑郁的生理特性和肝病易郁的病理特點，補肝氣應加入理肝氣的藥物，如柴胡、麥芽、薄荷之類。

4.5 補肝氣當以肝腎同調為宜：黃宮繡補肝氣用杜仲、山萸肉、雞肉、續(xù)斷［19］。其中不乏補腎陽之藥，意在肝腎同源，溫肝陽。

此外，補肝氣除一般補氣藥物以外，孫喜靈［23］依據大量臨床資料和經驗，將中醫(yī)學酸味藥入肝補肝養(yǎng)肝的理論與化學酸堿中和理論相結合，推證肝氣虛證應有的癥狀表現，認為肝氣虛證是一種常見的臨床表現形式，與其他臟腑虛弱的表現形式不同，以酸補之是其基本治法。王旭高補肝氣則用天麻、白術、菊花、生姜、細辛、杜仲、羊肝；最后若患者出現手足冷、身畏寒等虛寒之象，說明肝陽亦虛，應加入鹿茸、吳茱萸、巴戟天等溫補肝陽［19］。

余紹勇［24］通過多年臨床觀察發(fā)現慢性乙型肝炎患者普遍具有肝氣虛的病理特點，治療上主張辨證論治，勿忘補氣；注意食療，重在調養(yǎng)；重視情志治療。楊震教授［25］則在長期臨床實踐中，自擬“補肝益氣湯”（柴胡、升麻、當歸、黃芪、郁金、白芍、茯苓、陳皮、遠志、夜交藤、合歡皮等）加減治療肝氣虛，療效顯著。

另有學者認為，若陽氣不得陰血滋養(yǎng)，則無以化生，故常佐以養(yǎng)陰和血及活血化瘀，理氣行滯等藥［26］，使肝氣溫通、升散、調達，疏泄恢復正常。

張瑋教授提出肝氣虛者，以補肝氣為宜，又以黃芪為補肝氣要藥，注重氣血同調，肝腎同調，同時補疏結合為用。但若辨證失誤，誤將肝氣虛的情緒改變認為是肝郁氣滯，一味疏肝理氣治之，則更加耗散肝氣，證欲加重［16］。

5 展望

雖然，從古至今有不少有關肝氣虛的認識，但是目前肝氣虛證的診斷標準尚不統一。在臨床研究方面，主要有對慢性疲勞綜合征、自主神經功能紊亂相關疾病，如更年期綜合征、神經衰弱、高血壓、消化性潰瘍等肝氣虛證的研究，以及腸易激綜合征肝氣虛證，慢性肝炎肝氣虛證患者免疫功能的研究［9］，也有研究肝氣虛證與乳酸脫氫酶及其同功酶關系［27］等等。但總體上相關研究較少，缺少肝氣虛證現代理論方面的認識，和缺乏相關治療臨床數據支持，多數為經驗之談，因此肝氣虛證值得我們進一步深入探究。

［1]劉金淵，曾洪娣.慢性肝炎肝氣虛、肝陽虛證治初探［J］.新中醫(yī)，2005，37（9）：84－85.

［2]秦伯未.謙齋醫(yī)學講稿［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2009：83－84.

［3]喻自成.肝氣虛證治探要［J］.陜西中醫(yī)，1984，5（6）：1－3.

［4]譚春雨，徐列明.淺談肝氣虛［J］.上海中醫(yī)藥大學學報，2004，18（3）：5－8.

［5]柳紅良.基于肝氣虛立論抑郁癥證治研究［D］.山東中醫(yī)藥大學，2013.

［6]盧良威.論肝氣虛［J］.浙江中醫(yī)學院學報，1999，23（3）：10－11.

［7]賴文強，黃火劍.淺談肝氣虛證治［J］.中醫(yī)研究，2009，22（2）：8－9.

［8]陳家旭.試述肝氣虛證的診斷與鑒別［J］.中醫(yī)藥研究，1993，10（6）：11－12.

［9]羅媛媛，閻曙光，李鴻波.肝氣虛的基礎與現代臨床研究［J］.光明中醫(yī)，2007，22（4）：58－60.

［10]陳家旭，楊維益.肝氣虛證的臨床診斷及辨證規(guī)律研究［J］.中國醫(yī)藥學報，1994，9（1）：12－14.

［11]陳家旭.肝氣虛證診斷探析.北京中醫(yī)學院學報，1992，15（6）：6.

［12]王菲菲，馬健.肝氣虛及其證治探析［J］.山東中醫(yī)雜志，2008，27（5）：294－295.

［13]李文明，蔡兆華.淺談＂肝氣虛＂［J］.國醫(yī)論壇，2000，15（1）：48.

［14]喬靖，林亮.淺談對肝氣虛的認識［J］.國民族民間醫(yī)藥，2012，19（23）：24－26.

［15]張楠，張六通，張金璽.肝氣虛證芻議［J］.光明中醫(yī)，2014，29（3）：481－483.

［16]張瑋.補虛化瘀法在慢性肝病中的運用［J］.中西醫(yī)結合肝病雜志，2014，24（6）：321－323.

［17]張錫純.醫(yī)學衷中參西錄［M］.石家莊：河北科技出版社，2001：12b.

［18]麥在能.肝氣虛、肝陽虛分型證治探討［J］.廣西中醫(yī)藥，1990，13（5）：24－26.

［19]胡桃英.肝氣虛的基礎與臨床［J］.浙江中醫(yī)雜志，2003，10（3）：6－8.

［20]宗其昌.肝氣虛、肝陽虛證治芻議［J］.山東中醫(yī)學院學報，1992，16（6）：6－8.

［21]劉家義，盛振文.肝氣虛與脾氣虛證治辨異［J］.四川中醫(yī)，1999，17（3）：7－8.

［22]史俊芳，董洪英，柴霞.淺談肝氣虛證［J］.天津中醫(yī)，2000，17（3）：41－42.

［23]孫喜靈，張曉林，趙巖，劉孟安.肝氣虛證的理論推證及實證分析研究［J］.山東中醫(yī)藥大學學報，2010，34（4）：296－298.

［24]余紹勇.慢性乙型肝炎從肝氣虛論治體會［J］.河南中醫(yī)，2010，30（8）：761－762.

［25]郝建梅.楊震臨證辨治肝氣虛經驗［J］.世界中醫(yī)藥，2007，2（5）：287－288.

［26]方藥中，袁尊山.肝氣虛肝陽虛證治探討［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1981，4（12）：1－3.

［27]陳家旭.肝氣虛證臨床證型的病理生理學初步研究.中西醫(yī)結合雜志，1995，15（2）：67.

2017－02－27 編輯：吳輝坤）

10.3969/j.issn.1005－0264.2017.03.023

國家自然科學基金（No.81373860），上海市浦東新醫(yī)中醫(yī)學科人才項目（No.POZYXK－2014020）；△通訊作者，ww44doctor＠aliyun.com