黃大偉朱茂龍陸定波葉春生△

1.湖北省中醫(yī)院肝病科（湖北 武漢，430074） 2.湖北省中醫(yī)藥研究院 3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)研究生班

活血化瘀方藥在慢性肝病治療中的合理運(yùn)用

黃大偉1，2朱茂龍3陸定波1，2葉春生1，2△

1.湖北省中醫(yī)院肝病科（湖北 武漢，430074） 2.湖北省中醫(yī)藥研究院 3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)研究生班

慢性肝病一般包括慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝病、脂肪性肝病等，隨著慢性肝病病程的延長(zhǎng)，其病情纏綿，治療棘手，在臨床辨證論治的過程中，醫(yī)者常會(huì)加用活血化瘀方藥進(jìn)行治療，筆者對(duì)慢性肝病研究的認(rèn)識(shí)就主要體現(xiàn)在“毒、痰、瘀、血”方面，現(xiàn)將筆者運(yùn)用活血化瘀方藥的體會(huì)與經(jīng)驗(yàn)交流如下。

1.肝臟與血瘀證的關(guān)系

中醫(yī)理論認(rèn)為，肝臟的生理、病理與血的關(guān)系密切。一者肝臟具有藏血的功能，《素問調(diào)經(jīng)論篇》言：“肝藏血”；二者肝臟具有調(diào)節(jié)血運(yùn)及血量的作用，王冰云：“人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝”；三者肝臟還有固持血行的功能，如《衛(wèi)生寶鑒》云：“夫肝攝血者也”，《雜病源流犀燭·肝病源流》：“其職主藏血而攝血”。牟紅媛［1］認(rèn)為肝與血在病理上的聯(lián)系體現(xiàn)在諸如脅痛、黃疸、積聚、鼓脹等病證皆與血瘀有關(guān)。肝失疏泄是重要的致瘀因素，而肝不調(diào)氣、肝不調(diào)脾、肝不調(diào)心以及情志不暢都可導(dǎo)致血瘀證［2］。由此可見，肝臟作病，多累之氣血，故易致多瘀。

2.肝病血瘀證特點(diǎn)

筆者認(rèn)為，肝病血瘀證突出表現(xiàn)在慢性肝病以及晚期肝病上，如慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲肝病、脂肪肝、原發(fā)性肝癌等。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并無上述疾病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“黃疸”、“脅痛”、“肥氣”、“積聚”、“鼓脹”、“癓瘕”等病范疇，這些疾病尤易見瘀，臨床表現(xiàn)常伴有瘀象，如肝區(qū)刺痛、肌膚甲錯(cuò)、面色晦暗黧黑、舌質(zhì)紫暗有瘀斑，脈澀結(jié)代等。

肝病血瘀證的形成、病理演變包括肝郁氣滯、氣滯血瘀、肝絡(luò)不和、瘀血阻絡(luò)、氣虛血瘀［1］。筆者認(rèn)為慢性肝炎多由疫毒或酒毒、蟲蠱入肝臟，損肝絡(luò)，肝臟失于疏泄，氣血郁滯，邪氣留戀，著而不行，發(fā)為肝著。肝硬化是在慢性肝炎基礎(chǔ)上，正氣不足，氣滯血瘀，痰濕內(nèi)結(jié)而成。有學(xué)者［2］對(duì)肝硬化患者的臨床常見證型按構(gòu)成比進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀證居首位，血瘀證居第二，若將氣滯血瘀證、血瘀證等統(tǒng)一歸為血瘀證，二者合計(jì)為39.34%，占首位。而且，“血瘀”表象出現(xiàn)頻率最高，氣虛證、肝腎陰虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、脾腎陽虛證也多兼有“血瘀”表象，這些反映出“血瘀”是肝硬化的共性病機(jī)特點(diǎn)。就肝癌而言，其發(fā)生可責(zé)之于慢性肝病基礎(chǔ)上日漸損傷人體正氣，使臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行失常，產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、熱毒等病理變化，蘊(yùn)結(jié)于肝臟，相互搏結(jié)，日久積漸成塊如巖。病理上，原發(fā)性肝癌癌體為血瘀所致，病理屬性總屬于本虛標(biāo)實(shí)。在病情演變過程中，肝郁則氣滯，氣滯則血瘀；脾虛則氣血生化無源，氣虛亦致血瘀。病程上，從原發(fā)性肝癌發(fā)生發(fā)展到出現(xiàn)臨床表現(xiàn)是個(gè)較漫長(zhǎng)的病理過程，“久病必瘀”，血瘀貫穿于肝癌發(fā)病的進(jìn)程中。多項(xiàng)研究也表明［3－5］，肝癌的中醫(yī)證候均以血瘀證出現(xiàn)頻率最高。就脂肪肝而言，筆者認(rèn)為其多因酒毒、過食肥甘厚味、久坐至肝失疏泄，脾失健運(yùn)，痰濁淤積于肝，肝絡(luò)血脈循行受阻，瘀血內(nèi)生停著，病理因素以濕、痰、滯、瘀為主。

3.活血化瘀方藥在肝病中的運(yùn)用

筆者認(rèn)為根據(jù)病因性質(zhì)不同，血瘀證可分為因?qū)嵵吗龊鸵蛱撝吗?，肝病血瘀證亦然。因?qū)嵵吗稣卟煌夂鯕鉁?、寒凝血瘀、熱灼血瘀、痰濁血瘀等，因虛致瘀者多見氣虛血瘀、血虛血瘀等?；钛鍪轻槍?duì)血瘀證而設(shè)的治療大法，其義廣泛，按其治療血瘀程度不同，包括行血、活血、化瘀、破血等；按法隨證出，則有行氣活血、溫通活血、清熱活血、化痰活血、益氣活血、養(yǎng)血活血等。臨床上，首先肝病種類繁多，其次肝之病不獨(dú)見于肝，每每累及它臟，故虛實(shí)、寒熱、陰陽證候未曾罔見，故臨證既要緊抓辨證、又要圓機(jī)活法。

3.1 辨證施治是基本，活血化瘀貫其中 近現(xiàn)代中醫(yī)傳承了祖國(guó)醫(yī)學(xué)的精髓“辨證施治”理論，并不斷發(fā)揚(yáng)光大。而肝病之中，濕、熱、毒、痰、瘀、虛構(gòu)成了肝病的主要致病因素，濕瘀互結(jié)、痰瘀互結(jié)、濕痰瘀互結(jié)是慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化、脂肪肝、肝癌的始終。雖然“仁者見仁，智者見智”，涌現(xiàn)出大量的形形色色的經(jīng)驗(yàn)方，但是在辨證施治的基礎(chǔ)上，“活血化瘀”藥物以其主治或兼治的“角色”幾乎見于所有肝病中醫(yī)治療的處方中。

3.2 經(jīng)方運(yùn)用 筆者臨證喜用經(jīng)方，認(rèn)為諸如柴胡疏肝散、血府逐瘀湯、復(fù)元活血湯、失笑散、桂枝茯苓丸、大黃蟲丸、鱉甲煎丸等經(jīng)方在肝病治療中的應(yīng)用廣泛，歷經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)，療效確切。經(jīng)方藥物精煉，配伍靈活，如柴胡疏肝散出自《景岳全書》，主治肝氣郁滯證，具有疏肝理氣、活血止痛功效?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中的血府逐瘀湯，主治胸中血瘀證，有活血化瘀，行氣止痛的作用。此類藥物應(yīng)用，只要符合病機(jī)，如慢性肝炎、肝硬化、肝癌證見氣滯血瘀者，有脅肋脹痛或竄痛甚或刺痛、積塊，面色晦暗、黧黑，喜太息，或咽部有異物感，或食后胃脘脹滿，腹脹，或見紅絲赤縷，血絡(luò)凸顯，乳房脹痛或結(jié)塊，月經(jīng)色黑有血塊，舌黯有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀，或結(jié)、代等癥狀，就可對(duì)證使用血府逐瘀湯或柴胡疏肝散等治療氣滯血瘀之經(jīng)方。

經(jīng)方使用固然奏效，但又切不可籠統(tǒng)而認(rèn)為某證者則使何方何藥，臨證當(dāng)分清主次善加減。臨床之證，多見兼夾之證，寒熱虛實(shí)相加為患，此時(shí)當(dāng)注意辨證之偏頗，分清主次，把握標(biāo)本。如氣滯血瘀者，若血瘀不甚，氣滯較重，可酌情使用重在疏肝氣調(diào)肝郁而兼顧活血之柴胡疏肝散散；若血瘀較甚，則當(dāng)使用活血力量較強(qiáng)之血府逐瘀湯等。再如氣滯、陰虛、血瘀夾雜者，分清主次的同時(shí)還應(yīng)標(biāo)本兼顧，何輕何者重，何時(shí)補(bǔ)何時(shí)攻，都應(yīng)先明確以指導(dǎo)加減用藥。

3.3 活血化瘀藥的運(yùn)用 注意用量。筆者認(rèn)為活血化瘀藥多為攻伐之品，使用時(shí)應(yīng)先從常規(guī)劑量開始，如需重劑，應(yīng)逐漸遞增，在血瘀癥狀、體征好轉(zhuǎn)后，要逐步遞減劑量，中病即止。不能長(zhǎng)期使用，尤其是肝病患者，凝血功能較差，過度長(zhǎng)期使用活血藥物會(huì)導(dǎo)致出血，不奏其效反取其害。

配伍理氣藥。筆者認(rèn)為活血化瘀藥中加入諸如香附、陳皮、厚樸、枳實(shí)、枳殼、木香等理氣藥，能獲更理想的療效?！吨敝阜健ぱ獦s氣衛(wèi)論》言：“蓋氣者，血之帥也。氣行則血行，氣止則血止…”氣能行血，具有推動(dòng)血液在經(jīng)脈中運(yùn)行的作用，血的運(yùn)行，須依賴氣的推動(dòng)。若氣的推動(dòng)作用正常，則血行通暢，運(yùn)行無阻；若氣的運(yùn)行功能失常，如氣滯氣虛等，?？梢鹧胁焕?，甚至導(dǎo)致血瘀。

把握藥物功效。筆者在肝病治療中用藥頻次最多的活血藥有丹參、丹皮、赤芍、莪術(shù)、澤蘭、當(dāng)歸、山楂、桃仁、紅花、延胡索、乳香、沒藥、郁金、姜黃，這些藥物在活血化瘀方面各有側(cè)重，各有特點(diǎn)。如延胡索、乳香、沒藥、郁金、姜黃皆能行氣活血化瘀，適用于氣滯血瘀者，其中郁金還有清熱、解郁、調(diào)經(jīng)的作用；丹參、丹皮、赤芍具有清熱涼血，活血祛瘀的作用，適用于熱灼血瘀；莪術(shù)活血力量較強(qiáng)，破血逐瘀，適用于血瘀較甚者，其與山楂一樣，還具有化飲食積滯的作用；澤蘭在活血的同時(shí)還可利水消腫，肝硬化腹水者多用；桃仁活血通便平喘；紅花活血通經(jīng)止痛，尤益女性；當(dāng)歸除活血之外，尚可補(bǔ)虛養(yǎng)血，為治血虛血瘀之妙品。

善用經(jīng)典藥對(duì)。臨床應(yīng)用中往往兩種、三種或多種活血化瘀藥物一起使用，如清熱活血時(shí)使用丹皮、赤芍，行氣活血時(shí)用乳香、沒藥，破血逐瘀時(shí)用莪術(shù)、三棱等等。藥對(duì)不拘兩藥，根據(jù)病情，必要時(shí)三藥、多藥聯(lián)合使用，往往效果更佳，如四物湯之用。

結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，筆者用藥師古而不泥古，臨床用藥加減亦崇現(xiàn)代藥理研究成果，主張西為中用。如丹皮、赤芍、山楂、姜黃等具有降脂作用，適用于脂肪肝；丹參、桃仁等能明顯抑制肝細(xì)胞及膠原的合成，莪術(shù)、三七等具有增強(qiáng)膠原酶活力、促使新增生膠原降解作用，并對(duì)已形成的膠原有溶解吸收作用，可用于治療肝纖維化、肝硬化；乳香、沒藥等具有一定程度抗腫瘤的作用，可酌情使用于肝癌。

此外，慢性肝病的治療還應(yīng)根據(jù)肝病演變的不同階段合理選擇，如破血藥在肝硬化期就應(yīng)該慎用。其他諸如年齡、性別、體質(zhì)也是使用活血化瘀藥需加以考慮的因素。

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2017－02－27 編輯：肖明中）

10.3969/j.issn.1005－0264.2017.03.019

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