何川 林曉鴻 汪永強 譚興實 陳堯坤

(珠海市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 珠海 519000)

腦出血并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫24例分析

何川*林曉鴻 汪永強 譚興實 陳堯坤

(珠海市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 珠海 519000)

腦出血; 神經(jīng)源性肺水腫; 胸部CT

重癥腦出血患者常引起急性肺水腫、胸腔積液，病情兇險，治療困難，死亡率高，臨床上將排除心臟、肺部、腎臟疾病原因而由中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的急性肺水腫稱為神經(jīng)源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema, NPE)。我院神經(jīng)外科2012年3月至2016年3月住院治療的共129例腦出血患者，其中并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫24例?；仡櫺匝芯縉PE患者的臨床診斷治療，對NPE患者血糖、降鈣素原、胸部CT等變化情況與治療、預(yù)后進行總結(jié)分析，現(xiàn)報告如下。

一、對象與方法

1.一般資料：患者為我院神經(jīng)外科2012年3月至2016年3月收住的重癥自發(fā)性腦出血患者，24例患者并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫，其中男19例，女5例，年齡48～81(平均 54.7)歲。另腦出血但無神經(jīng)源性肺水腫患者105例，其中男67例，女38例，年齡36～84(平均57.9)歲。

2.腦出血發(fā)生的部位：24例患者中基底節(jié)出血15例，其中大量出血(>40 mL)9例，腦葉出血4例，小腦出血2例，腦干出血3例。

3.主要臨床表現(xiàn)：24例患者均出現(xiàn)不同程度的呼吸困難、紫紺、粉紅色泡沫痰、進行性血氧分壓下降，床旁胸部X線片或復(fù)查胸部CT見雙肺散在的不均勻云霧狀陰影。呼吸困難表現(xiàn)為呼吸頻率增快、呼氣性呼吸困難。

4.診斷標準：本組NPE患者均為經(jīng)CT已確診的急性腦出血患者；無明確心臟、肺部、腎臟疾??；突然出現(xiàn)進行性呼吸困難，紫紺，咳粉紅色泡沫樣痰，聽診肺部聞及彌漫濕性羅音，胸部X線提示雙肺紋理增粗，動脈血氣檢查PaO2<8 kPa、PaCO2>7 kPa；排除過量及快速輸液導(dǎo)致的左心衰[1]。

5.實驗室檢查

血糖檢測：采靜脈血檢測血糖，采用葡萄糖氧化酶法。

降鈣素原檢測：采靜脈血檢測降鈣素原，采用透射免疫濁度法。

胸部CT檢查：患者均于發(fā)病后1～10 h內(nèi)行首次CT檢查，因合并呼吸系統(tǒng)癥狀在發(fā)病后8～78 h之間胸部CT復(fù)查。

6.治療：24例患者中18例均按常規(guī)救治流程行開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)或枕下減壓術(shù)，3例腦干出血患者及3例腦葉出血患者行保守治療。患者均入住重癥監(jiān)護室，予以吸氧、脫水降顱壓、護腦等常規(guī)治療?；颊呔枰詺夤芮虚_、呼吸機輔助通氣，發(fā)生NPE后均加大脫水藥物用量，20%甘露醇125 mL靜脈滴注每6 h 1次，呋塞米20 mg靜脈注射每12 h 1次，加用人血白蛋白10 g/d；地塞米松10～20 mg/d；心動過速患者加用胺碘酮150 mg靜脈緩慢注入，降低心臟負荷，改善循環(huán)；加強護理，積極治療應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)失衡、中樞高熱等并發(fā)癥。行痰培養(yǎng)，應(yīng)用有效抗生素防治肺部感染。其中18例患者行冬眠低溫治療。所有24例患者的血糖檢查均顯著升高，且高于腦出血未合并NPE患者，說明患者應(yīng)激反應(yīng)強烈[2]。其中21例患者出現(xiàn)降鈣素原升高，最高達89 ng/mL?；颊逤T檢查，均可看到雙肺不同程度透亮度降低，彌散磨玻璃影像，22例合并胸腔積液。

二、結(jié)果與隨訪

本組24例NPE患者經(jīng)積極治療，死亡17例，病死率70.8%，其中8例死于腦干功能衰竭，5例死于呼吸功能衰竭，4例死于多器官功能衰竭。7例肺水腫、胸腔積液消退吸收，患者年齡小于60歲，均于3～8個月后隨訪，行GOS預(yù)后評分，重度殘疾4例，輕度殘疾1例，恢復(fù)較好2例。

三、討論

NPE的發(fā)病機制至今仍不明確，有血流動力學(xué)說、肺毛細血管滲透性學(xué)說、沖擊傷學(xué)說等，認為是急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高而引起的一系列病理改變。主要包括：交感神經(jīng)過度興奮致兒茶酚胺類物質(zhì)大量釋放，全身血管強烈收縮，血液由阻力相對高的體循環(huán)轉(zhuǎn)移到阻力相對較低的肺循環(huán)。左心順應(yīng)性下降、左心房內(nèi)壓升高，阻止肺靜脈血回流，最終導(dǎo)致肺循環(huán)高灌注和高壓力。而肺毛細血管床有效濾過壓升高造成正常的組織液生成和重吸收平衡被打亂，大量的液體潴留在肺組織間隙形成肺水腫、胸腔積液[3]。另外部分學(xué)者認為交感神經(jīng)α1受體興奮性持續(xù)升高而β受體興奮性逐漸下降。肺血管α1受體與激動劑結(jié)合，介導(dǎo)肺血管收縮，增高肺血管液體靜壓，增加血管濾過壓，又引起肺血管內(nèi)皮細胞內(nèi)Ca2+濃度增高，對細胞膜造成損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞連接松弛和脫落，從而引起肺毛細血管通透性增加，加重肺水腫。而肺淤血、缺氧又進一步誘發(fā)毛細血管內(nèi)中性粒細胞及肺內(nèi)巨噬細胞釋放炎性介質(zhì)，形成惡性循環(huán)[4]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，血漿和腦脊液中增高的內(nèi)皮素有促使中性粒細胞向血管內(nèi)皮細胞粘附、聚集、活化以及促進炎性介質(zhì)釋放的作用。通過炎性機制損害血氣屏障結(jié)構(gòu)可能是導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫進一步加重的另一重要原因[5]。

腦出血患者急性顱內(nèi)壓增高可出現(xiàn)Cushing反應(yīng)，呼吸、心率增快，血壓增高，因NPE臨床表現(xiàn)不特異，常被臨床醫(yī)生忽視而不易發(fā)現(xiàn)。部分甚至被誤診為急性心肌梗死[6]。直到出現(xiàn)明顯呼吸系統(tǒng)癥狀，又進展迅速，出現(xiàn)紫紺，咳粉紅色泡沫痰，查體肺部聞及彌漫性濕羅音。胸部X線提示雙肺紋理增粗，因患者病情危重，常于復(fù)查頭顱CT同時行胸部CT檢查，可見雙肺透亮度普遍降低，不同程度的彌散磨玻璃影像，并常合并胸腔積液。動脈血氣分析即使在吸氧條件下也出現(xiàn)PaO2<8 kPa、PaCO2>7 kPa。因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷尤為重要。患者在沒有誤吸、原發(fā)基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)無法解釋的呼吸困難、心率增快、血氧飽和度進行性下降就應(yīng)考慮到NPE的可能。

NPE的治療上，目前的共識是一旦確診，應(yīng)立即干預(yù)，藥物救治，有以下幾點：①腦出血患者積極處理原發(fā)疾病，降低顱內(nèi)壓，通過開顱手術(shù)清除血腫，去除誘發(fā)NPE的主要原因。不適宜手術(shù)的病例加強脫水，我們應(yīng)用甘露醇+人血白蛋白+呋塞米取得良好降壓效果。重癥患者留置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，根據(jù)顱內(nèi)壓變化調(diào)整脫水藥物劑量，又減少因盲目大劑量脫水導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等問題。梁成等[7]研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療腦出血合并NPE患者7 d后，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(corticotropin releasing hormone, CRH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone, ACTH)、皮質(zhì)醇(cortisol, Cor)、血管加壓素(arginine vasopressin, AVP)均明顯低于入院前，且顯著低于常規(guī)治療。認為通過亞低溫治療原發(fā)疾病，阻斷下丘腦-垂體-腎上腺軸應(yīng)激反應(yīng)有利于恢復(fù)。②早行氣管切開、呼吸機輔助通氣，改善低氧狀態(tài)，模式上多認為采用呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP)通氣模式，參數(shù)設(shè)置PEEP值應(yīng)大于15 cmH2O，有利于防止肺泡塌陷，減少肺毛細血管滲透，改善通氣/血流比值。甚至認為如采取以上措施病情無緩解可考慮采用反比通氣[8]。也有部分學(xué)者認為過高PEEP對全身循環(huán)和腦灌注造成不良影響。我們通過觀察認為早期氣管切開、輔助通氣，應(yīng)用同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)+PEEP，加用布地奈德混懸液霧化減少毛細血管通透性，緩解氣道痙攣，高濃度吸氧及早期高壓氧治療都可以顯著改善患者病情。部分患者應(yīng)用纖支鏡吸痰灌洗法治療，效果良好。③患者常出現(xiàn)心率增快，可使用胺碘酮靜脈泵入，必要時應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺改善循環(huán)，降低后負荷[9]。④重癥腦出血合并NPE患者常有不同程度的呼吸、泌尿系統(tǒng)感染，通過微生物培養(yǎng)，選用敏感足量抗感染藥物。⑤靜脈給予地塞米松或甲潑尼龍降低肺部毛細血管通透性。⑥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，降低患者交感神經(jīng)興奮性。⑦積極治療如應(yīng)激性潰瘍、水電解失衡等并發(fā)癥。

NPE是腦出血患者重要并發(fā)癥之一，病死率高，預(yù)后不良。國內(nèi)外報道病死率高達80%以上，本組病死率也高達70.8%。神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)加強對NPE的認識，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，采取積極治療措施，果斷氣管切開、機械通氣、藥物治療，提高救治成功率。

1陳灝珠, 主編. 實用內(nèi)科學(xué) [M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005: 832-833.

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6陳友元, 孫祥民, 易有峰. 腦出血術(shù)后神經(jīng)源性肺水腫誤診為心肌梗死2例 [J]. 中國誤診學(xué)雜志, 2010, 10(34): 8402.

7梁成, 王紀佐, 李新, 等. 頭顱亞低溫治療神經(jīng)源性肺水腫的研究 [J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2008, 28(9):1696-1699.

8黃文平, 唐瑞璠, 范真. 42例神經(jīng)源性肺水腫早期機械通氣的臨床分析 [J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2007, 19(2): 114.

9鄭紹鵬, 張牧城. 神經(jīng)源性肺水腫的診治進展 [J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29(4): 517-519.

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何川，主治醫(yī)師，E-mail: 55863367@qq.com

*通訊作者：何川，主治醫(yī)師，E-mail: 55863367@qq.com

2016-07-12；

2016-09-26)