陳彤 張榮偉

(1錦州醫(yī)科大學(xué)研究生院濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院培養(yǎng)基地; 2濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟(jì)南 250031)

侵襲性竇旁腦膜瘤的臨床研究進(jìn)展

陳彤1張榮偉2*

(1錦州醫(yī)科大學(xué)研究生院濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院培養(yǎng)基地;2濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟(jì)南 250031)

侵襲性竇旁腦膜瘤; 術(shù)前評估; 手術(shù)策略; 靜脈竇處理

腦膜瘤主要由蛛網(wǎng)膜細(xì)胞形成。在顱內(nèi)腫瘤中，腦膜瘤的發(fā)生率僅次于膠質(zhì)瘤，位于第2位，約占13%～26%[1]。腦膜瘤見于顱內(nèi)任何部位，其中靜脈竇旁約占25%，女性稍多[2]。據(jù)報(bào)道，竇旁腦膜瘤發(fā)病年齡15～81歲，平均年齡(57.0± 12.9)歲[3]。侵襲性竇旁腦膜瘤由于侵襲竇壁侵犯竇腔、緊鄰重要粗大的引流靜脈和代償形成的側(cè)支吻合靜脈等問題使得手術(shù)難度增加、手術(shù)策略存在爭議。

一、顱內(nèi)靜脈竇的應(yīng)用解剖

顱內(nèi)主要靜脈竇有上矢狀竇、下矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇等。其中上矢狀竇較長，引流面積最廣泛，功能最重要，且腫瘤最常位于其旁。遂主要討論上矢狀竇應(yīng)用解剖。

上矢狀竇前端起源于盲孔，后端終止于竇匯，下緣為大腦鐮，與大腦鐮一同形成左右大腦半球的分界屏，經(jīng)研究表明上矢狀竇常偏離矢狀縫右側(cè)，偏離范圍一般小于10 mm，不超過14 mm[4-6]。竇腔截面多呈倒立三角形，由額部到枕部逐漸增大。竇腔由硬腦膜內(nèi)外兩層分開內(nèi)襯一層內(nèi)皮細(xì)胞而形成，竇壁無平滑肌組織，因此不能收縮。竇側(cè)壁向外隆起形成靜脈隱窩，每個(gè)隱窩接受1～3個(gè)大腦上靜脈開口以及板障靜脈和硬腦膜導(dǎo)靜脈的導(dǎo)入，蛛網(wǎng)膜顆粒也從下方突入隱窩內(nèi)。除此之外，上矢狀竇通過Troland吻合、Labbe吻合及大腦鐮靜脈與其它靜脈竇相交通。90年代Oka[7]以冠狀縫和人字縫為界，將上矢狀竇分為前、中、后三部分。上矢狀竇中、后1/3引流范圍廣泛且鄰近功能區(qū)，故此區(qū)手術(shù)容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

二、侵襲性竇旁腦膜瘤的術(shù)前評估

Sindou曾將竇旁腦膜瘤分為6型[3]：Ⅰ、Ⅱ型分別為腫瘤貼附竇壁外表面和侵犯隱窩，Ⅲ、Ⅳ型分別為侵犯側(cè)壁和側(cè)頂壁，Ⅴ、Ⅵ型竇完全閉塞，區(qū)別在于是否侵犯所有竇壁?；诮馄驶A(chǔ)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)在多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師采用Simpson方法將竇旁腦膜瘤分為3型：Ⅰ型，腫瘤侵犯靜脈竇壁(即SindouⅠ型、Ⅱ型)；Ⅱ型，腫瘤侵入靜脈竇內(nèi)，竇腔部分狹窄(即Sindou Ⅲ型、Ⅳ型)；Ⅲ型，腫瘤侵入靜脈竇內(nèi)，竇腔完全閉塞(即Sindou Ⅴ型、Ⅵ型)。根據(jù)靜脈竇的組織學(xué)特點(diǎn)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，有些醫(yī)師將Sindou分型中的Ⅲ～Ⅵ型認(rèn)為侵襲性竇旁腦膜瘤。

傳統(tǒng)診斷、評估竇旁腦膜瘤的影像學(xué)檢查主要有CT、MRI、數(shù)字減影血管造影(DSA)等。隨著影像學(xué)的發(fā)展，CT血管造影(CTA)/CT靜脈血管造影(CTV)、磁共振血管成像(MRA)/磁共振靜脈血管成像(MRV)等具有無創(chuàng)性、分辨率高、更好顯示血管及靜脈竇通暢程度等優(yōu)點(diǎn)的檢查方式應(yīng)用在術(shù)前評估中。特別指出的是320排CTA、CTV與灌注相融合形成的圖像可清晰的顯示腫瘤的形態(tài)、供血動脈、回流靜脈、腫瘤與靜脈竇的關(guān)系、側(cè)支循環(huán)的建立及瘤周水腫等重要信息，對侵襲性竇旁腦膜瘤手術(shù)策略的制定及手術(shù)的實(shí)施具有重要價(jià)值[8-9]。另外，運(yùn)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)如3Dslicer等軟件可對原始CT、MRI等影像數(shù)據(jù)進(jìn)行加工、處理，并可在虛擬環(huán)境下進(jìn)行交互式手術(shù)模擬，制定手術(shù)方案[10-11]。

三、侵襲性竇旁腦膜瘤的手術(shù)策略

目前腦膜瘤的切除程度主要按Simpson分級[12]，即：Ⅰ級，腫瘤全切并切除腫瘤累及的硬膜和顱骨；Ⅱ級，激光或電灼腫瘤附著硬膜；Ⅲ級，附著的硬膜不處理；Ⅳ級，部分切除腫瘤；Ⅴ級，單純減壓或活檢?？傮w來講，之前對于侵襲性竇旁腦膜瘤達(dá)到SimpsonⅠ/Ⅱ級切除存在一定的困難。全切可降低腫瘤的復(fù)發(fā)率但也可能增加發(fā)生并發(fā)癥的概率，相對保守的手術(shù)相反。隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，Sindou[3]在100例侵襲顱內(nèi)靜脈竇的腦膜瘤手術(shù)中達(dá)到了93%的全切率，并發(fā)癥發(fā)生率為8%，Dimeco[13]在108例侵襲上矢狀竇的腦膜瘤手術(shù)中完成了100例全切，并發(fā)癥為11例，以Sindou、Dimeco、Mantovani[14]等為代表的多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師認(rèn)為達(dá)到SimpsonⅠ/Ⅱ級切除并非太困難，且并發(fā)癥發(fā)生率也沒有之前那樣高。爭議的焦點(diǎn)已轉(zhuǎn)為如何處理受累的靜脈竇。

對于位于上矢狀竇前1/3段的竇旁腦膜瘤，可連同矢狀竇一并切除，無需重建矢狀竇，術(shù)后亦不會因此造成腦水腫，已成為神經(jīng)外科醫(yī)師的共識。

對于上矢狀竇中1/3、后1/3及其它靜脈竇旁腦膜瘤的處理需謹(jǐn)慎。Ⅰ型竇旁腦膜瘤中，對于SindouⅠ型腦膜瘤可將腫瘤自外側(cè)壁剝離達(dá)到全切；對于SindouⅡ型腦膜瘤，腫瘤常有包膜，可牽拉腫瘤自蛛網(wǎng)膜顆粒下脫落達(dá)到全切。

對于Ⅱ型竇旁腦膜瘤，以Black[15]、Sughrue[16]為代表的醫(yī)師主張僅切除竇外部分的腫瘤，對靜脈竇內(nèi)殘余的腫瘤行影像學(xué)隨訪或行立體定向放射治療。在Black的研究中5年腫瘤未復(fù)發(fā)率為94.7%。Caroli[17]等和Black的觀點(diǎn)一致，他們對術(shù)后殘余腫瘤的患者進(jìn)行定期隨訪，待靜脈竇腔完全閉塞后再行腫瘤的根治手術(shù)，在其328例的研究中，21例患者復(fù)發(fā)后接受了二次手術(shù)，大部分患者恢復(fù)良好。Sindou[18]認(rèn)為此類竇旁腦膜瘤均應(yīng)行全切術(shù)并行靜脈竇重建術(shù)，在其研究中8例并發(fā)癥患者中有6例未行靜脈竇重建術(shù)。一些醫(yī)師[19]認(rèn)為若腫瘤中心無引流靜脈則全切腫瘤行靜脈竇重建術(shù)，若腫瘤中心正好有引流靜脈則行腫瘤次全切除術(shù)或大部分切除術(shù)。一些醫(yī)師[9]采取全切腫瘤、電灼竇壁的方法，他們認(rèn)為切除竇壁重建靜脈竇術(shù)有手術(shù)要求較高、手術(shù)時(shí)間較長等問題。

對于Ⅲ型竇旁腦膜瘤，若術(shù)前影像學(xué)檢查側(cè)支循環(huán)已建立、雙側(cè)均已分流改道，可連同竇壁全切腫瘤，在近腫瘤兩側(cè)結(jié)扎竇；若對側(cè)仍有增寬的靜脈湖回流，Raza[20]等認(rèn)為可先處理同側(cè)，行次全切除術(shù)或大部分切除術(shù)，當(dāng)新的靜脈血管緩慢生長到完全建立后再行二期手術(shù)，并且在術(shù)后輔以放射治療。Sindou[18]認(rèn)為竇旁腦膜瘤均應(yīng)行靜脈竇重建術(shù)。修補(bǔ)重建可用自體硬膜、人工硬膜、顳肌筋膜、頸內(nèi)外血管等。

橫竇及其他靜脈竇旁較少見，但其手術(shù)策略與上矢狀竇旁腦膜瘤相近。若為Ⅱ型竇旁腦膜瘤，則保持靜脈竇通暢，盡可能保留正常竇壁。切除腫瘤后，電灼竇壁，視情況可縫合及修補(bǔ)竇壁。為了減少血栓的形成，在修復(fù)靜脈竇時(shí)，竇的近端可被引回到手術(shù)區(qū)域[21]。若優(yōu)勢橫竇及竇匯被腫瘤侵襲，可于竇腔內(nèi)行分流術(shù)[14]。若為Ⅲ型竇旁腦膜瘤，結(jié)扎并切除受累的竇段，同時(shí)避免損傷瘤周竇旁引流靜脈及已經(jīng)建立的側(cè)支循環(huán)。

四、手術(shù)注意事項(xiàng)

對受累靜脈竇的處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，合理地設(shè)計(jì)骨窗，手術(shù)仔細(xì)分離重要的引流靜脈，對其采取保護(hù)措施，盡量避免損傷瘤周循環(huán)同樣是手術(shù)的重點(diǎn)。

目前一部分醫(yī)師對所有的竇旁腦膜瘤均采取跨中線的皮瓣、骨瓣設(shè)計(jì)，以完全暴露腫瘤及受累靜脈竇。另一部分醫(yī)師主張，對術(shù)前評估靜脈竇未完全閉塞者采取中線一側(cè)的皮瓣、骨瓣設(shè)計(jì)，對術(shù)前評估竇完全閉塞者采取跨中線的切口設(shè)計(jì)。切口的設(shè)計(jì)原則上以能充分暴露腫瘤及其蒂部同時(shí)使得損傷降到最低為目標(biāo)。

對于引流靜脈及瘤周循環(huán)的保護(hù)目前總結(jié)如下：①術(shù)前行有效影像學(xué)檢查，以明確血管與腫瘤的關(guān)系，利于術(shù)中避開這些血管；②硬腦膜從側(cè)面向中間方向剪開，剪開時(shí)避開粗大引流靜脈，顯微鏡下分離與腫瘤粘連嚴(yán)重部；③瘤內(nèi)分塊切除以減少對腦組織的牽拉及靜脈張力；④盡量用顯微剪刀銳性分離血管，減少鈍性分離；⑤引流靜脈騎跨腫瘤時(shí)，應(yīng)先分離靜脈與腫瘤間的粘連，盡可能將靜脈移位到腫瘤一側(cè)，若實(shí)在不能分離，可先部分切除腫瘤，待壓力下降后再分離引流靜脈。少數(shù)侵襲性腫瘤與靜脈粘連緊密導(dǎo)致分離困難，寧可殘留少量腫瘤，也應(yīng)避免損傷血管。切除腫瘤后明膠海綿填塞空腔支持游離靜脈；⑥必要時(shí)燒灼需要保留的靜脈小分支以使大靜脈有更大的牽拉空間。此外，注意術(shù)中所見到的粗大的皮層靜脈有可能是重要的側(cè)支循環(huán)靜脈，都應(yīng)予以很好地保護(hù)。

五、術(shù)后復(fù)發(fā)率

參考國內(nèi)外文獻(xiàn)：①腦膜瘤的復(fù)發(fā)與手術(shù)的切除程度關(guān)系密切，Sindou[3]建議全切腫瘤，其研究復(fù)發(fā)率為4%；Simpson[12]的報(bào)告中，Ⅰ級切除后復(fù)發(fā)率為9%，隨切除程度降低復(fù)發(fā)率增高，Ⅳ級為40%；Caroli[17]研究結(jié)果示Ⅰ級切除后腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間平均為6.8年，Ⅱ、Ⅲ級為4.7年。②腦膜瘤的復(fù)發(fā)與病理類型關(guān)系密切，國外文獻(xiàn)報(bào)道合體細(xì)胞型最易復(fù)發(fā)，纖維型最少。③年齡、性別等其他因素的影響也時(shí)見于各項(xiàng)研究中，但意見并不集中。

六、非手術(shù)治療

立體定向放射治療主要有γ刀、X刀、粒子刀。通過短時(shí)間極量照射靶點(diǎn)組織使其壞死或失活，靶外組織因放射量分布銳減而較少產(chǎn)生破壞作用。它以腫瘤的最大直徑≤ 3 cm為宜，也適用于術(shù)后腫瘤殘余和復(fù)發(fā)。有些醫(yī)師將其用于非典型和惡性腦膜瘤中[14]，有些醫(yī)師并不贊同[22]。放射外科治療可能會帶來一些并發(fā)癥，如：短期惡心、嘔吐，長期顱神經(jīng)損害、腦水腫等。

對于復(fù)發(fā)性、非典型以及惡性腦膜瘤，有學(xué)者[23]研究運(yùn)用干擾素進(jìn)行治療取得了一定的效果。干擾素可抑制細(xì)胞胸腺嘧啶核苷合成。有學(xué)者[24]研究表明，對手術(shù)難治性腦膜瘤，羥基脲可起一定作用。羥基脲可抑制核苷還原酶，選擇性阻止DNA合成。Hartmann[25]研究腦膜瘤的基因信息，包括基因序列以及調(diào)控方式等，認(rèn)為基因治療腦膜瘤可行，有一定的前景。但目前關(guān)于基因治療的報(bào)道較少。

雖然目前對于侵襲性竇旁腦膜瘤的研究取得了一定的進(jìn)展，但是其手術(shù)策略仍然存在爭議，為盡可能全切腫瘤、處理好受累靜脈竇及回流靜脈以爭取最小的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，還需要更進(jìn)一步研究。另外，非手術(shù)治療方式如熱點(diǎn)的基因治療也需進(jìn)一步研究。

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A

1671-2897(2017)16-286-03

陳彤，碩士研究生，E-mail:chentongxiaole@163.com

*通訊作者：張榮偉，教授、主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail:zrw90@163.com

2016-11-11；

2017-01-20)