張勤修, 由鳳鳴

610072 成都，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

腫瘤是嚴重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題，其發(fā)病率逐年增高，病因復(fù)雜，證見不一，傳變多端。腫瘤的防治不僅是西醫(yī)面臨的問題，也是包括中醫(yī)和心理學(xué)、社會管理等諸多科技工作者需要面臨的問題。已有越來越多的腫瘤患者，特別是放化療失敗和中晚期患者，選擇和依賴中醫(yī)藥治療。下面對中醫(yī)藥防治腫瘤的研究進行簡要述評。

1 中醫(yī)藥防治腫瘤概況

腫瘤的發(fā)生伴隨了人類的發(fā)展。中醫(yī)學(xué)關(guān)于腫瘤的理論和實踐源遠流長?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》之腸覃、伏梁、積聚、噎嗝描述；《傷寒雜病論》之胃反、鱉甲煎丸、大黃蟄蟲丸證治；《諸病源候論》之癥瘕、乳石癰；《景岳全書》之攻、消、補、散藥物治療分類；《外科證治全生集》之陽和湯、犀黃丸、千金托里散內(nèi)服和蟾蜍外貼治療；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之闡述食道癌與胃底賁門癌的因機證治，等等，都是中醫(yī)認識和治療腫瘤的歷史見證，亦是當今中醫(yī)藥防治腫瘤的重要依據(jù)[1]。建國以后特別是改革開放三十余年來，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合腫瘤的科研和臨床機構(gòu)、專業(yè)隊伍迅速壯大，展示了中醫(yī)腫瘤防治的進展[2]。

中醫(yī)藥防治腫瘤是我國腫瘤防治體系的有機組成部分。未來中醫(yī)藥防治腫瘤的研究，應(yīng)逐漸建立中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的全國臨床與科研多中心協(xié)作系統(tǒng)和平臺[3]，不斷總結(jié)腫瘤防治過程共識，注重吸收包括西醫(yī)在內(nèi)的其他學(xué)科領(lǐng)域先進技術(shù)手段進行中醫(yī)藥防治腫瘤研究。

2 注重病因病機生物學(xué)證據(jù)闡釋

中醫(yī)藥防治腫瘤的基礎(chǔ)是針對其病因病機進行中醫(yī)藥作用機制研究。盡管基于痰、瘀、毒、虛等病因病機和相關(guān)防治方法取得了顯著療效，但在循證醫(yī)學(xué)時代以“中醫(yī)理論闡釋中醫(yī)療效”的研究模式其可信度、認同度存疑。要獲得學(xué)界普遍認同，則要注重中醫(yī)藥防治腫瘤的病因病機生物學(xué)證據(jù)研究。

腫瘤是一種與基因和蛋白分子異常改變相關(guān)的分子疾病，因此腫瘤病證病因病機常伴基因組學(xué)、蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)等生物學(xué)譜的異常。以肺癌為例，EGFR野生型以痰證和非痰非瘀證為主，突變型以痰瘀互結(jié)證和痰證為主[4-5]；代謝酶CYP1A1基因MspI位點基因多肽性與中醫(yī)分型相關(guān)[6-7]；痰濕阻滯型C09和C04A上調(diào)，ITIH4、60S RLA2、AIAT和LIM/homeobox protein下調(diào)[8-9]。腫瘤基因型及表達的變化是其病因病機之根本，相關(guān)腫瘤基因及其在mRNA、蛋白質(zhì)水平差異的外在表現(xiàn)顯現(xiàn)出不同的證候特征[10]。通過檢測體液代謝產(chǎn)物成分的代謝組學(xué)變化來體現(xiàn)人體、組織器官及細胞對各種內(nèi)因外因反應(yīng)的代謝應(yīng)答變化，從而準確反映機體的狀態(tài)，并從共性表現(xiàn)中提煉個體差異，實現(xiàn)個體化治療的方式也與病因病機學(xué)研究中“司外揣內(nèi)”、“整體分析”、“辨證論治”的基本原理“三觀一致”。

基因組學(xué)和蛋白組學(xué)告訴我們機體內(nèi)可能發(fā)生什么；代謝組學(xué)則顯示已經(jīng)發(fā)生了什么。常規(guī)的臨床檢驗和影像學(xué)檢查難以系統(tǒng)闡釋中醫(yī)的整體觀和辨證論治?？赏ㄟ^對單一或多種腫瘤病因病機引起證候改變的生物學(xué)特征檢測尋找腫瘤的特征性生物譜，為腫瘤病因病機研究提供新的證據(jù)鏈，有助于腫瘤臨床辨證和證候評價的科學(xué)性、客觀性，為中醫(yī)藥防治腫瘤的研究提供了全新的思路和廣闊前景。

3 注重病證結(jié)合的療效評價研究

“巖”、“癥瘕”、“癰疽”等中醫(yī)模糊病名，并不完全等同于腫瘤病證，中醫(yī)藥防治腫瘤研究在病名和診斷方面需要與西醫(yī)接軌，以形成統(tǒng)一的治療對象和研究目標，即病證結(jié)合療效評價研究[11]。西醫(yī)對腫瘤診斷的微觀認識方法和研究成果不容置疑，可以拿來主義，使中醫(yī)腫瘤臨床辨證客觀化及抽象概念具體化。腫瘤的癥狀和體征變化均有其生物學(xué)基礎(chǔ)，是基因、蛋白質(zhì)水平等差異的外在表現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)尋找證候的生物譜特征，有助于臨床辨證和證候評價的科學(xué)性以及客觀性，進一步豐富中醫(yī)藥防治腫瘤的療效評價體系[12]。

相對于西醫(yī)注重瘤體的消失，中醫(yī)藥防治腫瘤是針對腫瘤患者為特定目標，注重生存質(zhì)量的改善，更強調(diào)綜合療效和證候療效[13]。中醫(yī)證候體現(xiàn)著從分子、細胞到組織、器官、系統(tǒng)水平的綜合動態(tài)變化，不僅是中醫(yī)診斷的基礎(chǔ)，更是療效評價的核心。湯釗猷院士指出：西醫(yī)關(guān)注腫瘤大小，而中醫(yī)則注重癥狀、生存質(zhì)量和生存期；西醫(yī)基本上按急性病來治療癌癥，力求速戰(zhàn)速決，中醫(yī)則基本上按慢性病來治療，重遠期療效；西醫(yī)在當前階段重視由機制到應(yīng)用，而中醫(yī)則歷來重實踐結(jié)果，在反復(fù)實踐基礎(chǔ)上，形成獨特的中醫(yī)理論；西醫(yī)在消滅腫瘤方面力量較強，辦法較多，中醫(yī)則在改造機體、改造殘癌方面可能有優(yōu)勢[14]。癥狀是患者的痛苦感覺，而證候是由同一病機聯(lián)系著的諸多癥狀、體征所構(gòu)成，反映了疾病的本質(zhì)，是臨床診斷的結(jié)論[15]。中醫(yī)通過觀察構(gòu)成證候的癥狀和體征的改善與否來進行臨床療效判斷，因此證候不僅是中醫(yī)診斷的基礎(chǔ)，更是療效評價的核心，在此基礎(chǔ)上，腫瘤消失程度、生存質(zhì)量、生存期、腫瘤標志物以及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等指標一起構(gòu)成了中醫(yī)藥防治腫瘤的病證結(jié)合療效評價體系[16]?？梢?，中醫(yī)藥防治腫瘤的證候療效評價是其療效評價的特色與核心。

4 注重中醫(yī)藥治法與方藥的精準臨床定位

中醫(yī)藥防治腫瘤的研究獲得了廣大患者以及部分西醫(yī)同行的接受與認可[17-18]。但是其治法與方藥含混、籠統(tǒng)仍是普遍現(xiàn)象。解決腫瘤的具體臨床問題需要精準性表述，不應(yīng)該以所謂的辨證論治概而言之。

中醫(yī)藥防治腫瘤的治法與方藥可以概括為[19-20]：單獨使用中藥；化療、放療、靶向藥物等治療時應(yīng)用中藥減毒增效、改善食欲和相關(guān)癥狀；西醫(yī)治療后采用中藥鞏固或維持治療[21]。單獨采用中藥治療腫瘤的研究，當針對性的以延長生存期和/或改善生活質(zhì)量作為主要療效指標，同時以瘤灶縮小或持續(xù)穩(wěn)定等為前提條件；將中藥作為腫瘤治療輔助用藥的研究，則應(yīng)在不影響原有治療方法(如手術(shù)、放療、化療等)的療效前提下，預(yù)防和/或減輕腫瘤治療所致的不良反應(yīng)、改善相關(guān)癥狀、改善食欲。也可以單一不良反應(yīng)為中醫(yī)藥治療目標，如：放療后口干、化療后嘔吐等；或以復(fù)合癥狀群為治療目的，如惡心-嘔吐-食欲減退等消化道癥狀群，靶向治療癥狀群等。作為預(yù)防用藥研究，應(yīng)預(yù)先明確放化療等常規(guī)治療相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率或程度，或選擇可預(yù)期發(fā)生不良反應(yīng)的適應(yīng)人群。改善腫瘤癥狀用藥則應(yīng)精準定位于以改善腫瘤相關(guān)的主要癥狀為療效指標，包括癌性疼痛、癌性發(fā)熱、癌因性疲乏等等。

臨床上常見有效的單方、驗方、秘方治療腫瘤研究，缺乏系統(tǒng)的中醫(yī)理論指導(dǎo)[22]。從中藥、植物中提取抗癌有效成分研制抗癌藥則是在西醫(yī)理論指導(dǎo)下的研究[23-24]。雖然這些研究都有其合理性和有效性，但嚴格意義講這些都不能真正、全面體現(xiàn)中醫(yī)藥防治腫瘤的科學(xué)內(nèi)涵。只有將中醫(yī)治法與方藥的研究進一步精準定位于腫瘤治療用藥、治療輔助用藥、改善腫瘤癥狀用藥三個方面，才能從深層次、多維度以瘤體大小、生存期、控制率等客觀評價標準方面闡釋中醫(yī)治療腫瘤的實質(zhì)內(nèi)涵，使患者全方位獲益。

5 堅持中西醫(yī)結(jié)合

中醫(yī)藥防治腫瘤至少包括三方面的內(nèi)涵：一是充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀、天人合一觀、系統(tǒng)思維觀，全面、科學(xué)、規(guī)范運用中醫(yī)藥理論，制訂包括放化療等西醫(yī)干預(yù)手段在內(nèi)的整體診療方案，而不是止步于目前習(xí)慣的常見中醫(yī)方藥；二是病證結(jié)合，接軌西醫(yī)的病名、診斷為治療對象和研究目標；三是以證候療效為核心，包括證候、瘤體大小、生存期、生存質(zhì)量、控制率和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等全方位獲益的療效評價體系。

中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)體系是在東西方兩種不同歷史背景下產(chǎn)生的，二者的認識差異貫穿了整個醫(yī)學(xué)史和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的始末，從理論基礎(chǔ)到臨床診療思維，各自形成了不同的模式[25-26]。就腫瘤的防治而言，西醫(yī)注重治療腫瘤本身，而中醫(yī)更關(guān)注治療腫瘤病人。強調(diào)全面、科學(xué)、規(guī)范運用中醫(yī)理論，以發(fā)揮其整體觀的優(yōu)勢，從而彌補西醫(yī)防治腫瘤研究的局限和不足。針對放化療所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)體現(xiàn)的“寒者熱之”、“熱者寒之”等中醫(yī)治則，為中西醫(yī)結(jié)合防治提供了匯通路徑。

堅持中西醫(yī)結(jié)合即病證結(jié)合研究可以克服中醫(yī)“巖”、“癥瘕”、“癰疽”等種種傳統(tǒng)病名認識模糊的缺陷。納入西醫(yī)的病名和診斷標準，從而統(tǒng)一研究目標，精確定位臨床問題，治療才能更有針對性，中西醫(yī)匯通則更具可行性。綜合上述問題，形成中醫(yī)藥防治腫瘤的分期、療效評定等標準，才能客觀、全面展示中醫(yī)藥的作用與療效，避免認知局限而偏失中醫(yī)藥防治腫瘤的科學(xué)內(nèi)涵。

6 結(jié) 語

回顧中醫(yī)藥防治腫瘤研究的歷史與現(xiàn)狀[27-29]，堅持中西醫(yī)結(jié)合即病證結(jié)合研究，更加精準臨床研究定位，是今后中醫(yī)藥防治腫瘤研究的必然趨勢。面對腫瘤居高不下的發(fā)病率和死亡率，中醫(yī)應(yīng)當而且必須繼續(xù)肩負起防治腫瘤的使命。腫瘤防治是當前全球醫(yī)學(xué)界的重任，中醫(yī)防治腫瘤不能甘當配角，止步于一般癥狀的改善和所謂調(diào)養(yǎng)的定位。在鞏固中醫(yī)藥治療腫瘤放化療減毒增效和姑息治療優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，開拓進取、不斷創(chuàng)新，既要勇于進一步介入腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的干預(yù)防治，亦須重視在發(fā)病初期階段探索和實踐消瘤抑瘤，從甘當配角到全方位參與，真正將未病先防、既病防變、病后防復(fù)的中醫(yī)治未病思想實踐于腫瘤病程的始終[30]。

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