謝守勇 林茂 黎江云

肛周自發(fā)性血腫三例報道

謝守勇 林茂 黎江云

總結(jié)宜賓市第一人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科收治的3例肛周自發(fā)性血腫患者的發(fā)病特點及診治過程。3例患者均為中老年患者，2例手術(shù)，1例保守治療痊愈，2例手術(shù)患者均術(shù)前誤診為肛周膿腫。肛周自發(fā)性血腫發(fā)病年齡較大，容易誤診。

直腸； 肛管； 自發(fā)性血腫

自發(fā)性血腫指各種原因?qū)е碌淖园l(fā)性出血，血液積聚于組織間隙或者臟器周圍而形成血腫［1］，可以發(fā)生于不同的部位，表現(xiàn)不同，發(fā)生于肛門周圍的自發(fā)性血腫比較罕見，2010年至2016年宜賓市第一人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科共收治肛周自發(fā)性血腫4例，先將資料完整的3例報道如下。

一、病例介紹

（一）病例1

61歲女性，因“肛旁腫痛2天”入院，患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)肛門右前側(cè)腫痛，觸痛明顯，無發(fā)熱，無流膿。既往史：曾經(jīng)因為子宮肌瘤大出血及膽囊結(jié)石、肛周膿腫行手術(shù)治療；高血壓病史2年，口服硝苯地平治療，控制尚可。入院查體：T：36.4 ℃，P：64次/分，R：20次/分，BP：141/75 mmHg。肛緣11點位皮膚腫脹、觸痛，指檢肛管11點黏膜張力高，觸痛，直腸下段未捫及包塊；輔助檢查：血細胞分析、凝血功能檢查正常，生化尿酸：429 umol/L（升高），余正常。入院診斷肛周膿腫。局部麻醉下于11點位作一梭型切口，切開皮膚及皮下組織見切口內(nèi)為暗紅色血液及血凝塊，予以徹底清除腔內(nèi)血凝塊及血液約60克，凡士林紗條填塞。術(shù)后予抗生素預(yù)防感染、止血及中藥熏洗換藥治療20天痊愈出院。

（二）病例2

48歲男性，因“肛門墜脹疼痛3小時”入院，3小時前患者排便時出現(xiàn)肛門墜脹疼痛，并進行性加重而入院。既往史：2歲患小兒麻痹，7歲因摔倒致脊柱畸形后凸。3年前因面部外傷致出血不止而治療。入院查體：T：36.5 ℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：120/90 mmHg，面色蒼白，心肺無特殊，胸廓及脊柱畸形；肛門居中，肛周皮膚淤青，無腫脹，指檢直腸后壁捫及一腫塊，約4 cm×5 cm，波動感明顯，指套無血染。急查血細胞分析示：白細胞：17.89×109/L，中性細胞百分比92.04%（升高），血紅蛋白：134 g/L；生化示隨機血糖10.7 mmol/L；凝血指標及術(shù)前檢查正常。彩超示盆腔探及欠均質(zhì)低回聲團，上下徑約12.3 cm，前后徑約5.0 cm，左右徑約4 cm。形態(tài)欠規(guī)則，邊界不清晰，上臨膀胱后壁，下與直腸分界不清，團塊內(nèi)未見確切血流信號（血腫?）。入院診斷直腸后壁血腫。予曲馬多止痛，卡絡(luò)磺鈉及血凝酶止血，補液擴容局部冷敷等處理。4小時后血常規(guī)示白細胞：16.28× 109/L，中性細胞百分比93.14%（升高），血紅蛋白115 g/L；繼續(xù)補液。第二天血紅蛋白降至96 g/L，后多次復(fù)查血紅蛋白90 g/L以上，第三天查盆腔CT提示患者脊柱及骨盆變形，直腸肛管至乙狀結(jié)腸平面見大小約4.5 cm×8.0 cmm×9.8 cm團塊狀稍高密度影，CT值約60 Hu，盆底筋膜增厚，周圍脂肪間隙模糊，考慮血腫。共予以止血藥物5天后改用活血化瘀藥物促進血腫吸收，特定電磁波譜（TDP）治療儀照射及口服通便藥物至病程23天復(fù)查彩超無異常，血紅蛋白升至126 g/L。血腫吸收出院。

（三）病例3

60歲女性，因“肛門墜脹疼痛1月，加重半天”入院，患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)肛門墜脹疼痛不適，時輕時重，能忍受，未重視，未處理；半天前患者自覺肛門墜脹疼痛明顯，伴大汗淋漓，難以忍受，就診于當?shù)蒯t(yī)院予以鹽酸哌替啶注射后疼痛無緩解，既往史無特殊。入院時查體：T：37.8℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：140/80 mmHg，神志清楚，背入病房，急性痛苦面容，心肺無特殊，肛門居中，直腸指檢捫及4～6點位直腸粘膜腫脹高起約6 cm長，張力高，觸痛明顯，指套無血染。血細胞分析示白細胞計數(shù)：15.87 ×109/L，中性細胞百分比：89.4%（升高），紅細胞計數(shù)：4.69×1012/L，血紅蛋白：137 g/L，血小板計數(shù)：266×109/L；生化示：隨機血糖10.3 mmol/L；凝血功能正常，術(shù)前檢查乙肝表面抗體陽性。入院診斷肛周膿腫。急診行手術(shù)治療。于6點位作切口鈍性分離至直腸后間隙見暗紅色血液流出，觸及較多血凝塊，清出血凝塊及血液約200毫升。予凡士林紗條填塞創(chuàng)腔。塔紗加壓包扎。術(shù)后予防感染及止血對癥治療。術(shù)后第一天，血細胞分析示白細胞計數(shù)：13.83×109/L，中性細胞百分比：79.7%（升高），紅細胞計數(shù)：3.76 ×1012/L，血紅蛋白：109 g/L；彩超提示：距肛門內(nèi)側(cè)3.6 cm直腸后方探及6.8 cm×5.0 cm欠清晰橢圓形液區(qū)，未見血流信號；局部切口少量暗紅色血液浸染。術(shù)后第二天切口仍有少量血液浸染，血紅蛋白降至92 g/L；術(shù)后第三日較多暗紅色血液從切口浸出，血細胞分析示血紅蛋白：76 g/L；予去甲腎上腺素生理鹽水創(chuàng)腔沖洗，凡士林紗條填塞，輸入紅細胞懸液1.5單位；以后每天予以甲硝唑及去甲腎上腺素生理鹽水沖洗創(chuàng)腔換藥3天后血紅蛋白升至91 g/L，換藥中見肛周皮膚及恥骨聯(lián)合處皮膚瘀斑。繼續(xù)換藥45天痊愈出院。

二、討論

肛周自發(fā)性血腫較為罕見，診斷困難，易于誤診；這類患者多因疼痛腫脹就診，與肛周膿腫的癥狀相似，查體表現(xiàn)為腫脹及觸痛，同時，當出血量大時可因出血導(dǎo)致白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比值升高，與肛周膿腫的感染引起的白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比值升高相似，同時由于出血時間不長的因素，貧血并不明顯，所以極容易誤診為肛周膿腫。宜賓市第一人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科收治的病例中有2例均誤診為肛周膿腫，于術(shù)中證實為自發(fā)性血腫。病例2由于患者有皮膚的淤青，并進一步結(jié)合彩超、CT以及動態(tài)的血細胞分析檢查，得以確診而未進行手術(shù)。但是血腫臨床表現(xiàn)多無明顯發(fā)熱，局部皮膚無紅腫，部分病人局部皮膚有瘀斑如病例2，以上有助于診斷。CT及核磁共振對于體部血腫的診斷具有重要的意義［2-3］，當懷疑為血腫是可以進行相關(guān)的檢查。

（一）病例特點

發(fā)病年齡均為中老年，出血部位在前側(cè)由于間隙較小，出血量比較少，而后側(cè)出血量則比較大。出血的原因：文獻報道抗凝藥物如華法林，阿司匹林等的應(yīng)用、凝血機制異常及血小板減少為常見體部自發(fā)性血腫的原因［4-6］。與文獻不同，我們的病歷中病例2雖然有面部外傷后止血困難的病史，但是經(jīng)多方檢查未發(fā)現(xiàn)異常，所有病例凝血檢查及血小板數(shù)目均正常且無上述服藥病史，考慮血管性的因素可能性更大。

（二）肛周自發(fā)性血腫的處理，手術(shù)還是保守？

文獻罕有報道，目前尚無規(guī)范方案。在保守能夠取得療效的情況下，我們主張保守治療，如病例2，先用止血藥物及局部的冷敷，出血停止后再進行局部的理療及中藥活血化瘀治療，有助于血腫的吸收。關(guān)于手術(shù)，當大量出血導(dǎo)致局部壓力增高患者疼痛明顯，手術(shù)可以減輕局部壓力，部分緩解患者的疼痛癥狀，如病例3；當出血量大時，由于肛周間隙較深，難以找到出血點，且血凝塊本身具有的止血作用，徹底的清除不利用止血，由于清除血凝塊過多，病例3患者出現(xiàn)了反復(fù)的出血。少量出血徹底清除影響不大，如病例1。

總之，肛周自發(fā)性血腫發(fā)病率低，發(fā)病年齡偏大，無規(guī)范的診治方案，易于誤診，病史查體結(jié)合CT或者核磁共振有助于診斷。

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Perianal spontaneous hematoma: three cases report

Xie Shouyong, Lin Mao, Li Jiangyun. Department of the Integrative Traditional Chinese and Western Medicine, The First People′s Hospital of Yibin City, Yibin 644000, China

Xie Shouyong, Email: 1250657367@qq.com

This paper summarizes the characteristics and diagnosis and treatment of 3 cases of perianal spontaneous hematoma in the First People's Hospital of Yibin City. Three patients were middle-aged or elderly patients, and two cases underwent surgery. One case underwent conservative treatment and was cured, and two patients were preoperative misdiagnosed as perianal abscess. Perianal spontaneous hematoma onset age is older, and it is easy to be misdiagnosed.

Rectum; Anal canal; Spontaneous hematoma

2017-03-16）

（本文編輯：楊潤坤）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.04.015

644000 宜賓市第一人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科

謝守勇，Email：1250657367@qq.com

謝守勇, 林茂, 黎江云.肛周自發(fā)性血腫三例報道[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(4): 336-337.