王莉 袁仕國 劉飛 景亞軍

新型針具治療肌筋膜痛的研究進展

王莉 袁仕國 劉飛 景亞軍

通過對肌筋膜痛的發(fā)病機制、診療及近年來新型針具治療肌筋膜痛的相關(guān)文獻檢索、分析和歸納總結(jié)后，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率高，發(fā)病機制尚有爭議。本病目前臨床尚無治本之法，均以對癥治療為主。文獻報道新型針具治療肌筋膜痛療效明顯且具有特色，但其臨床治療缺乏統(tǒng)一規(guī)范的操作標準、權(quán)威的治療方案及療效判定標準，治療機制缺乏共識。今后應(yīng)在進一步探索研究其發(fā)病機制基礎(chǔ)上，制定新型針具統(tǒng)一規(guī)范的操作、權(quán)威治療方案及療效判定標準，同時展開對新型針具治療肌筋膜痛機制的有關(guān)基礎(chǔ)研究，以便為其臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

新型針具；肌筋膜疼痛；進展

肌筋膜疼痛綜合征(Myofascial Pain Syndrome，MPS)，又稱肌筋膜痛(Myofascial Pain，MP)，是一種以存在一個或多個肌筋膜扳機點(myofascial trigger points，MTrPs)為特征的骨骼肌疼痛綜合征。由于MTrPs的存在，MPS患者常表現(xiàn)為局部骨骼肌急、慢性疼痛和牽涉痛，可觸及的硬結(jié)節(jié)和緊張性束帶，在硬結(jié)或緊張性束帶區(qū)受到刺激時可引發(fā)相應(yīng)區(qū)域的疼痛和牽涉痛[1]。MTrPs有活躍性與隱性之分，活躍性MTrPs可自發(fā)地引起疼痛，而隱性MTrPs則在受壓下才會引起疼痛[2]。此外，心理壓力增大及骨骼肌異常應(yīng)力，如長期不良姿勢等，均能使隱性MTrPs轉(zhuǎn)變?yōu)樽园l(fā)致痛的活躍性MTrPs[3]。MPS發(fā)病率較高，約占普通門診的30%左右，更多見于疼痛門診[4]。兩項臨床調(diào)查研究表明，MPS是最常見的骨骼肌系統(tǒng)疼痛原因，54.6%的慢性頭痛和頸項痛[5]以及85%腰背痛責(zé)之于MPS，在普內(nèi)科門診發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為疼痛的患者中約29.6%為MPS所致[6]。另有研究表明，MPS更多見于女性患者，活躍性MTrPs在女性中占54%，在男性中占46%[7]。經(jīng)采用簡明健康狀況調(diào)查表(SF-36量表)、諾丁漢健康量表(NHP量表)證明，MPS患者生活質(zhì)量受到嚴重影響，是導(dǎo)致患者慢性病變和生活質(zhì)量降低的原因之一[8]。目前，MPS的病理機制尚不明確，針對MPS的治療都基于改善其臨床癥狀。據(jù)文獻報道，針灸治療MPS療效確切，近年來，國內(nèi)使用各種新型針具治療MPS療效明顯，并開展了相關(guān)研究[9-10]，本文將對常用新型針具治療MPS的相關(guān)機制研究及應(yīng)用作以綜述。

1 發(fā)病機制

1980年，Simons等[11]提出“能量代謝危機學(xué)說”，認為扳機點的形成原因是由于肌肉損傷或微損傷后發(fā)生持續(xù)性的肌纖維收縮，導(dǎo)致局部能量消耗和抑制局部血液循環(huán)，使ATP供給不足而發(fā)病。1993年Barnes[12]通過研究MTrPs的電位活動，提出了“肌梭異常電位學(xué)說”，認為扳機點的產(chǎn)生是由于不正常興奮的交感神經(jīng)刺激了肌梭內(nèi)的纖維收縮所致。Hong CZ等[13]認為MPS的病理機制可能是脊髓對易化的感覺神經(jīng)纖維(傷害性感受器)和有功能障礙的終板在脊髓內(nèi)的整合有關(guān)，牽涉痛和肌纖維顫搐現(xiàn)象可能是通過脊髓對活性位點及其附近敏感點的刺激應(yīng)答所介導(dǎo)的。關(guān)于MPS的發(fā)病機制仍存在爭議，目前被廣泛接受的是Simons等提出的“整合假說理論”。此假說將引發(fā)MPS臨床特點的局部肌筋膜因素、生物力學(xué)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素相整合；同時還融合了早前的理論機制，包括突觸異常去極化理論、乙酰膽堿異常釋放、乙酰膽堿酯酶功能異常、乙酰膽堿受體異常活動、能量危機理論和肌梭功能異常以及運動終板假說。此外，異常應(yīng)力以及肌肉的反復(fù)超負荷也是常見的病因[14]。

2 治療

目前，臨床治療MPS主要有藥物治療和非藥物治療兩大類。用于治療MPS的藥物主要有鎮(zhèn)痛藥、肌松藥、抗痙攣劑、抗抑郁藥及其他藥物，比如注射肉毒素、氯苯甲氨環(huán)己酮等。非藥物治療主要有干針、肌牽張、觸發(fā)點注射、按摩理療、高能超聲波、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)、電顫肌內(nèi)刺激(ETOIMS)、磁刺激(MS)、激光及針灸等[15]。藥物干預(yù)均屬對癥治療，可緩解癥狀，但存在部分藥物毒副作用大、療程長及費用高等弊端。此外，臨床對于部分藥物如抗抑郁藥的應(yīng)用尚存在爭議。針灸療法效果明顯，毒副作用小，患者接受度高；近年來國內(nèi)涌現(xiàn)出多種新型針具，據(jù)文獻報道，各種針具種類多達20余種，其中以小針刀、刃針及銀質(zhì)針等新型針具為代表的“針法微創(chuàng)類療法”在治療骨關(guān)節(jié)疾病和包括急、慢性軟組織損傷在內(nèi)的多種疾病方面廣泛應(yīng)用[16-18]，現(xiàn)總結(jié)如下。

2.1 小針刀治療

2.1.1 小針刀治療機制 MPS屬于中醫(yī)“筋痹”范疇，其主要病理特點是瘀和寒，治療應(yīng)以活血祛瘀，溫經(jīng)散寒止痛為主。小針刀以“以痛為腧”為治療原則，可達到“去痛致松”、“松則通，通則不痛”的治療目的[19]，即針刀具有既能松解粘連、硬化，解除肌肉痙攣，又可疏通經(jīng)絡(luò)，加速局部氣血流通，促進局部炎癥吸收之效[20]。關(guān)于小針刀治療MPS的有效機制，齊丹丹[21]研究指出，病變部位的結(jié)締組織經(jīng)針刀針切后產(chǎn)生大量巨噬細胞，致使病變損傷組織中的細胞碎片、壞死組織和少量細菌被吞噬，而且分泌出的生長因子激活了肌纖維膜和基膜之間的再生性干細胞，改善了局部缺血缺氧狀態(tài)，促進病變損傷的肌組織重新修復(fù)與重建，并使修復(fù)趨向正常肌組織結(jié)構(gòu)。趙勇等[22]通過臨床觀察和實驗研究發(fā)現(xiàn)小針刀閉合性治療肌筋膜炎有獨特的療效，其作用機制為：通過對粘連組織的切割、松解，對高張力的軟組織的減張、減壓，解除皮神經(jīng)的卡壓，增加痛點的血液循環(huán)，進而減少有害物質(zhì)對神經(jīng)的刺激，從而達到鎮(zhèn)痛的目的。胡波等[23]研究指出：①針刀松解和電針能通過抑制中樞SP的合成與釋放，減少傷害性刺激信號的傳入，從而增強鎮(zhèn)痛作用。②針刀可能通過抑制中樞CCK-8的釋放，而減少對阿片肽的拮抗作用，達到中樞鎮(zhèn)痛的目的。

2.1.2 小針刀治療MPS的應(yīng)用 黃明華等[24]比較630例MPS患者予以針刀治療前后疼痛與壓痛指數(shù)的變化，并進行隨訪。結(jié)果顯示經(jīng)針刀治療后患者疼痛、壓痛指數(shù)明顯改善，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。認為采用針刀治療可有效緩解或消除MPS引起的疼痛、壓痛，且遠期療效明確。趙斌斌等[25]將62例符合MPS診斷、納入、排除標準的患者隨機分為治療組(針刀治療)和對照組(電針治療)各31例，治療組按需選擇4～6點進行針刀治療1次，進行療效評定，對照組隔天電針治療1次，3次結(jié)束后對結(jié)果進行療效分析。結(jié)果顯示兩組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，并且治療組治療兩周后在總體療效上優(yōu)于對照組 (P＜0.05)，在簡化McGill疼痛評分上也優(yōu)于對照組(P＜0.05)。認為針刀療法治療MPS效果更顯著，安全可靠。

2.2 刃針治療

2.2.1 刃針治療機制 刃針源于古九針，系田紀均所創(chuàng)。刃針以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論為框架，以現(xiàn)代診療理念為主導(dǎo)，在設(shè)計上側(cè)重針的形狀與操作，強調(diào)產(chǎn)生信息調(diào)節(jié)、解除過大應(yīng)力和產(chǎn)生熱效應(yīng)三種效用，是傳統(tǒng)與現(xiàn)代相結(jié)合的一種特色療法[26]。其認為針刺是一種“信號刺激調(diào)節(jié)”，將物理刺激轉(zhuǎn)換成能量，產(chǎn)生信息，經(jīng)過經(jīng)絡(luò)信息網(wǎng)的傳輸，激發(fā)或喚醒失去信息聯(lián)系的細胞和組織器官，使刃針起到信息刺激調(diào)節(jié)作用。其次，刃針還具有“針”的功用，即作用于局部，促使患處氣血流暢、腠理疏通、脈絡(luò)調(diào)和，達到舒筋活絡(luò)、化瘀止痛的功效。刃針治療MPS等疾病療效確切，其作用機制主要在以下幾點[26-27]。①解除過大應(yīng)力作用：包括牽拉應(yīng)力、擠壓應(yīng)力、內(nèi)應(yīng)力及張力，以解除周圍組織對局部神經(jīng)束和血管的卡壓，達到恢復(fù)正常的力學(xué)平衡和改善局部微循環(huán)的目的。②信息箱調(diào)節(jié)作用：刺激“隱性循經(jīng)傳感線”，激發(fā)經(jīng)絡(luò)傳感；切割筋膜，消除過高內(nèi)應(yīng)力，影響信息傳遞系統(tǒng)及聯(lián)網(wǎng)效應(yīng)(即經(jīng)絡(luò)系統(tǒng))，恢復(fù)正常生命信息傳遞功能，使病變軟組織重構(gòu)和調(diào)整；刺激腧穴或經(jīng)絡(luò)使周圍神經(jīng)末梢感受器產(chǎn)生電沖動，進行信息傳遞，生理內(nèi)環(huán)境得以調(diào)整。③其他：熱效應(yīng)、調(diào)節(jié)平衡作用和閉合性手術(shù)作用等。

2.2.2 刃針治療MPS的應(yīng)用 張波[28]將60例MPS患者隨機分為觀察組和對照組各30例，觀察組患者采用刃針拔罐治療，對照組患者采用電針拔罐治療，兩組患者均以7 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程比較兩組患者的治療效果。結(jié)果顯示組間臨床療效比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。認為采用刃針拔罐治療腰背肌筋膜炎療效更佳更經(jīng)濟。李兆宏[29]將72例MPS患者按個人治療意愿分成兩組，治療觀察組(毫刃針組)30例，采用毫刃針治療，3次1個療程；常規(guī)治療對照組(電針組)42例，采用電針配合拔罐治療，10次1個療程。兩組患者均治療1個療程。比較治療前和療程結(jié)束后兩組患者癥狀自我評分，觀察療效。結(jié)果顯示毫刃針組治療后癥狀自我評分低于電針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論毫刃針療法可快速有效地緩解背肌MPS患者的疼痛癥狀，效果優(yōu)于常規(guī)電針拔罐療法。

2.3 鈹針治療

2.3.1 鈹針治療機制 現(xiàn)在的鈹針由原來的“末如劍鋒”，改成了“末扁體圓，末為直刃”，屬于小針刀的一種類型，具有針刺的作用，能夠調(diào)節(jié)陰陽，疏通經(jīng)絡(luò)之效?！鹅`樞·經(jīng)筋》在論述十二經(jīng)“痹”的治療時，指出其治法主要為“治在針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧”。鈹針治療首先定位局部壓痛點，即“以痛為腧”，驟然進針，快速切割，即“劫刺”?；诮?jīng)筋理論，運用鈹針以“肌筋膜痛扳機點為腧”治療，是緩解患者疼痛的一種有效思路和方法。方維[30]認為，軟組織痛點與張力最高處行鈹針可減張減壓，刺切限制張力釋放的組織如筋膜等，可釋放過高的筋膜腔壓力，消除對感覺神經(jīng)末梢的刺激和壓迫，緩解肌肉筋膜痙攣，增加局部血液循環(huán)，促進炎性物質(zhì)的吸收，或通過有效抑制炎性細胞因子和提高細胞免疫功能，抑制無菌性炎性反應(yīng)的發(fā)生，消除炎性反應(yīng)，從而緩解疼痛癥狀。有文獻報道[31]，鈹針線式松解可形成0.5～0.7 cm的筋膜裂隙，使筋膜腔內(nèi)壓力減低，并能松解粘連，消除瘢痕，能真正達到減壓減張的目的。因此，施術(shù)后患者立即有疼痛減輕的感覺。馮榮等[32]認為，鈹針具有減張減壓及松解粘連的雙重作用。單純神經(jīng)外松解減壓可使受壓皮神經(jīng)的組織學(xué)和電生理學(xué)表現(xiàn)得到較好改善，同時也可改善局部血液循環(huán)，加快炎癥代謝產(chǎn)物的吸收，從根本上消除疼痛產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)。

2.3.2 鈹針治療MPS的應(yīng)用 趙培剛等[33]將收治的60例MPS患者根據(jù)治療方案的不同分為鈹針治療組(30例)和傳統(tǒng)針刺治療組(30例)，鈹針治療組患者進行鈹針治療，傳統(tǒng)針刺治療組患者進行常規(guī)針刺治療，在治療兩周后對比觀察其臨床療效。結(jié)果表明與進行傳統(tǒng)針刺治療相比，MPS患者進行鈹針治療的效果更優(yōu)，安全性較高。尹衛(wèi)新[34]將100例MPS患者隨機分為治療組52例和對照組48例，治療組采用鈹針加推拿治療，對照組僅采用推拿治療。結(jié)果顯示兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明鈹針加推拿治療MPS療效顯著。

2.4 銀質(zhì)針治療

2.4.1 銀質(zhì)針治療機制 中醫(yī)認為銀質(zhì)針療法直達痙攣肌肉所處，體現(xiàn)了“以痛為腧”的治法，此外，銀質(zhì)針具有溫?zé)嵝?yīng)，起到溫通筋脈，活血化瘀止痛的功效。銀質(zhì)針源于中國古代“九針”，系宣蟄人根據(jù)軟組織松解術(shù)原理采用銀質(zhì)針，“以針代刀”按壓痛點密集進針至肌筋膜在骨骼上的附著點治療軟組織疼痛性疾病，取得了很好的近、遠期療效。王福根等[35]認為銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法可使病變部位血液循環(huán)加快，血流量增加，經(jīng)試驗研究得出治療后血流量增加50%～150%，平均97.88%，從而使炎性致痛物質(zhì)迅速吸收，疼痛得到緩解，同時局部組織營養(yǎng)及氧供也得到明顯改善，促使受損的組織修復(fù)。有文獻表明[36]，密集型壓痛點熱銀質(zhì)針松解術(shù)，通過以下機制治療頸肩腰腿痛：①消除無菌性炎癥反應(yīng)。②增加局部血供。③松解肌肉痙攣。④促進組織修復(fù)和肌細胞再生。

2.4.2 銀質(zhì)針療法治療MPS的應(yīng)用 王海丹[37]將60例MPS癥患者按隨機數(shù)字表法分為治療組30例和對照組30例。治療組采用密集型銀質(zhì)針溫針灸，對照組采用常規(guī)針灸療法，觀察臨床療效及遠期療效。結(jié)果顯示兩組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，表明治療組療效優(yōu)于對照組；治療組在1周～6個月后NRS評分均保持在較低水平，表明治療組近期和遠期療效穩(wěn)定，對照組近期療效不如治療組，遠期療效明顯下降。認為在臨床療效及遠期療效方面，密集型銀質(zhì)針溫針灸明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針灸治療。伍學(xué)民[38]選取52例用密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療MPS患者為觀察對象，治療1～2次后，觀察密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療MPS的療效。結(jié)果顯示治療后各時間點與治療前比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，所有治療病例無并發(fā)癥發(fā)生，認為密集型銀質(zhì)針熱療具有較好的近期及遠期治療效果。

3 存在的問題

由于生活節(jié)奏加快、健康知識欠缺、積極預(yù)防及鍛煉不足等原因，MPS的發(fā)病率不斷升高，且年輕化趨勢明顯，給患者的生活及工作造成不利影響。從目前國內(nèi)、外文獻報道看，MPS治療方式多樣，但均為對癥治療。而隨著國內(nèi)針灸治療MPS快速發(fā)展，以小針刀、刃針和銀質(zhì)針等新型針具為代表的“針法微創(chuàng)類療法”迅速發(fā)展并廣泛應(yīng)用于治療MPS與急、慢性軟組織損傷。但在快速發(fā)展的背后是否存在一些被忽略的問題呢？縱觀目前的相關(guān)文獻及研究，仍存在一些問題亟待解決。

從臨床與現(xiàn)有文獻來看，對于MPS的診斷多采用排除診斷，憑借患者的主觀感覺及少部分體征，尚缺乏客觀的實驗室或其他檢查指標，臨床易發(fā)生誤診誤治。因此，客觀權(quán)威的診斷標準有待確立。

目前MPS的發(fā)病機制尚存在爭議，毫針針刺療法及小針刀、刃針、鈹針和銀質(zhì)針等治療MPS多從“能量代謝危機學(xué)說”“無菌性炎癥學(xué)說”方面進行了治療機制的研究，但各種新型針具在治療MPS的機制方面存在差異。此外，不同學(xué)者對同一種針具治療MPS機制的研究結(jié)果存在差異，對各種新型針具治療MPS的機制方面缺乏共識。

各種針具治療MPS的影響因素較多，如針刺點、針刺深度、針刺強度、干預(yù)時間與適應(yīng)證等缺乏規(guī)范性，均因研究者不同而差異，缺乏統(tǒng)一的操作規(guī)范和具體治療方案。

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，就提出“針害”的概念，可見自《黃帝內(nèi)經(jīng)》時候開始，“針害”作為一種治療方法所產(chǎn)生的副作用一直存在，各個時期的醫(yī)家都不諱直言，如“其如刀劍之可以殺人，如飲酒使人醉也，雖勿診，猶可知矣”。這才是針灸療法的真實面貌[39]。然而，一些文獻報道認為針刀微創(chuàng)療法是傳統(tǒng)針灸療法與西醫(yī)手術(shù)療法之間非直視下的微創(chuàng)針法術(shù)，針刀具有手術(shù)刀的切割作用，可以在不破壞人體生理解剖結(jié)構(gòu)完整的情況下，刺入體內(nèi)切開瘢痕，松解粘連[40]。縱觀目前相關(guān)文獻，對小針刀、刃針和鈹針等帶刃針具及銀質(zhì)針、松筋針和長圓針等針體粗大的針具在治療過程中，是否造成正常骨骼肌組織纖維及神經(jīng)肌肉接頭等的損傷及其損傷程度如何？以及損傷后的修復(fù)過程及結(jié)果如何？尚缺乏相關(guān)病理形態(tài)學(xué)和解剖學(xué)的研究。

4 結(jié)語

近年來，以針刀、刃針及銀質(zhì)針等新型針具為代表的“針法微創(chuàng)類療法”不斷涌現(xiàn)。然而相關(guān)的基礎(chǔ)研究卻未能齊頭并進。新型針具作為一種有創(chuàng)性與侵入性的治療方式是否造成正常組織損傷，及其局部松解理論機制，尚缺乏病理形態(tài)學(xué)和解剖學(xué)的依據(jù)。這種舍本求末的發(fā)展方式，也成為眾多臨床醫(yī)生臨床水平停滯不前，甚至臨床意外事故發(fā)生的根源。因此，在開展常用新型針具治療MPS機制全面系統(tǒng)研究的同時，進行常用新型針具臨床應(yīng)用的病理形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)研究十分必要。

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By retrieving，analyzing and summarizing literature related to myofascial pain syndrome(MPS)pathogenesis，its diagnosis and treatment and new needles therapy for MPS，the article finds out that it presents a high incidence but its pathogenesis is still controversial.At present，there is no clinical method to cure the disease and clinical treatment could only alleviate its symptoms.The therapeutic function of new needles for MPS is obvious and characteristic according to the relevant documents，but the clinical treatment of MPS with new needles lacks standardized operation standards，authoritative treatment plan and criteria of curative effect.And No consensus on the treatment mechanism of new needles is reached.So standardized operation standards，authoritative treatment plan and criteria of curative effect should be established on the basis of the researches on pathogenesis of MPS.Meanwhile，fundamental researches on mechanism of new needles therapy for MPS should be conducted to provide scientific evidence to clinical practices.

New needles；Myofascial pain syndrome；Research progress

2017-04-01)

廣東省中醫(yī)藥管理局課題(20172098)；

海南省科協(xié)青年科技英才創(chuàng)新計劃項目(201519)

1005-619X(2017)07-0697-05

10.13517/j.cnki.ccm.2017.07.010

510515 廣州軍區(qū)療養(yǎng)院(王莉)；570203 海南省中醫(yī)院骨科(袁仕國)；510515 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院(劉飛)；510515 南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院(景亞軍)

景亞軍