馬建霞，馬朝霞，王 彥，劉德成

（1.開封市中心醫(yī)院眼病醫(yī)院 河南 開封 475000；2.鄭州市第七人民醫(yī)院眼科 河南 鄭州 450016）

脫細胞牛心包補片在眼球萎縮整形中的應用

馬建霞1，馬朝霞1，王 彥2，劉德成2

（1.開封市中心醫(yī)院眼病醫(yī)院 河南 開封 475000；2.鄭州市第七人民醫(yī)院眼科 河南 鄭州 450016）

目的：探討脫細胞牛心包補片在眼球萎縮整形中的臨床效果。方法：輕中度眼球萎縮34例（34眼）,術中將萎縮眼球的角膜上皮層和角膜緣上皮組織徹底清除，將直徑20mm補片覆蓋于角鞏膜，上方球結膜與眼球筋膜同時向下滑行，覆蓋整個補片并固定于下方角膜緣，與下方眼球筋膜及結膜縫合。術后1個月定做義眼片佩戴，隨訪6～24個月，觀察其效果。結果：34例輕中度眼球萎縮患者，術后結膜筋膜均覆蓋良好，無角膜暴露，佩戴義眼片后無明顯異物感及刺激癥狀，雙側瞼裂對稱，外觀改善良好。結論：輕中度眼球萎縮采用脫細胞牛心包補片治療，術后角膜不易暴露，佩戴個性化義眼片后無明顯異物感及刺激癥狀。

脫細胞牛心包補片；結膜眼球筋膜瓣覆蓋術；眼球萎縮；義眼

眼球萎縮患者多因眼球萎縮明顯或眼表不平整，不能佩戴美容性角膜接觸鏡，又因角膜尚敏感，也不能直接佩戴義眼片。筆者科室對眼表無炎癥、眼內(nèi)無活動性病變的輕中度眼球萎縮患者34例（34眼），行切除角膜前彈力層和角膜緣上皮組織，將脫細胞牛心包覆蓋于角鞏膜表面，再行配戴薄殼義眼片，取得了令人滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者共34例（34眼），均為輕中度眼球萎縮。其中男27例，女7例；右眼20例，左眼14例；最小7歲，最大65歲，平均36.76歲。導致眼球萎縮的原因：眼外傷21例，視網(wǎng)膜脫離7例，絕對期青光眼4例，先天性小眼球2例。眼部A型超聲檢查：眼球軸最短者12.8mm，最長者19.5mm，平均17.5mm。所有患者視力均無光感，眼表無炎癥，眼內(nèi)無活動性病變。

1.2 方法：34例眼球萎縮患者均在手術顯微鏡下進行。用含1:1 000鹽酸腎上腺素的0.75%羅哌卡因與2%利多卡因注射液等量混合，分別行球后阻滯及結膜下浸潤麻醉；沿角膜緣環(huán)形剪開球結膜，潛行分離結膜及眼球筋膜組織至穹隆部；刮除角膜上皮組織，用顯微刀片分離切除角膜上皮及角膜緣組織；將直徑20mm脫細胞牛心包補片置于角鞏膜表面，上皮面向上，將該植片固定于淺層鞏膜上；上方球結膜與眼球筋膜同時向下滑行，覆蓋整個補片并固定于下方角膜緣，與下方眼球筋膜及結膜對齊，用6-0可吸收縫線間斷縫合固定于淺層鞏膜組織，再間斷縫合球結膜，加壓包扎；術后3d點消炎眼藥水；術后1個月水腫消退后，定做薄殼義眼片，隨訪6～24個月。

2 結果

34例患者中，31例術后球結膜切口愈合良好，3例有小于5mm的結膜切口愈合欠佳，經(jīng)涂重組生長因子眼凝膠后數(shù)天愈合。早期結膜囊有分泌物，經(jīng)消炎治療，分泌物逐漸消失。1個月后配戴薄殼義眼片，患眼瞼裂大小、眼瞼活動度、飽滿度與健眼無明顯差別。隨訪6～24個月，義眼片位正，各方向活動度良好，無明顯的異物感及角膜刺激癥狀，患者比較滿意。

3 討論

眼球萎縮后除了視力喪失，影響美觀，兒童患者還可影響眼眶的發(fā)育。大部分眼球萎縮患者眼內(nèi)組織會慢慢發(fā)生消減，隨著眼球萎縮的進一步加重，引起雙側眼眶及面部發(fā)育不對稱影響美觀[1]。對患兒的心理和生理會造成嚴重的影響。對輕中度眼球萎縮患者，眼球仍有一定的運動功能，在眼表及眼內(nèi)沒有炎癥及活動性病變時，可行全角膜結膜遮蓋術，術后再佩戴薄殼義眼[2]。眼球萎縮不能保持外觀者，也可行眼內(nèi)容物摘除術聯(lián)合義眼臺置入，但常見的并發(fā)癥有術后疼痛、結膜裂開、感染、義眼臺移位。最常見的并發(fā)癥是義眼臺暴露，暴露范圍小的可自行愈合，大于5mm以上者需及時處理，必要時行二次義眼臺置入術[3-4]。但不管放到眼內(nèi)的置入物材質(zhì)再好，都很難取代眼球與周圍組織微妙的解剖和血運關系[5]，所以眼內(nèi)容物摘除術聯(lián)合義眼臺置入術，除材料價格相對較高，對手術醫(yī)生技能水平要求高，術后明顯的并發(fā)癥也給患者造成身心痛苦，增加了經(jīng)濟負擔[6]。對不愿摘除眼球的患者，直接安裝義眼片時角膜會有刺激癥狀，無法耐受義眼片與角膜地摩擦[7]，如眼部條件允許，可行角膜板層切除聯(lián)合全結膜瓣遮蓋術，然后再佩戴義眼片，患者也能得到較好的美容效果[8]。但仍有部分患者會有明顯的異物感及刺激癥狀，本研究采用切除角膜上皮層和角膜緣組織后，先覆蓋脫細胞牛心包補片再聯(lián)合結膜瓣遮蓋術，不僅并發(fā)癥少，患者佩戴個性化義眼片后，也無明顯的異物感及刺激癥狀。

牛心包主要由膠原纖維、彈力纖維和多種結締組織成分組成，其組成及結構特點決定了其具有良好的生物相溶性和機械性。特別是經(jīng)過交聯(lián)和脫細胞處理，牛心包具有良好的纖維和力學性能，無毒，生物性能穩(wěn)定、耐降解性好，所以可取代自體、異體及其他材料應用于臨床。在角膜急性穿孔和角膜潰瘍無供體角膜移植時，牛心包可替代異體角膜挽救視力，也作為義眼臺的包裹材料，嚴重的斜視需行肌腱延長術時，可用牛心包補充，俄羅斯曾有應用牛心包生物補片治療病理性近視，已報道證實有效[9]。脫細胞牛心包補片具有如下特點[10]：①來源不受限制，有專門的廠家生產(chǎn)并無菌包裝，可以根據(jù)所需面積選擇不同的規(guī)格并進行修剪；②其柔韌性及彈性是其他生物材料不具備的生物特性，易操作縫合，并且上皮面與纖維面易分辨；③厚度適中，易平整，且價格適中，一般患者均能接受。

本研究中采用羅哌卡因與利多卡因注射液混合麻醉，在傳統(tǒng)的局部麻醉中多使用布比卡因聯(lián)合利多卡因的方法，利多卡因是酰胺類中效局部麻醉藥，具有起效快，3min可達鎮(zhèn)痛高峰，彌散廣，穿透性強，無擴張血管的作用，但維持鎮(zhèn)痛時間較短，僅1h左右；布比卡因持續(xù)時間相對較長，但具有較多的副作用，如心血管毒性，中樞神經(jīng)毒性，鎮(zhèn)痛效果較弱等[11]。而羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局部麻醉藥，其結構類似布比卡因，但對中樞神經(jīng)及心血管毒性較布比卡因小，對神經(jīng)阻滯麻醉，鎮(zhèn)痛效果是布比卡因的2～3倍，對組織上皮無毒性[12]。另外羅哌卡因具有較輕的血管收縮作用，既減少局部出血，又減少局麻藥物進入血液內(nèi)的量，大大降低了藥的毒性[13]。

手術體會：①嚴格掌握手術適應證，有殘存視力、眼表有炎癥、眼內(nèi)有活動性病變者，禁止手術；②徹底切除角膜緣干細胞是手術成功的關鍵[14]。角膜緣為多層上皮細胞，與其下基底膜粘連緊密，故在角膜緣極易有上皮細胞殘留。角膜緣干細胞因細胞群體數(shù)量減少，刺激啟動潛在的增殖分化能力，修復缺損的上皮細胞，角膜上皮的迅速修復會影響手術后的效果[15]；③杯狀細胞分泌黏液濕潤眼球，結膜杯狀細胞在穹隆部結膜及半月皺襞處最多，分離球結膜及筋膜組織時應確保完整性、減少結膜組織創(chuàng)傷；④手術時應充分分離球結膜，做到縫合無張力，對合良好；⑤手術協(xié)議書要充分交代病情及術后注意事項，并定期復查健眼；⑥對部分結膜愈合不良者，涂促進上皮生長因子眼凝膠，可加速血管化和上皮覆蓋。

總之，輕中度眼球萎縮者，采用脫細胞牛心包補片覆蓋角鞏膜的方法，術后愈合良好，并發(fā)癥少，手術容易操作；佩戴個性化義眼片后，既能達到良好的美容效果，也無明顯異物感及刺激癥狀。

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編輯/張惠娟

Application of Acellular Bovine Pericardium Patch in Ocular Atrophy

MA Jian-xia1,MA Zhao-xia1,WANG Yan2,LIU De-cheng2
(1.Kaifeng Central Hospital Eye Specialist,Kaifeng 475000,Henan,China;2. Department of Ophthalmology,the Seventh People's Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou 450016,Henan,China)

Objective To evaluate the effect of eyeball atrophy Plastic surgery with acellular bovine pericardium patch. Methods Thirty-four patients (34 eyes) with mild or moderate ocular atrophy were sacrificed. The corneal epithelium and surrounding tissue were completely removed from the atrophic eyeball, the patch with a diameter of 20mm was used to cover the sclera, and the bulbar conjunctiva and the fascia of the eye were sliding down simultaneously, covering the whole patch and fl xing it at the lower edge of the cornea. The custom-made artif l cial eyes were wore 1 months after operation and follow-up 6-24 months to observe the effect.Results There were no corneal exposure and foreign body sensation in 34 cases. The bilateral palpebral flssures were symmetrical and the appearance was improved.Conclusion The treatment of mild or moderate atrophy of eyeball using acellular bovine pericardium patch can make the cornea is not easy to expose after surgery, and no obvious foreign body sensation and irritation symptoms after wearing a personalized implant.

acellular bovine pericardium patch;conjunctival eye fascia flap covering; eyeball atrophy

R779.6

A

1008-6455（2017）04-0009-02

2017-1-23

2017-04-05