南京中醫(yī)藥大學(xué)（210004） 湯少梁劉浩然

基于熵權(quán)-TOPSIS法的31個地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)均等化研究*

南京中醫(yī)藥大學(xué)（210004） 湯少梁△劉浩然

目的評價31個地區(qū)的基本醫(yī)療服務(wù)均等水平，為衛(wèi)生行政部門制定優(yōu)化政策提供理論依據(jù)。方法運用熵權(quán)-TOPSIS綜合評價法，分別從四個維度，12個指標測度各省基本醫(yī)療服務(wù)的水平，識別影響均等化水平的關(guān)鍵指標和地區(qū)；運用聚類分析法劃分31個地區(qū)的均等層次。結(jié)果運用熵權(quán)-TOPSIS法綜合評價2010－2014年各省份基本醫(yī)療服務(wù)均等化水平的結(jié)果表明，北京、上海、江蘇、浙江的均等化水平較高，黑龍江、吉林、云南均等化水平較低，河北、甘肅、西藏、青海進步較大。統(tǒng)計期內(nèi)，變異系數(shù)CV2011＞CV2014，地區(qū)間最大最小值比由2011年的8．13下降到2014年的4．86。聚類分析結(jié)果顯示，分布在一、二類的地區(qū)數(shù)占12．90%，三類地區(qū)占整體的22．58%，四類地區(qū)占整體的16．13%，五類地區(qū)數(shù)最多，占整體的38．71%，六類地區(qū)占整體的9．68%。結(jié)論“十二五”期間全國總體均等化水平的逐漸提升，但31個地區(qū)五年間均等化水平波動顯著，各地區(qū)總體及各維度的均等化水平差異均顯著。

基本醫(yī)療服務(wù) 均等化 熵權(quán)-TOPSIS法

基本醫(yī)療服務(wù)是指在一定的政治、經(jīng)濟、社會和科技背景下，以政府為主要領(lǐng)導(dǎo)者，以基層醫(yī)療機構(gòu)為主要供給機構(gòu)，向全體居民供給的簡單、便捷、廉價、科學(xué)、適宜的診療、保健以及預(yù)防服務(wù)，包括對各種常見、多發(fā)疾病的預(yù)防知識宣傳、臨床診療和診后保健等服務(wù)［1－3］。基本醫(yī)療服務(wù)均等化涵蓋了籌資、供給、利用及結(jié)果的全面均等［4－6］。已有的文獻多是通過泰爾指數(shù)法或數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（DEA）法研究基本醫(yī)療服務(wù)籌資和供給的公平性，缺乏涉及利用和結(jié)果均等的基本醫(yī)療服務(wù)綜合均等化研究［4－6］。本研究應(yīng)用熵權(quán)-TOPSIS法綜合評價31個地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)均等化水平，并根據(jù)綜合得分對地區(qū)做聚類分析，得出不同均等化層級間地區(qū)聚類結(jié)果，測度31個地區(qū)在不同維度下的均等水平，探究制約各地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)水平的主要維度。

資料與方法

1．數(shù)據(jù)來源 本研究數(shù)據(jù)來源于國家《統(tǒng)計年鑒》《衛(wèi)生（和計劃生育）統(tǒng)計年鑒》《第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》，從中提取2010－2014年基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)數(shù)據(jù)。2013年世界衛(wèi)生組織（WHO）確定了2015年之后的一個重要目標是實現(xiàn)全民健康覆蓋（universal health coverage，UHC）［7］，基本醫(yī)療服務(wù)均等化與UHC的理念相一致，因此本研究以WHO提出的UHC測度維度（包括經(jīng)濟可負擔性（affordable）、服務(wù)可提供性（deliverable）、服務(wù)可獲得性（gainable）、體系有效性（effective））［8］，來評價基本醫(yī)療服務(wù)均等化。各維度內(nèi)二級指標的選取在借鑒已有文獻的基礎(chǔ)上，考慮數(shù)據(jù)的可獲得性、連續(xù)性，構(gòu)建評價指標體系（表1）。分析整理官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)，獲取各指標的面板數(shù)據(jù)。

2．研究方法

表1 國家基本醫(yī)療服務(wù)均等化評價體系

（1）熵權(quán)-TOPSIS法

TOPSIS法基本思想是根據(jù)各研究對象的指標數(shù)據(jù)與理想指標數(shù)據(jù)的差距，判斷研究對象的優(yōu)劣，是一種多指標客觀評價法，已成熟應(yīng)用于評價衛(wèi)生決策及管理等多個方面。南銳、于勇、樊立華［9］等將TOPSIS綜合評價法應(yīng)用于我國基本公共服務(wù)的公平與效率研究?；竟卜?wù)中最根本、最基礎(chǔ)的是醫(yī)療服務(wù)，因此，應(yīng)用TOPSIS法評價基本醫(yī)療服務(wù)是否均等具有適用性和可行性。熵值法是以評價對象指標數(shù)據(jù)的變異幅度為依據(jù)確定權(quán)重值的客觀賦權(quán)法，可以避免主觀因素對結(jié)果的影響。因此，通過熵權(quán)-TOPSIS綜合評價法研究我國基本醫(yī)療服務(wù)均等化問題具有可行性、準確性。

①構(gòu)建決策評價矩陣：構(gòu)建n行m列的評價矩陣（本研究中31個地區(qū)，因此n＝31；篩選后有12個二級指標，因此m＝12）。矩陣中Xij表示第i個地區(qū)的第j個指標的數(shù)據(jù)（i＝1，2，3，…，n；j＝1，2，3，…，m）；

②矩陣歸一化處理：首先，將原始指標同趨勢化，區(qū)分基本醫(yī)療服務(wù)測度均等化指標體系中的高優(yōu)（促進均等指標）和低優(yōu)（導(dǎo)致差異顯著指標）指標，采用倒數(shù)法將低優(yōu)指標高優(yōu)化；然后，根據(jù)同趨勢化后的矩陣構(gòu)建歸一化矩陣。歸一化計算公式為：Zij＝得到歸一化處理后的矩陣Z；

③計算各均等化評價指標的熵值sj和差異系數(shù)dj：

④根據(jù)歸一化矩陣zij，以及各指標權(quán)重wj，構(gòu)建加權(quán)評價矩陣Y：Y＝（yij）n×m＝（wjzij）n×m；

⑥計算各地區(qū)與最佳水平的接近程度：Ci＝值越大證明該地區(qū)均等化水平越高；值越小證明該地區(qū)與均等水平差距越大。

（2）聚類分析

聚類分析（cluster analysis）是根據(jù)一定的準則，將研究的多個對象劃分層次的多元統(tǒng)計方法?；舅枷耄寒斞芯繉ο蠖鄠€時，對象之間在某一方面存在不同程度的相似性，所以，根據(jù)研究對象的所有評價指標，判斷能作為區(qū)分對象之間相似程度大小的統(tǒng)計量，以這些觀測量為依據(jù)劃分對象類別，確定各類之間的統(tǒng)計距離，把在同一距離內(nèi)的對象聚合到一起［11］。包括Q型和R型聚類，后者是各觀測指標聚類。本文根據(jù)各地區(qū)熵權(quán)-TOPSIS綜合評價的Ci值，將各地區(qū)聚類劃分。

結(jié) 果

1．基于熵權(quán)-TOPSIS法的31個地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)均等化水平測度

運用熵權(quán)-TOPSIS方法對我國31個地區(qū)2010－2014年的基本醫(yī)療服務(wù)的數(shù)據(jù)綜合評價，Ci值及排名情況見表2。

表2 2010－2014年各地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)總體均等化測度結(jié)果Ci值

2010－2014年，各地的均等化排名呈現(xiàn)不同的演化規(guī)律：一類是排名基本不變的地區(qū)，包括排名一直靠前的江蘇、北京、上海、浙江4個省份，以及排名一直靠后的黑龍江、吉林、云南等中西部落后省份，這體現(xiàn)了基本醫(yī)療服務(wù)投資傾向人口聚集度高、經(jīng)濟發(fā)展水平高的地區(qū)。另一類是均等化排名變動的地區(qū)，1個華東地區(qū)（河北），3個華中地區(qū)（湖北、湖南、安徽），3個西北地區(qū)（西藏、甘肅、青海）排名進步較大，其中進步最大的是河北省，2010－2014年間由18名提升到第7名，與北京和天津的排名相比，這體現(xiàn)了“京津冀一體化戰(zhàn)略”促進了三個地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同發(fā)展，對河北省基本醫(yī)療服務(wù)的促進作用顯著，中西部基本醫(yī)療服務(wù)水平的顯著變化與國家促進東中西協(xié)調(diào)發(fā)展的政策密切相關(guān)。而天津、新疆、遼寧、山西地區(qū)Ci值排名退步較大，其中天津退步最明顯，這主要因為人口聚集度與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化呈倒U型的發(fā)展趨勢，即隨著天津人口數(shù)量增長速度高于政府財政補助，人口聚集對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化作用呈現(xiàn)減小的變化趨勢；而新疆的排名下降是由于居民健康水平下降明顯。

總體而言，東中西部的均等化水平存在著顯著差異，東部、中部、西部綜合均等水平分別為0．2934、0．1964、0．1892，體現(xiàn)了基本醫(yī)療服務(wù)存在“親富現(xiàn)象”；東部、中部、西部內(nèi)各地區(qū)均等水平的最大最小值比分別為4．2766、1．6525、1．8255，表明中部地區(qū)間均等水平較高，東部地區(qū)服務(wù)水平兩極化嚴重。

為準確評價五年地區(qū)間基本醫(yī)療服務(wù)均等化的演變趨勢，在空間和時間角度測度各地區(qū)Ci值的分布情況，結(jié)果見表3和表4。表3可以看出，我國基本醫(yī)療服務(wù)水平U型的演化特點，年平均值從2010年 0．2742下降到2011年0．1640，再上升到2014年的0．2297，體現(xiàn)了“十一五”規(guī)劃提升了我國基本醫(yī)療服務(wù)在數(shù)量上的均等，2011年“十二五”規(guī)劃以提高基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為目標，加強各地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量監(jiān)管、醫(yī)師資格審查，因此在2011年均等化水平出現(xiàn)下降。2011－2014年我國基本醫(yī)療服務(wù)水平總體不斷提高。對全國各年Ci值的變異系數(shù)進行排序，結(jié)果表明全國基本醫(yī)療服務(wù)均等化水平以2011年為最低點拐點，呈現(xiàn)先降低后增加的趨勢，變異系數(shù)2011年是2014年的1．67倍，最大最小值比也由8．13下降到2014年的4．86，反映了與2011年相比，2014年全國總體均等化水平得到顯著改善。

表3 2010－2014年綜合評價Ci值分布情況

由表4可知，五年內(nèi)各地區(qū)Ci值平均水平與變異系數(shù)的排名呈現(xiàn)四種情況。一是平均值高、變異系數(shù)大的地區(qū)，如上海、江西、天津，這表明這類地區(qū)的均等化水平不穩(wěn)定；二是平均值低、變異系數(shù)小的地區(qū)，如安徽、湖南、重慶，這類地區(qū)均等化沒有明顯波動且水平低；三是平均值低、變異系數(shù)大的地區(qū)，如黑龍江、青海、寧夏，這類地區(qū)均等化水平低且變化顯著；四是平均值高、變異系數(shù)小的地區(qū)，如江蘇、浙江、河北、西藏，這類地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)穩(wěn)定保持較高的均等水平。通過比較可以發(fā)現(xiàn)，“十二五”期間全國總體均等化水平在提升，但地區(qū)間差異依然顯著，且各地區(qū)五年間均等化水平波動比總體均等化水平變動幅度更劇烈，如果忽視各地區(qū)均等化的演化趨勢，會夸大總體均等水平。

表4 各地區(qū)五年的均值和變異系數(shù)排名

2．基于聚類分析法的全民健康覆蓋進程中，國家基本醫(yī)療服務(wù)均等化研究

為了進一步分析地區(qū)之間基本醫(yī)療服務(wù)均等化水平的差異，分別對31個地區(qū)的均等化水平綜合評價結(jié)果進行聚類分析（cluster analysis）。本研究選用系統(tǒng)聚類，聚類方法為組間聯(lián)接，聚類距離使用歐氏距離（euclidean distance）測距，采用WPGMA法，得出2010－2014年我國基本醫(yī)療服務(wù)水平綜合評價得分Ci的聚類結(jié)果，見圖1。

圖1 31個地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)均等化水平5年總聚類分析圖

等化水平的聚類。通過對聚類圖的分析可得，無論是五年總體聚類分析還是每年聚類分析（聚類圖略），我國地區(qū)間基本醫(yī)療服務(wù)均等化水平大都分布在五、六級，第一、二級地區(qū)數(shù)明顯少于其他層級。

根據(jù)2010－2014年基本醫(yī)療服務(wù)均等化聚類分析圖，將我國各地區(qū)聚類為六大類，見表5。我國基本醫(yī)療服務(wù)均等化水平的聚類結(jié)果中，各類地區(qū)平均綜合得分相差較大。其中分布在一、二類的地區(qū)數(shù)占12．90%，三類地區(qū)占整體的22．58%，四類地區(qū)占整體的16．13%，五類地區(qū)數(shù)最多，占整體的38．71%，六類地區(qū)占整體的9．68%。我國地區(qū)間的基本醫(yī)療服務(wù)呈“菱形”分布，三、四、五類地區(qū)占總數(shù)的77．42%，表明大部分地區(qū)的均等化水平處于中低層次。一類地區(qū)平均分0．6861，是六類平均分0．1458的5倍，說明我國地區(qū)間基本醫(yī)療服務(wù)均等水平差異明顯，且各聚類間差距較大。

表5 31個地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)均等化水平聚類結(jié)果

聚類分析結(jié)果表明，基本醫(yī)療服務(wù)受經(jīng)濟水平和轉(zhuǎn)移支付的影響，地區(qū)間顯著不均等，例如，第一類和第二類中的北京、上海、浙江、江蘇地區(qū)都是我國經(jīng)濟水平發(fā)達地區(qū)，其擁有的醫(yī)療衛(wèi)生資源比其他地區(qū)豐富，在這類地區(qū)中提高單位基本醫(yī)療服務(wù)水平需付出的成本相對其他地區(qū)較低。第三類和第四類中大多為天津、廣東等東部或中部經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)，其中的西藏、甘肅等西部地區(qū)，體現(xiàn)了政府轉(zhuǎn)移支付，以及促進西部大開發(fā)策略對其均等化水平的促進作用。第五類和第六類中，大多是經(jīng)濟相對不發(fā)達，政府轉(zhuǎn)移支付不足，人均政府補助低的地區(qū)。

討 論

運用熵權(quán)-TOPSIS法綜合評價2010－2014年各省份基本醫(yī)療服務(wù)均等化水平，結(jié)果表明北京、上海、江蘇、浙江的均等化水平較高，黑龍江、吉林、云南均等化水平較低，河北、甘肅、西藏、青海進步較大。東部地區(qū)均等化水平（0．2934）高于中部地區(qū)（0．1964），中部高于西部地區(qū)（0．1892），但東部各地區(qū)間差異化最大，其次為西部，中部差異化最小。從時間差異角度分析，2011年的變異系數(shù)高于2014年，地區(qū)間最大最小值比由2011年的8．13下降到2014年的4．86，反映了“十二五”期間全國總體均等化水平的逐漸提升，但各地區(qū)五年間均等化水平波動更顯著。對綜合評價結(jié)果做聚類分析，將各地區(qū)劃分為六類，我國地區(qū)間的基本醫(yī)療服務(wù)呈“菱形”分布，三、四、五類地區(qū)占總數(shù)的77．42%，大部分地區(qū)的基本醫(yī)療服務(wù)水平處于中低層次。各維度地區(qū)間服務(wù)水平的排名與綜合評價排名差異較大，對于第一類和第二類中綜合排名靠前的地區(qū)，其在高均等化水平的表象下，仍存在不均等的維度，在制定均等化優(yōu)化策略時，不僅要考慮提高后幾類地區(qū)的整體均等化水平，也要有針對性地解決排名在前地區(qū)的不均等維度問題。

1．強化經(jīng)濟協(xié)調(diào)，促進地區(qū)間醫(yī)療資源均衡分布

基于均衡發(fā)展理論完善地區(qū)間調(diào)控策略，首先，明確各級供給主體的權(quán)責；其次，形成穩(wěn)定投入機制；最后，增強政府對醫(yī)療資源的協(xié)調(diào)能力［10］?；踞t(yī)療服務(wù)作為擬定的公共產(chǎn)品，政府是供給主體，政府財政補助為主要的供給方式。因此統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展，是促進各地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)均衡發(fā)展的關(guān)鍵。努力構(gòu)建各個地區(qū)相互交流和深入合作的局面，推動資本、衛(wèi)生人員等資源相對暢通流動。根據(jù)各地區(qū)實際情況，承接經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)產(chǎn)業(yè)的有序轉(zhuǎn)移，河北省基本醫(yī)療服務(wù)排名的快速進步，體現(xiàn)實施“京津冀”一體化產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移策略的有效性。形成各區(qū)域資源互補、經(jīng)濟均衡提升的情況。通過經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展帶來地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)均衡發(fā)展。實現(xiàn)國家基本醫(yī)療服務(wù)的均等化，還必須按照“規(guī)劃總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量”原則，制定因地制宜的宏觀調(diào)控策略，使資源合理分配在不同地區(qū)中。例如，西部地區(qū)中西藏基本醫(yī)療服務(wù)均等化總體排名第5，云南排名29，政府應(yīng)著重加大云南地區(qū)資源投入，加強西藏地區(qū)資源利用監(jiān)管。

2．完善轉(zhuǎn)移支付制度，促進衛(wèi)生投入分配公平

醫(yī)療服務(wù)條件較好的地區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量卻未達到同等水平，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較好的地區(qū)醫(yī)療服務(wù)條件卻未跟上，由此反映出我國醫(yī)療資源配置不合理的現(xiàn)象。促進區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展以保證政府醫(yī)療補助水平的均衡，并盡可能獲得較高的轉(zhuǎn)移支付資金，是實現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)地區(qū)間均等的根本策略。因此，國家要增加轉(zhuǎn)移支付的金額，并且提高轉(zhuǎn)移資金的利用效益。國家作為宏觀調(diào)控者，應(yīng)優(yōu)化轉(zhuǎn)移支付的體制結(jié)構(gòu)，加強對資金利用的監(jiān)督和管理［11］。地方政府應(yīng)根據(jù)轄區(qū)內(nèi)經(jīng)濟發(fā)展水平、人口規(guī)模、社會群體以及基層醫(yī)療機構(gòu)等級等實際情況，確定轉(zhuǎn)移支付的規(guī)模和結(jié)構(gòu)。

3．推進分級診療，鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)

建立健全分級診療制度是醫(yī)療改革的重要內(nèi)容，也是提高基層醫(yī)療資源使用效率的重要途徑，同時目前存在的“看病難，看病貴”現(xiàn)象也能得到一定緩解。為實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動，積極探索適宜各地區(qū)的分級診療模式。根據(jù)《2015年衛(wèi)生計生工作要點》中提出的制訂差別化的醫(yī)保報銷政策，發(fā)揮醫(yī)保對群眾就醫(yī)行為的引導(dǎo)作用來推動推進分級診療工作，在醫(yī)保報銷比率、診療費用等方面給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相對于綜合醫(yī)院明顯的優(yōu)勢。我國應(yīng)建立以各級醫(yī)療機構(gòu)診療水平為分級標準的診療制度，如基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)診療能力內(nèi)的患者，醫(yī)保不報銷或降低報銷比例。在推動患者向基層醫(yī)療機構(gòu)分流的情況下，為滿足基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人員的需求，應(yīng)將醫(yī)師“多點執(zhí)業(yè)”作為分級診療制度執(zhí)行的落腳點。2014年發(fā)布《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見（征求意見稿）》后，在北京、浙江、深圳等多個省市進行了試點，為吸引醫(yī)師人才主動要求加入“多點執(zhí)業(yè)”行列，自愿到基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)，還需在衛(wèi)生人員流動的注冊管理、人事關(guān)系、收入分配、責任保險等方面充分體現(xiàn)程序簡化、政策環(huán)境優(yōu)化、保障優(yōu)厚［12］。

［1］李林貴．寧夏基本醫(yī)療服務(wù)均等化評估：基于泰爾指數(shù)．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，33（3）：68-70．

［2］陳美婕，王高玲．江蘇省基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化分析．中國藥業(yè)，2014，23（10）：1-4．

［3］蔡春芳．上海市基本醫(yī)療服務(wù)均等化及改革模式研究．上海：上海工程技術(shù)大學(xué)，2014．

［4］王上銘．基于泰爾指數(shù)的我國地區(qū)衛(wèi)生資源分布公平度研究．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，33（3）：71-73．

［5］陶春海，陳婧鈺．江西省醫(yī)療服務(wù)水平均等化的實證分析．統(tǒng)計與決策，2015，31（13）：123-125．

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［8］張朝陽，孫磊．全民健康覆蓋的內(nèi)涵界定與測量框架．中國衛(wèi)生政策研究，2014，7（1）：19-22．

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［10］高萍．區(qū)域基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化現(xiàn)狀、成因及對策-基于全國各省面板數(shù)據(jù)的分析．宏觀經(jīng)濟研究，2015，4：90-97．

［11］朱凌志．多點執(zhí)業(yè)助力醫(yī)療服務(wù)均等化．中國醫(yī)藥報，2015-06-24004．

［12］劉長宏，沈健蓉．PPP模式在醫(yī)療保障領(lǐng)域的運用及建議．中國財政，2014，（9）：37-38．

（責任編輯：張 悅）

2015年教育部人文社會科學(xué)規(guī)劃項目（15YJA630060）；2015年江蘇省哲學(xué)社會科學(xué)基金項目（15GLB014）

△通信作者：湯少梁，E-mail：tangshaoliang＠126．com