涂燕云楊文鳳汪 濤甘龍禹羅 婷高 鑫（.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 5300；.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 53000）

巨塊型淋巴瘤誤診為肝膿腫的病例報(bào)告

涂燕云1楊文鳳2汪 濤2甘龍禹2羅 婷2高 鑫2
（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

非霍奇金淋巴瘤(NHL)?是一組淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤的總稱，因?yàn)榕R床表現(xiàn)上的一些共同特點(diǎn)，而且即使按照受侵犯的部位和范圍以及不同的病理類型仍然表現(xiàn)出巨大的差異，所以病變即使發(fā)于淋巴結(jié)，淋巴系統(tǒng)的分布特點(diǎn)依然使得NHL表現(xiàn)為全身性疾病。更加因?yàn)樵l(fā)肝臟淋巴瘤（PHL）發(fā)病的比例占總淋巴瘤低，因此由于本病較低的發(fā)病率，同時(shí)臨床和影像學(xué)表現(xiàn)缺少特異性，術(shù)前診斷比較困難。所以PHL務(wù)必經(jīng)常要與肝硬化、原發(fā)性肝癌、肝膿腫、肝轉(zhuǎn)移性腫瘤等疾病相鑒別，才能減少臨床上誤診率。因此應(yīng)深刻的理解并認(rèn)識(shí)本病，爭(zhēng)取提高準(zhǔn)確的早診斷率進(jìn)而得到有效的早期治療?，F(xiàn)筆者在醫(yī)院所見(jiàn)1例記錄如下。

肝膿腫；誤診；原發(fā)肝臟淋巴瘤；原發(fā)性肝癌

1 病例

患者男性，44歲，因“上腹部疼痛半月，伴發(fā)熱1天”于2016年06月12日15時(shí)50分由門(mén)診步行入院，入院診斷為上腹痛查因（肝膿腫？）。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞 12.28 ×109/L，單核細(xì)胞百分比 13.7%，單核細(xì)胞絕對(duì)值 1.68× 109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 8.91×109/L，降鈣素源：檢測(cè)為0.4ng/ml，凝血六項(xiàng)：活化部分凝血活酶時(shí)間 38.4s，纖維蛋白原 5.86g/L，D-二聚體 4.3μg/ml，纖維蛋白降解產(chǎn)物 10.3 μg/ml，心酶：乳酸脫氫酶 1676IU/L，超敏 C反應(yīng)蛋白＞200mg/l，上腹部彩超提示：肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位（考慮肝Ca，建議進(jìn)一步檢查）。住院期間予對(duì)癥降溫，哌拉西林鈉舒巴坦鈉（新特滅）聯(lián)合替硝唑氯化鈉注射液抗感染，抑酸護(hù)胃，保肝護(hù)肝，中醫(yī)治療予補(bǔ)氣活血，舒腹散外敷緩解疼痛，以及廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院協(xié)定處方芪莪保肝膏保肝護(hù)肝，治療6天后癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，于6月16號(hào)出肝膽胰MRI平掃+增強(qiáng)提示：肝臟左外葉占位性病變，考慮膽管細(xì)胞癌可能性大，并肝門(mén)、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，請(qǐng)放療科會(huì)診意見(jiàn)是：患者M(jìn)RI提示：肝左葉巨塊型肝癌可能，并肝門(mén)、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，AFP正常，沒(méi)有乙肝肝硬化病史，雖有典型的影像特征，但影像診斷依據(jù)不足，可穿刺或手術(shù)活檢，病理確診；另患者現(xiàn)腫瘤尚局限，有局部射波刀治療指征，可先行介入栓塞減瘤術(shù)，術(shù)后行射波刀治療。同時(shí)腫瘤科及肝膽外科會(huì)診意見(jiàn)均為影像診斷依據(jù)不足，可行肝占位穿刺活檢明確診斷。請(qǐng)醫(yī)學(xué)影像科會(huì)診，意見(jiàn)為：結(jié)合臨床、檢驗(yàn)及MRI檢查，擬肝左葉巨塊型占位性病變，肝膽細(xì)胞癌可能，并肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝功能A級(jí)，建議如下處理：（1）病灶邊緣規(guī)整，包膜完整，建議肝膽外科手術(shù)切除；（2）穿刺活檢確診后選擇性肝動(dòng)脈造影+化療栓塞術(shù)。經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院肝膽外科再次會(huì)診后，建議轉(zhuǎn)科進(jìn)行手術(shù)治療，肝膽外科術(shù)前小結(jié)總結(jié)患者雖未行肝臟活檢，但肝癌可能性極大，且未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌征，手術(shù)指征明確，從MRI看，肝門(mén)部可見(jiàn)多發(fā)腫物，考慮肝門(mén)部淋巴結(jié)腫大，不排除肝門(mén)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，同時(shí)在肝內(nèi)占位旁可見(jiàn)小結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移灶可能，且患者有腹痛及低熱病史，不排除腫瘤曾破裂出血、腹腔種植的可能，同時(shí)腫瘤位置特殊，腫瘤較大，壓迫胃小彎，不排除腫瘤直接侵犯胃或與胃粘連的可能，必要時(shí)需行胃部分切除術(shù)，如明確有腫瘤轉(zhuǎn)移，病人預(yù)后不佳，術(shù)后可能短時(shí)間內(nèi)，會(huì)有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，將病情與病人家屬溝通清楚，使其配合治療。故手術(shù)方式上應(yīng)行左半肝切除術(shù)，并肝門(mén)淋巴結(jié)清掃，必要時(shí)切除部分胃體。于2016-6-27行左半肝切除+膽囊切除+尾壯葉切除+胃部分切除+肝門(mén)部淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，2016-07-01病理回報(bào)：（肝左葉)肝彌漫大B細(xì)胞（活化B細(xì)胞型）、（肝尾壯葉）肝組織內(nèi)可見(jiàn)2個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)、（肝門(mén)）淋巴結(jié)可見(jiàn)腫瘤廣泛累及并淋巴結(jié)融合及明顯壞死。于2016-07-13行PET-CT示淋巴瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移，經(jīng)腫瘤科會(huì)診后，于2016-07-15轉(zhuǎn)腫瘤科治療，患者診斷為非霍奇金淋巴瘤并全身多處侵犯明確，病情需要全身化療?；颊咝g(shù)后一般情況可，目前未見(jiàn)化療禁忌癥，應(yīng)予一線方案 CHOP方案，于 2016-07-18開(kāi)始化療，具體劑量（CTX1.4gdl+EPT 110mgdl+PDN 110mgdl-5+VCF2mgd2），并予護(hù)肝、護(hù)胃、提高機(jī)體免疫力、預(yù)防血栓及中成藥抗腫瘤等治療。化療后復(fù)查血常規(guī)及腎功，肝功未見(jiàn)明顯異常?；颊叩?周期姑息化療已結(jié)束，患者于2016-07-25出院，出院時(shí)患者一般情況可，目前仍需等待下一周期的化療。

2 討論

惡性淋巴瘤是起源于淋巴造血組織的一種實(shí)體性腫瘤，最常侵犯的部位為胃腸道、淋巴結(jié)、脾臟和骨髓，而原發(fā)性肝臟淋巴瘤（PHL）罕見(jiàn)，肝臟惡性腫瘤的0.1%的發(fā)病率比例是PHL，占結(jié)外淋巴瘤的0.4%[4]的發(fā)病率，這個(gè)比例也是相當(dāng)?shù)偷?，所以因?yàn)楸静≥^低的發(fā)病率，再加上臨床和影像學(xué)表現(xiàn)特異性不明顯，術(shù)前診斷非常困難。任何

年齡都可能發(fā)生PHL，其中男女發(fā)病比例之比為3∶1，男性比例高，平均年齡55歲，與結(jié)外淋巴瘤的報(bào)道相似[5]，其臨床特征性表現(xiàn)有淋巴瘤 B癥狀（盜汗、發(fā)熱、體質(zhì)量減輕）、消化道癥狀（上腹部疼痛、食欲減退、嘔吐）、LDH明顯增高、肝腫大以及腫瘤標(biāo)志物（CEA、AFP）屬于正常范圍內(nèi)，特異性的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[6]目前還未發(fā)現(xiàn)。由于

PHL沒(méi)有表現(xiàn)特異的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn)，因此把它診斷為其他疾病的概率就大了，比如慢性肝炎、急性肝膿腫、早期肝硬化、原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移性腫瘤等。因此，當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)肝臟占位及肝病相關(guān)表現(xiàn)，同時(shí)患者存在淋巴瘤B癥狀、癌胚抗原與甲胎蛋白水平正常時(shí)、LDH增高，這時(shí)候診斷為肝臟淋巴瘤可能性必須考慮在里面，即使沒(méi)有辦法排除本病也要多方面對(duì)比鑒別，實(shí)際待排本病時(shí)要做包括活檢在內(nèi)的相關(guān)檢查來(lái)明確診斷，若病因?yàn)楦闻K淋巴瘤相關(guān)，也是需要明確淋巴瘤的具體類型、同時(shí)區(qū)分是否屬于PHL，還是屬于繼發(fā)性肝臟淋巴瘤（其他部位淋巴瘤肝浸潤(rùn)）。

同時(shí)肝惡性腫瘤一般起病較為隱匿，早期無(wú)特異性，大部分患者因肝區(qū)隱痛而去醫(yī)院體檢而獲診。肝膿腫臨床的典型表現(xiàn)為畏寒發(fā)熱、肝區(qū)疼痛，B超或CT提示肝膿腫，若穿刺液培養(yǎng)有細(xì)菌，基本可以確診了。CT及MRI檢查是影像學(xué)檢查里面診斷肝臟疾病的重要方法，所以當(dāng)病變影像學(xué)特點(diǎn)不典型時(shí)診斷仍然是相當(dāng)困難的。特別是早期的肝膿腫病變，CT及MRI的表現(xiàn)容易與肝癌，特別是肝細(xì)胞肝癌難以區(qū)分。肝癌常見(jiàn)的MRI表現(xiàn)4T1WI上中等或高信號(hào)，T2WI上為高信號(hào)，腫瘤包膜在T1WI呈低信號(hào)，而在T2WI中表現(xiàn)為單層的低信號(hào)環(huán)或雙層的外周帶[1]。以上為肝癌的典型影像學(xué)表現(xiàn)，當(dāng)其內(nèi)由于出血或壞死液化時(shí)會(huì)出現(xiàn)低密度區(qū)或長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，當(dāng)這些區(qū)域范圍增大與肝膿腫鑒別起來(lái)就相當(dāng)困難了。本病患者出現(xiàn)的上腹部 MRI提示肝臟左外葉可見(jiàn)一大小8.3cm*7.2cm*9.9cm，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)不均，似呈持續(xù)環(huán)形強(qiáng)化，強(qiáng)化不均，肝內(nèi)血管顯示好。因此與肝膿腫的鑒別加大區(qū)別難度了，患者表現(xiàn)類似于肝膿腫，同時(shí)又以高熱發(fā)病就診，所以在臨床上很容易考慮診斷為肝膿腫。本病例就是以發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等為首發(fā)癥狀，與肝膿腫癥狀相類似，再加上影像學(xué)診斷不典型，因此誤診為肝膿腫。

圖1 患者術(shù)前的上腹部MRI的報(bào)告及影像圖片

臨床上遇到肝內(nèi)占位伴發(fā)熱、影像學(xué)提示膿腫者，需警惕誤診的發(fā)生。建議如下：一是要豐富肝惡性腫瘤典型與不典型的臨床表現(xiàn)多樣化的認(rèn)識(shí)。肝內(nèi)占位患者要詳細(xì)問(wèn)診病史、認(rèn)真對(duì)比陽(yáng)性體征，初步診斷要把肝惡性腫瘤考慮待排。二是雖然甲胎蛋白為明確診斷原發(fā)性肝癌特異性較高的腫瘤標(biāo)記物，當(dāng)其達(dá) 50μg/L 時(shí)，特異性達(dá) 96%[3]，而且少數(shù)原發(fā)性肝癌患者甲胎蛋白為陰性，同時(shí)影像學(xué)檢查畢竟是間接表現(xiàn)，必須考慮到它的局限性，特別在病變?cè)缙?、疾病典型特征沒(méi)有完全表現(xiàn)出來(lái)時(shí)，更是加大了明確診斷的難度，所以不能過(guò)分依賴甲胎蛋白或影像學(xué)檢查。三是結(jié)合多種檢查方法。B超、CT、MRI、數(shù)字減影血管造影、血清學(xué)檢查等每項(xiàng)檢查都有各自的優(yōu)勢(shì)，多種檢查方法相結(jié)合對(duì)診斷不明確時(shí)可以達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短之效。總的來(lái)看診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肝穿刺，采取多方位、多點(diǎn)的穿刺手法，可增加陽(yáng)性率確診，穿刺液可送甲胎蛋白檢測(cè)，進(jìn)而明確是否與惡性腫瘤壞死液化相關(guān)。對(duì)于患者穿刺的“膿液”沒(méi)有培養(yǎng)到細(xì)菌的，而且抗感染效果不佳時(shí)應(yīng)盡量早點(diǎn)安排第二次穿刺[2]。四是對(duì)患者病情變化密切關(guān)注，特別是體溫，因?yàn)橛昧藘芍艿恼?guī)抗感染的治療仍然沒(méi)有效果的“肝膿腫”病例，此時(shí)必須考慮肝惡性腫瘤的可能，并且及早行肝穿刺活檢。

由此看來(lái)鑒別原發(fā)性肝癌和肝膿腫的診斷也是在最終確定患者病情的一個(gè)關(guān)鍵，考慮到本病例患者最后診斷為非霍奇金淋巴瘤并全身侵犯，說(shuō)明病理確診是最后的金標(biāo)準(zhǔn)，所以為了避免原發(fā)肝臟淋巴瘤誤診為肝膿腫等其他肝臟疾病，必須提高對(duì)肝臟淋巴瘤的認(rèn)識(shí)，當(dāng)患者第一臨床發(fā)現(xiàn)肝臟占位時(shí)，以及表現(xiàn)肝病相關(guān)不特異的癥狀,同時(shí)LDH增高而甲胎蛋白與癌胚抗原檢查結(jié)果提示正常時(shí),并且查體患者表現(xiàn)具有淋巴瘤B癥狀陽(yáng)性時(shí)，此刻臨床醫(yī)生要高度懷疑肝臟淋巴瘤的可能,不能在鑒別診斷中忽略本病,同時(shí)完善包括活檢在內(nèi)的相關(guān)檢查來(lái)確診,如果最終明確屬于肝臟淋巴瘤,也是需要確診具體類型的。

[1] 陳麗,紀(jì)建松,涂建飛,等.肝惡性腫瘤誤診為肝膿腫1例分析[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2016(11):58-59.

[2] 趙明,潘國(guó)紅,李唯.原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌誤診肝膿腫1例[J].河北醫(yī)學(xué),2016(7):1229-1230.

[3] Debruyne EN,Delanghe JR. Diagnosing and monitoring hepatocellular carcinoma with alpha-fetoprotein:new aspects and applications[J].Clin Chim Acta,2008,395(1-2):19.

[4] 劉哲,馮玉泉,李志偉,等.原發(fā)性肝淋巴瘤臨床病理特點(diǎn)及治療(附5例報(bào)告)[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(3):169,71.

[5] Ohsawa M,Aozasa K,Horiuchi K,et al.Malignant lymphoma of the liver. Report of five cases and review of the literature[J]. Dig Dis Sci,1992,37(7):1105,9.

[6] Kayano H,Katayama I.Primary hepatic lymphoma presenting as intravascular lymphomatosis[J].Arch Pathol Lab Med, 1990,114(6):580,4.

Giant block type lymphoma misdiagnosed as liver abscess cases have been reported

Non-hodgkin's lymphoma (NHL) is a set of the floorboard of the malignant tumor lymphatic hematopoietic system, because of some common characteristics, clinical manifestation and even by the region and the scope of infringement, and different pathological types still showed a huge difference, so the disease even in the lymph nodes, the distribution characteristics of the lymphatic system still make NHL presented with systemic diseases. More because the pathogenesis of primary hepatic lymphoma (PHL) proportion of the total lymphoma is low, so due to the incidence of this disease is low, at the same time the clinical and imaging findings of lack of specificity, preoperative diagnosis is difficult. So PHL must often with primary liver cancer, liver cirrhosis, liver abscess and liver metastatic tumor diseases such as phase identification, to reduce the clinical misdiagnosis rate. Therefore should be deep understanding and to know the disease, to improve the accurate early diagnosis and effective early treatment. Now I can see in the hospital 1 case records as follows.

liver abscess; the misdiagnosis; primary liver lymphoma; primary liver cancer

R6

A

1008-1151(2016)11-0061-02

2016-10-11

涂燕云，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院主任醫(yī)師。

楊文鳳，廣西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生。