王靜蕾，孫愛(ài)敏，鐘玉敏，王謙，林毅

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心 放射科，上海 200127

MRI在小兒心臟腫瘤診斷中的應(yīng)用研究

王靜蕾，孫愛(ài)敏，鐘玉敏，王謙，林毅

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心 放射科，上海 200127

目的探討MRI在小兒心臟腫瘤診斷中的應(yīng)用。方法回顧性分析38例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的心臟腫瘤患兒的臨床資料，所有患兒術(shù)前均行MRI檢查，檢查序列包括2D cine SSFP（B_TFE）序列、心電門(mén)控自旋回波EPI T1WI序列、TSE T2序列、3D SSFP序列等。結(jié)果MRI檢查結(jié)果顯示：在38例患兒中，有15例橫紋肌瘤，其信號(hào)特點(diǎn)與心肌相似；10例纖維瘤，在延遲增強(qiáng)掃描中可見(jiàn)異常強(qiáng)化；5例脂肪瘤；3例血管瘤；3例粘液瘤；1例惡性淋巴瘤；1例心包纖維肉瘤。結(jié)論MRI對(duì)正確診斷小兒心臟腫瘤有重要的臨床意義，纖維瘤、血管瘤及橫紋肌瘤在影像學(xué)上有其特征性的表現(xiàn)。

心臟腫瘤；磁共振；纖維瘤；血管瘤；橫紋肌瘤

心臟腫瘤在兒童心臟疾病中很少見(jiàn)，一般分為原發(fā)性或繼發(fā)性兩類，原發(fā)性以良性腫瘤多見(jiàn)，最常見(jiàn)的是橫紋肌瘤，其次是纖維瘤和粘液瘤；原發(fā)性惡性腫瘤少見(jiàn)，繼發(fā)性惡性腫瘤多見(jiàn)。針對(duì)該疾病，常用的影像學(xué)檢查技術(shù)有心臟超聲、CT及MRI。隨著近年來(lái)MRI新技術(shù)的不斷開(kāi)發(fā)，多種掃描序列包括2D、3D SSFP序列[1-4]，心電門(mén)控自旋回波T1W SEEPI序列等逐步應(yīng)用于臨床，大幅提升了MRI圖像的時(shí)間和空間分辨率[5]，多方位顯示了心臟腫瘤的形態(tài)及其對(duì)心功能的影響，對(duì)于心臟腫瘤的臨床診斷有重要意義。本研究回顧性分析了38例心臟腫瘤患兒的MRI圖像特點(diǎn)，結(jié)合隨訪及手術(shù)病理結(jié)果，探討了MRI對(duì)心臟腫瘤的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析本院2012年1月～2015年12月收治的38例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的心臟腫瘤患兒的心臟MRI檢查結(jié)果、隨訪及手術(shù)病理結(jié)果。

1.2 設(shè)備

Philips 1.5T Achieva磁共振掃描儀、Mallinckrodt OptistarTME雙管高壓注射器。

1.3 檢查方法

1.3.1 排除禁忌癥

禁忌癥為體內(nèi)有心臟起搏器、胰島素泵等電子植入物、被檢部位有磁鐵性金屬異物者，以及嚴(yán)重腎功能衰竭者。

1.3.2 禁食準(zhǔn)備

檢查前患兒禁食4～6 h；5歲以下患兒需靜脈通道開(kāi)放（留置預(yù)埋管）后水合氯醛鎮(zhèn)靜（0.5 mL/kg，口服或灌腸），5歲以上患兒需靜脈通道開(kāi)放（留置預(yù)埋管）。

1.3.3 線圈選擇

10 kg以內(nèi)患兒采用5通道兒童體部線圈（SENCE_ BODY_COIL），10 kg以上患兒采用8通道心臟線圈（SENCE_CARDIAC_COIL）。

1.3.4 體位擺放

仰臥位，頭先進(jìn)，加呼吸門(mén)控和心電門(mén)控，定位線：線圈定位槽，加上雙側(cè)乳頭連續(xù)中點(diǎn)，再移動(dòng)至磁體中心；心電門(mén)控四位電極設(shè)置方法：由上至下為白色胸骨左緣二肋間、綠色胸骨左緣五肋間、黑色左鎖中線六肋間、紅色左鎖中線四肋間，右位心反之。

1.3.5 造影劑注射

采用OptistarTME雙管高壓注射器，分A、B兩管，A管裝造影劑，B管裝生理鹽水。造影劑使用的量為0.4（mL/ kg）×患兒體重（kg），生理鹽水的量為5 mL。

1.4 掃描技術(shù)

1.4.1 定位相掃描

掃描參數(shù)：TR：shortest，TE：shortest，翻轉(zhuǎn)角50o，層厚6～8 mm，層間隔0 mm，視野250～320 mm×150～240 mm，體素1.5×1.5 mm2，掃描矢、冠、軸3個(gè)面。每面15層圖像，1次激勵(lì)。圖像采集時(shí)間18～20 s。

1.4.2 2D cine SSFP（B_TFE）序列掃描[3]

采用SSFP序列，橫軸位或矢狀位、冠狀位，四腔心，具體根據(jù)腫瘤部位進(jìn)行定位。掃描參數(shù)：TR＜4 ms，TE＜2 ms，翻轉(zhuǎn)角60°，層厚5～8 mm，層間隔0 mm，視野250～320 mm×150～240 mm，體素1.2～1.4×1.3～1.6 mm2，每層20～25幅圖像，3～4次激勵(lì)，回顧性心電門(mén)控，自由呼吸。圖像采集時(shí)間150～215 s。

1.4.3 心電門(mén)控自旋回波T1W SEEPI序列掃描

根據(jù)腫瘤部位選擇心臟的橫斷面、四腔心層面或者心臟長(zhǎng)、短軸位，以便增強(qiáng)前后進(jìn)行比較。掃描參數(shù)：TR＜1500 ms，TE＜38 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，層厚5～8 mm，層間隔0 mm，視野250～320 mm×150～240 mm，體素1.2～1.4×1.3～1.6 mm2，層數(shù)6～10層，3～4次激勵(lì)，前瞻性心電門(mén)控，自由呼吸。圖像采集時(shí)間45～90 s。

1.4.4 T2_TSE序列掃描

根據(jù)腫瘤部位選擇心臟的橫斷面、四腔心層面或心臟長(zhǎng)、短軸位。目前多采用膈肌導(dǎo)航恢復(fù)快速自旋回波“黑血”序列。掃描參數(shù)：TR＜4000 ms，TE＜100 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，層厚5～8 mm，層間隔0 mm，視野250～320 mm×150～240 mm，體素1.2～1.4×1.4～1.6 mm2，層數(shù)6～10層，3～4次激勵(lì)，前瞻性心電門(mén)控，自由呼吸。圖像采集時(shí)間120～192 s。

1.4.5 首過(guò)法心肌灌注（FFP）掃描

注射對(duì)比劑后即刻掃描。掃描參數(shù)：TR：shortest，TE：shortest，翻轉(zhuǎn)角50°，層厚6～7 mm，層間隔5 mm，視野250～320 mm×150～240 mm，體素2.9×3.0 mm2，1次激勵(lì)，前瞻性心電門(mén)控，自由呼吸。圖像采集時(shí)間60 s。

1.4.6 對(duì)比劑增強(qiáng)血管造影（CE-MRA）掃描

采用三維快速擾相位梯度回波（3D fast SPGR）或4D TRAK序列。CE-MRA掃描參數(shù)：視野280～330 mm× 160～240 mm，體素0.75～0.9×0.75～0.9×0.75～0.9 mm3，體位冠狀位或矢狀位，3次動(dòng)態(tài)掃描。4D TRAK設(shè)置keyhole：40%，8次動(dòng)態(tài)掃描。非離子型對(duì)比劑（馬根維顯或歐乃影），劑量0.1～0.2 mmol/kg，透視下監(jiān)測(cè)造影劑至右心房后即刻掃描。對(duì)小嬰兒用4D Trak序列造影劑注射同時(shí)即刻掃描。注射造影劑后予用5～10 mL生理鹽水稀釋。

1.4.7 心肌MR延遲增強(qiáng)掃描

掃描參數(shù)：TR＜8 ms，TE：shortest，翻轉(zhuǎn)角12°，層厚5～8 mm，層間隔0 mm，視野250～320 mm×150～240 mm，體素1.2～1.4 mm×1.4～1.6 mm，每層1幅圖像，1次激勵(lì)，前瞻性心電門(mén)控+膈肌導(dǎo)航，自由呼吸。圖像采集時(shí)間70 s。

1.4.8 3D SSFP序列掃描

取冠狀位掃描，范圍包括心臟及周?chē)笱堋Ｗ杂珊粑?，運(yùn)用前瞻性心電門(mén)控和膈肌導(dǎo)航技術(shù)[5]在呼吸末同時(shí)采集心臟收縮末期和舒張中晚期的圖像。掃描參數(shù)：TR：4.6 ms，TE：2.3 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，視野250～320 mm×145～250 mm，體素1.2～1.5 mm×1.2～1.5 mm×0.6～0.75 mm。Sense因子：2，T2預(yù)脈沖（T2 preparation）：35 ms，采集窗寬45～85 ms，1次激勵(lì)，圖像采集時(shí)間150～230 s。膈肌導(dǎo)航窗寬為3～6 mm。導(dǎo)航效率（Navigator effect）：35%～65%。心電圖觸發(fā)延遲時(shí)間和圖像采集窗寬因人而異，具體通過(guò)高時(shí)間分辨率（60～80幅/心動(dòng)周期）、2D SSFP（B_TFE）電影序列的四腔心獲得。心電圖觸發(fā)延遲時(shí)間[4]為心電圖R波至右房室溝右冠狀動(dòng)脈停止運(yùn)動(dòng)至三尖瓣開(kāi)始開(kāi)放間期，舒張采集窗寬為右冠狀動(dòng)脈停止運(yùn)動(dòng)至心房開(kāi)始收縮間期。

1.5 圖像處理

采用最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）等技術(shù)在工作站進(jìn)行圖像重建。

2 結(jié)果

38例患兒MRI檢查結(jié)果如下： 15例橫紋肌瘤，其信號(hào)特點(diǎn)與心肌相似（圖1）；10例纖維瘤，在延遲增強(qiáng)中可見(jiàn)異常強(qiáng)化（圖2）；5例脂肪瘤；3例血管瘤，在首過(guò)法心肌灌注中呈顯著增強(qiáng)（圖3）；3例粘液瘤；1例惡性淋巴瘤；1例心包纖維肉瘤。

3 討論

（1）2D cine SSFP序列掃描：可預(yù)判心功能，測(cè)量心室流出道是否梗阻。

圖1 橫紋肌瘤MRI圖像，示心臟冠狀位，白色箭頭所指腫塊信號(hào)特點(diǎn)與心肌相似。

圖2 纖維瘤MRI圖像，示心臟四腔位，白色箭頭所指為室間隔位置，在延遲增強(qiáng)時(shí)可見(jiàn)腫塊有明顯強(qiáng)化的邊界和核心的低信號(hào)。

圖3 血管瘤MRI圖像，示心臟四腔位，心房?jī)?nèi)腫塊在首過(guò)法心肌灌注時(shí)可見(jiàn)明顯強(qiáng)化,白色箭頭所指為強(qiáng)化部分。

（2）心電門(mén)控自旋回波T1W SEEPI序列掃描：脂肪組織表現(xiàn)為高強(qiáng)信號(hào)，血管瘤表現(xiàn)為低信號(hào)，余為低或高信號(hào)，無(wú)特征性，對(duì)腫瘤病變生長(zhǎng)部位顯示理想。

（3）T2_FS序列掃描：所有腫瘤均呈低或高信號(hào)，無(wú)特征性，對(duì)于水腫較敏感[6]。

（4）首過(guò)法心肌灌注掃描：心肌灌注采用T1加權(quán)像序列來(lái)顯示釓對(duì)比劑首次通過(guò)心肌時(shí)的變化，心肌內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度的峰值與局部的對(duì)比劑濃度相關(guān)，而對(duì)比劑濃度又與局部血流相關(guān)。血管性病變會(huì)有明顯強(qiáng)化，惡性腫瘤有強(qiáng)化，但程度低于血管瘤，其他腫瘤則無(wú)明顯強(qiáng)化；對(duì)比劑增強(qiáng)血管造影后MIP重建：可顯示心腔內(nèi)的充盈缺損。

（5）心肌MR延遲增強(qiáng)掃描：該技術(shù)采用翻轉(zhuǎn)恢復(fù)梯度回波序列，通過(guò)設(shè)定合適的翻轉(zhuǎn)時(shí)間來(lái)抑制正常心肌信號(hào)，在注射釓對(duì)比劑10～15 min后采集圖像。由于此時(shí)正常心肌內(nèi)對(duì)比劑已廓清，而細(xì)胞膜破裂的心肌由于釓對(duì)比劑彌散到心肌細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致局部濃度增加，T1弛豫時(shí)間縮短，出現(xiàn)延遲增強(qiáng)。纖維瘤有明顯強(qiáng)化的邊界和核心的低信號(hào)，這點(diǎn)不同于其他腫瘤[7]，血管瘤有強(qiáng)化，但程度低于纖維瘤，粘液瘤和惡性腫瘤可有強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化。

（6）3D SSFP掃描：因嬰幼兒心跳比較快，心率快慢的變化更多影響地是舒張期的長(zhǎng)短而不是收縮期，所以一般采用收縮末期和舒張中期的雙時(shí)相3D SSFP成像，心電觸發(fā)收縮期延遲時(shí)間180～300 ms，舒張期延遲時(shí)間384～550 ms。該序列有利于心臟血管異常結(jié)構(gòu)及腫瘤位置的顯示，可提高對(duì)腫瘤的診斷準(zhǔn)確性。當(dāng)心肌腫瘤影響到房室瓣和半月瓣時(shí)，可引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變。

（7）心臟腫瘤MRI檢查特殊表現(xiàn)：明顯強(qiáng)化的邊界和核心的低信號(hào)為纖維瘤的特殊征象[8-9]；FPP上有明顯強(qiáng)化為血管瘤的表現(xiàn)；脂肪瘤在T1、T2上均表現(xiàn)為高信號(hào)，但是脂肪抑制掃描序列（fair）可以將其抑制；惡性腫瘤在FPP上可有強(qiáng)化，但弱于血管瘤，增強(qiáng)后T1EPI強(qiáng)化明顯且易伴心包積液等其他征象。不同的掃描序列可幫助我們鑒別不同類型的心臟腫瘤。

[1] 孫愛(ài)敏,鐘玉敏,王謙,等.雙時(shí)相3D SSFP成像技術(shù)在先天性心臟病診斷中的應(yīng)用初探[J].放射學(xué)實(shí)踐,2014,(8):860-863.

[2] Hussain T,Lossnitzer D,Uribe S,et al.Three dimensional dualphase whole-heart MR imaging:clinical implications for congenital heart disease[J].Radiology,2012,263(2):547-554.

[3] Delgado JA,Abad P,Rascovsky S,et al.Assessment of cardiac volumes using an isotropic whole-heart dual cardiac phase sequence in pediatric patients[J].Magn Reson Imaging,2014, 39(3):708-716.

[4] Beerbaum P,Sarikouch S,Laser KT,et al.Coronary anomalies assessed by whole-heart isotropic 3D magnetic resonance imaging for cardiac morphology in congenital heart disease[J].J Magn Reson Imaging,2009,29(2):320–327.

[5] Beroukhim RS,Prakash A,Buechel ER.Characterization of cardiac tumors in children by cardiovascular magnetic resonance imaging: a multicenter experience[J].J Am Coll Cardiol,2011,58(10):1044-1054.

[6] 張兆琪,徐磊.心臟MRI的應(yīng)用現(xiàn)狀與新技術(shù)進(jìn)展[J].磁共振成像, 2013,4(3):218-225.

[7] Kiaffas MG,Danias PG,Kaklamanis L,et al.Fatal cardiacarrest due to an unusual fibroma of the pulmonary valve[J].Pediatr Cardiol,2009,30:536-539.

[8] Hartung M,Grist T,Fran?ois C.Magnetic resonance angiography: current status and future directions[J].Cardiovasc Magn Reson, 2011,13(1):19.

[9] 余昕.核磁共振成像在心臟病診斷及研究中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2013,(12):35-38.

Research on Application of Cardiac MRI Technology in Diagnosis of Pediatric Cardiac Tumors

WANG Jing-lei, SUN Ai-min, ZHONG Yu-min, WANG Qian, LIN Yi
Department of Radiology, Shanghai Children’s Medical Center, Shanghai 200127, China

ObjectiveTo investigate the application of cardiac MRI technology in diagnosis of pediatric cardiac tumors.MethodsClinical data of 38 pediatric patients confrmed by surgical pathology with cardiac tumor were retrospectively analyzed. All the patients underwent preoperative cardiac MRI (Magnetic Resonance Imaging) examinations. MRI was performed with 2D cine steady state free precession (SSFP), EPI spin echo T1WI, T2-weighted turbo spin echo imaging and 3D SSFP.ResultsAmong 38 cases of pediatric patients, MRI examination results revealed 15 cases of rhabdomyoma with the similarity on signal intensity as myocardium, 10 cases of fbroma with high intensity on MDE sequence, 5 lipoma, 3 hemangioma, 3 myxoma, 1 malignant lymphoma and 1 pericardial fibrosarcoma.ConclusionCardiac MRI played an important role in diagnosis of cardiac tumor in children, especially for fibroma, hemangioma and rhabdomyoma.

cardiac tumor; magnetic resonance imaging; fbroma; hemangioma; rhabdomyoma

R445.2

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.07.018

1674-1633(2016)07-0061-03

2016-03-07

2016-05-05

孫愛(ài)敏，副主任醫(yī)師。

作者郵箱：wangjinglei@scmc.com.cn