程娟娟，冉文軍

重慶市黔江中心醫(yī)院 a.超聲科；b.放射科，重慶 409000

高危妊娠孕晚期臍動脈S/D值與胎兒綜合生長發(fā)育情況的關(guān)系研究

程娟娟a，冉文軍b

重慶市黔江中心醫(yī)院 a.超聲科；b.放射科，重慶 409000

目的研究高危妊娠孕晚期臍動脈S/D值與胎兒綜合生長發(fā)育情況的關(guān)系。方法選擇2013年7月～2014年7月于我院產(chǎn)科治療的40例妊娠期糖尿病孕婦（GDM組），63例妊娠期高血壓孕婦（HDP組）及73例無并發(fā)癥和合并癥的孕婦（對照組）。記錄各組孕婦的年齡、孕周、平均動脈壓、孕35周后超聲S/D值（妊娠晚期臍動脈收縮末期峰值/舒張末期峰值）、遺傳病史及新生兒出生5 min的阿氏評分、身高、體重、胸圍及頭圍，并計算張路指數(shù)（ZLI）及勞爾指數(shù)（RI），比較3組間上述數(shù)據(jù)的差異。結(jié)果S/D值與ZLI及RI均呈負(fù)相關(guān)。GDM組和HDP組孕婦臍動脈血流S/ D值均較相同孕周的對照組高，且HDP組孕婦血壓控制的高低對S/D值、ZLI及RI均有影響，妊娠超過39周時S/D值有升高趨勢，可能對胎兒及圍產(chǎn)兒預(yù)后有不良影響。GDM組孕婦合并有糖尿病家族遺傳史及HDP組孕婦合并有高血壓家族遺傳史會進(jìn)一步影響圍產(chǎn)兒的生長情況。新生兒體格發(fā)育參考標(biāo)準(zhǔn)中，ZLI較RI更能準(zhǔn)確地評價新生兒的情況。高危妊娠孕婦在孕晚期（≥35周）是否以S/D=2.5為警戒值還有待大量人群數(shù)據(jù)驗證。結(jié)論高危孕婦孕晚期臍動脈S/D值能反映胎兒宮內(nèi)生長情況，總的S/D值與新生兒體格發(fā)育指數(shù)ZLI、RI均有相關(guān)性，表明S/D值有一定的預(yù)后作用，其中SD與ZLI的決定系數(shù)為SD與RI的一倍，表明ZLI與SD的相關(guān)程度較RI與SD更密切。因此，高危孕婦的孕晚期臍動脈S/D值可用于指導(dǎo)臨床評估終止妊娠時胎兒的綜合生長發(fā)育情況。

妊娠；糖尿病；高血壓；彩色超聲多普勒；新生兒

妊娠高血壓疾?。℉ypertension Disorder Complicating Pregnancy，HDP）為女性妊娠期特有的疾病，發(fā)病率在我國為9%，國外報道2%～8%[1]。妊娠期糖尿?。℅estational Diabetes Mellitus，GDM）是產(chǎn)科的另一種常見病，指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常。各國報道的GDM發(fā)病率均有差異，近些年來，美國報道的GDM發(fā)病率上升了10倍，GDM一般發(fā)生于約2%～5%的懷孕婦女中。國外研究提示，亞裔是GDM發(fā)病的高危人群之一，比美洲白人女性有更高的患病率[1-2]。超聲臍動脈血流分析是近年來了解胎盤功能、預(yù)測圍產(chǎn)兒預(yù)后的一種有效的監(jiān)護(hù)手段。臍動脈收縮期與舒張末期峰值血流速率比（S/D值）反映了被測動脈遠(yuǎn)端循環(huán)末梢的阻抗，搏動指數(shù)與阻力指數(shù)則分別反映了血管彈性和外周阻力的情況。正常妊娠時，隨著妊娠的進(jìn)展，胎盤絨毛血管增多，阻力逐漸下降，臍動脈S/D值、搏動指數(shù)和阻力指數(shù)也隨之下降。異常妊娠組胎兒血流S/D值較正常妊娠組高，臍血流阻力增加，胎盤發(fā)育不良，胎盤功能降低[3-4]。胎盤通過臍血提供給胎兒的營養(yǎng)物質(zhì)不足，容易導(dǎo)致宮內(nèi)胎兒窘迫、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（Intrauterine Growth Retardation，IUGR）、羊水異常以及圍產(chǎn)兒預(yù)后不良等[5]。本研究通過觀察妊娠期不同組孕婦臍動脈血流變化，并隨訪其分娩結(jié)局，來探討臍動脈超聲S/D值的監(jiān)測在高危孕婦孕晚期中的臨床應(yīng)用價值，指導(dǎo)臨床評估終止妊娠時胎兒的綜合生長發(fā)育情況。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2013年7月～2014年7月于我院產(chǎn)科治療的40例GDM患者，63例HDP患者及73例無并發(fā)癥和合并癥的孕婦（對照組），年齡為22～36歲，孕周≥35周。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合GDM及HDP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在入院后均采取相應(yīng)的飲食控制及休息療法，病情控制均較理想。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并有重大疾病及依從性較低的患者。

1.2 研究方法

收集患者資料，采用Excel表格記錄各組孕婦的年齡、孕周、平均動脈壓（Mean Arterial Pressure，MAP）、遺傳病史、孕35周后超聲臍動脈S/D值和胎兒測量值及新生兒出生5 min的阿氏評分、身高、體重、胸圍及頭圍。結(jié)果以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

以張路指數(shù)（ZLI）及勞爾指數(shù)（RI）的各胎齡分類參考標(biāo)準(zhǔn)的第10～90百分位（參考實用新生兒體格發(fā)育參考標(biāo)準(zhǔn)[5-6]）來進(jìn)行新生兒分類，其中以ZLI為標(biāo)準(zhǔn)分類：早產(chǎn)兒0.74～0.99，足月兒0.92～1.08，過期兒0.93～1.10；以RI為標(biāo)準(zhǔn)分類：早產(chǎn)兒2.11～2.79，足月兒2.31～2.88，過期兒2.30～2.90。

血壓分類：在HDP組中，以妊娠35周后孕婦的血壓140/100 mmHg[7]為分界統(tǒng)計病例數(shù)，其中血壓≥140/ 100 mmHg者共7人，收縮壓≥140 mmHg且舒張壓＜100 mmHg者共24人；收縮壓＜140 mmHg且舒張壓≥100 mmHg者共3人，血壓＜140/100 mmHg者共29人。

S/D值分類：以妊娠35周后孕婦的臍動脈S/D值=2.5為界值統(tǒng)計病例數(shù)，臍動脈為胎兒的主要供血血管，其血壓波動將會影響胎兒的血供，故選用臍動脈進(jìn)行測量。對照組中，S/D值均不超過2.5，故未行分類統(tǒng)計。其中GDM組中S/D≥2.5者共8人，S/D＜2.5者共32人；HDP組中S/D≥2.5者共19人，S/D＜2.5者共44人。S/D值測量時間為妊娠35周后到分娩前每周測量一次。

遺傳史分類：以有無糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）遺傳史、高血壓（Hypertension，HP）遺傳史分類統(tǒng)計GDM組與HDP組的病例數(shù)。其中GDM組中兩種遺傳史皆有者共6人，有DM及無HP者共4人，無DM及有HP者共2人，均無者共28人；HDP組中兩種遺傳史皆有者共2人，有DM及無HP者共3人，無DM及有HP者共9人，均無者共49人。對照組由于選取病例多偏于無明顯遺傳，故未行統(tǒng)計分析。

孕周人群分類：以妊娠孕周≤36周、37～38周、≥39周分別劃分各組的病例數(shù)，其中GDM組≤36周共5例，37～38周共19例，≥39周共16例；HDP組≤36周共9例，37～38周共30例，≥39周共24例；對照組≤36周共3例，37～38周共18例，≥39周共52例。

S/D值測量：運用多普勒超聲臍動脈血流檢測儀，探頭頻率為3～5 MHz，孕婦取半臥位，以血流儀探查近胎兒臍部的臍動脈，獲得收縮期峰值一致的波形，并出現(xiàn)舒張末期最大血流速度的頻譜圖，凍結(jié)，測量孕35周后3個波形的臍動脈收縮期血流速率（S值）與舒張末期峰值（D值），自動計算出平均S/D值。當(dāng)聞及典型的臍動脈血流及熒光屏上出現(xiàn)典型臍動脈血流波形3個，凍結(jié)波形進(jìn)行分析。判定標(biāo)準(zhǔn)：孕36周S/D值≥2.5為異常，孕周每大一周S/D值下降0.1[8]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，測量值采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Pearson相關(guān)分析，并計算OR值。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

本研究共選取了176例研究對象，病歷資料完整，均可記錄其分娩前及入院后的基本情況、B超檢查及新生兒的體格測量結(jié)果。研究對象的臨床特征，見表1。

GDM組與對照組比較：MAP、羊水指數(shù)及新生兒體重、胸圍等均有顯著性差異（P＜0.05），其中，GDM組的MAP和羊水指數(shù)均較對照組數(shù)值偏高，而GDM組的新生兒體重和胸圍均較對照組略微偏低。

HDP組與對照組比較：MAP、超聲胎兒體重、頭頂徑、腹圍和新生兒身長、臀頂長、體重等均有顯著性差異（P＜0.05），其中HDP組的MAP較對照組數(shù)值偏高，而超聲胎兒體重、頭頂徑、腹圍和新生兒身長、臀頂長、體重較對照組數(shù)值明顯偏低。

GDM組與HDP組比較：MAP和胎兒超聲腹圍、新生兒對應(yīng)實際體格測量（身長、臀頂長、體重、頭圍、胸圍）均有顯著差異（P＜0.05）。其中胎兒超聲腹圍和新生兒對應(yīng)實際體格測量（身長、臀頂長、體重數(shù)值、頭圍、胸圍）比較，GDM組較HDP組數(shù)值明顯偏高；而GDM組的MAP較HDP組數(shù)值偏低。

2.2 年齡與孕周的影響

各組的平均年齡及平均孕周，見表2。GDM組與對照組相比，平均年齡和平均孕周均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）；HDP組與對照組相比也有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），而GDM組與HDP組比較，無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 研究對象的臨床特征

表2 各組的平均年齡及平均孕周

2.3 臍動脈S/D值與ZLI及RI的相關(guān)性分析及差異性比較

GDM組、HDP組與對照組的臍動脈S/D值、ZLI及RI，見表3。經(jīng)相關(guān)性統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)總的S/D值與ZLI、S/D值與RI、RI與ZLI均顯著相關(guān)，其中S/D值與ZLI在0.01水平為負(fù)相關(guān)，S/D值與RI在0.05水平為負(fù)相關(guān)，ZLI與RI在0.01水平為正相關(guān)。

SD與RI的回歸方程為：y=2.791-0.118x，表示SD每增加1（單位），RI減少0.118（單位），決定系數(shù)（相關(guān)系數(shù)的平方）是0.023。

SD與ZLI的回歸方程為：y=1.19-0.066x，表示SD每增加1（單位），ZLI減少0.066（單位），決定系數(shù)是0.047。

組內(nèi)比較：① S/D值與ZLI、RI的關(guān)系：GDM組、HDP組及對照組均無顯著相關(guān)；②ZLI與RI的關(guān)系：GDM組、HDP組及對照組均在0.01水平有顯著相關(guān)，且均為正相關(guān)。

組間比較：① 組間S/D值的差異：GDM組與對照組、HDP組與對照組相比，均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；GDM組與HDP組相比，無統(tǒng)計學(xué)差異；② 組間RI的差異：GDM組與對照組、HDP組與對照組、GDM組與HDP組相比，均無統(tǒng)計學(xué)差異；③ 組間ZLI的差異：HDP組與對照組、GDM組與HDP組均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），GDM組與對照組相比，無統(tǒng)計學(xué)差異。

表3 GDM組、HDP組和對照組的臍動脈S/D值、ZLI、RI

2.4 血壓分段研究

在HDP組中，以妊娠35周后孕婦的血壓140/100 mmHg為分界，血壓≥140/100 mmHg、＜140/100 mmHg時的S/D值、ZLI及RI，見表4。不同血壓組的S/D值、ZLI及RI均有差異（P＜0.05）。

表4 以血壓分類的HDP組內(nèi)比較

2.5 S/D分段研究

以妊娠35周后孕婦的臍動脈S/D值=2.5為界值，GDM組與HDP組內(nèi)S/D值＜2.5、≥2.5時的ZLI和RI比較，見表5。對照組中，S/D值均不超過2.5，故未行統(tǒng)計學(xué)分析。

表5 GDM、HDP組內(nèi)S/D分類的比較

2.6 高血壓、糖尿病遺傳史的影響分析

GDM、HDP組內(nèi)HP、DM家族遺傳史比較，見表6。HDP組中，HP及DM對S/D值、ZLI及RI均有影響。對照組由于選取病例多偏于無明顯遺傳，故未行統(tǒng)計分析。

表6 GDM、HDP組內(nèi)高血壓、糖尿病家族遺傳史比較

2.7 新生兒體格發(fā)育指數(shù)的真實性分析

以ZLI和RI的各胎齡分類參考標(biāo)準(zhǔn)第10～90百分位內(nèi)來劃分每組的新生兒人數(shù)，各組人數(shù)及百分比，見表7。從表中發(fā)現(xiàn)，各組新生兒人數(shù)分類比例總體趨勢：足月＞過期兒＞早產(chǎn)。以ZLI作為新生兒體格發(fā)育指標(biāo)的真實性評價：特異度（真陰性率）、漏診率（假陰性率）、靈敏度、誤診率（假陽性率）和總符合率（準(zhǔn)確度）分別為60.3%、57.3%、42.7%、29.7%和50%。以RI作為新生兒體格發(fā)育指標(biāo)的真實性評價：特異度、漏診率、靈敏度、誤診率和總符合率分別為75.4%、78.6%、21.4%、24.6%和43.8%。

2.8 不同孕周S/D值比較

以妊娠孕周分別≤36周、37～38周、≥39周時劃分各組的S/D值直條分布圖，見圖1?？捎^察到隨著妊娠進(jìn)展，S/D值基本呈現(xiàn)下降趨勢，且總的來看HDP組的S/D值升高較GDM組明顯，但HDP組在39周后略輕度提升。GDM組與HDP組的S/D均值在≤36周、37～38周、≥39周時均＞2.0，而對照組在37周以后，S/D值均值未超過2.0。其中HDP組的S/D均值在38周前下降較明顯，而之后上升的幅度也較大，但未超過37周前水平。

圖1 GDM、HDP和對照組孕婦不同孕周時期的S/D值

以各組中每個孕婦的MAP為散點分布圖中的一個圈點值，分別比較各組人群MAP的分布范圍及集中趨勢，見圖2。HDP組的MAP主要集中在100 mmHg左右。3組的整體集中趨勢：HDP組最高，GDM組稍低，對照組更低，而且對照組的集中范圍相對密集?？傮w中最大的MAP也未超過150 mmHg。進(jìn)一步對比3組的MAP均值高低，可以看出HDP組的MAP均值＞100 mmHg，但未超過110 mmHg；GDM組與對照組的MAP均值在80～100 mmHg之間，且GDM組稍高于對照組。

表7 以ZLI、RI分類各組人數(shù)百分比（%）

圖2 GDM、HDP和對照組孕婦的平均動脈壓分布

3 討論

正常妊娠中晚期，胎盤絨毛及分支毛細(xì)血管阻力愈來愈小，臍動脈S/D值隨孕周的增加逐漸降低，表明妊娠周數(shù)的增加與臍動脈S/D值呈負(fù)相關(guān)[9-10]。本研究中，組間S/D值的差異性比較：GDM組與對照組、HDP組與對照組相比，均有統(tǒng)計學(xué)差異，而GDM組與HDP組相比，無統(tǒng)計學(xué)差異。國外報道，GDM與HDP孕婦的彩色多普勒頻譜均表現(xiàn)出舒張期血流速度減小，呈現(xiàn)“高阻力、低血流”的特征，且S/D值的變化較臨床癥狀出現(xiàn)的早[11-13]，因此GDM組與HDP組在S/D值表現(xiàn)上無明顯差異。所有研究對象的S/D值與ZLI、S/D值與RI以及RI與ZLI均有顯著相關(guān)，其中S/D值與ZLI、RI均呈負(fù)相關(guān)，ZLI與RI呈正相關(guān)，因此，隨著孕婦臍動脈S/D值的升高，新生兒發(fā)育指數(shù)降低，分娩前胎兒宮內(nèi)生長情況的評估差。本研究中，組內(nèi)比較S/D值與ZLI、RI均無顯著的相關(guān)性，ZLI與RI均呈顯著正相關(guān)，這與各組研究對象的病例數(shù)及來源有限有關(guān)。

國內(nèi)研究報道，臍血流測定對于HDP的預(yù)后更有意義[14]。有報道認(rèn)為，對輕中度孕婦行抗高血壓治療后，孕婦自身的血壓確實得到了改善，但是其后代相較更易成為低于胎齡兒[15-16]。本研究HDP組中以血壓140/100 mmHg分界，比較S/D值、ZLI及RI均有顯著差異，說明HDP孕婦孕晚期血壓控制的高低情況對超聲臍動脈S/D值及新生兒發(fā)育表現(xiàn)有明顯影響。本研究選取的HDP例數(shù)有限，多數(shù)孕婦已采取了一定的方式控制病情，因此HDP組以血壓140/100 mmHg進(jìn)行區(qū)分有代表意義。

GDM與HDP都是有家族遺傳傾向的異質(zhì)性疾病，且前者受多基因遺傳控制。本研究高危妊娠組中，GDM孕婦合并有糖尿病家族遺傳史較無此遺傳史者，臍動脈S/D值有差異，且前者S/D值偏高，RI及ZLI均無差異；HDP孕婦合并有糖尿病家族遺傳史較無此遺傳史者，S/D值及ZLI、RI均無差異。HDP組中有無高血壓遺傳史時，ZLI有差異，S/D值及RI均無差異；GDM孕婦合并有高血壓家族遺傳史較無此遺傳史者，S/D值及ZLI、RI均無差異。高眉揚等[17]研究發(fā)現(xiàn)，HDP與人類白細(xì)胞抗原（HLA-DR4）基因異常表達(dá)有關(guān)，夫妻雙方間此基因共享性幾率增加，危險性也大大增高，符合單隱性純合基因的易感性假設(shè)，因此高血壓家族史對不同高危因素孕婦及后代的影響也存在差別。

高危妊娠組中，組間比較ZLI、RI的差異性，發(fā)現(xiàn)ZLI的差異表現(xiàn)較RI明顯，所有比較結(jié)果RI均無差異；ZLI與S/D值的決定系數(shù)比RI與S/D值的高，提示ZLI與SD的相關(guān)程度更密切，因此，ZLI的總體表現(xiàn)比RI更具有參考意義。從本研究妊娠孕周分別≤36周、37～38周、≥39周時的直條分布圖可發(fā)現(xiàn)，隨著妊娠進(jìn)展，總體S/D值基本呈現(xiàn)下降趨勢，HDP組的S/D值變化幅度較GDM組明顯，但HDP組在39周后略有輕度抬升。本研究表明，以S/D值=2.5為界值，分別比較GDM組及HDP組中的ZLI、RI，均無統(tǒng)計差異，對照組的S/D值均不超過2.5，故未行統(tǒng)計學(xué)分析。由于本研究各組例數(shù)有限，病例來源有所偏差，所以是否應(yīng)以S/D=2.5為界劃分高危妊娠孕婦超聲臍血流值還有待進(jìn)一步探討。

綜上研究結(jié)果，高危孕婦孕晚期S/D值能反映胎兒宮內(nèi)生長情況，總的S/D值與新生兒身體指數(shù)ZLI、RI均有相關(guān)性，表明S/D值有一定的預(yù)后作用，其中SD與ZLI的決定系數(shù)為SD與RI的一倍，表明ZLI與SD的相關(guān)程度較RI與SD更密切，因此，高危孕婦的超聲臍血流S/D值可用于指導(dǎo)臨床評估終止妊娠時胎兒的綜合生長發(fā)育情況。

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Study on the Relationship between the Third Trimester Umbilical Artery S/D Value and Fetal Growth & Development in High-Risk Pregnancy

CHENG Juan-juana, RAN Wen-junb
a. Department of Ultrasound; b. Department of Radiology, Chongqing Qianjiang Central Hospital, Chongqing 409000, China

ObjectiveTo study the relationship between third trimester umbilical artery S/D (Systolic/ Diastolic Ratio) value and fetal growth & development in high-risk pregnancy.MethodsThe study was conducted in the hospital from July 2013 to July 2014, including 40 patients with GDM (Gestational Diabetes Mellitus), 63 patients with HDP (Hypertension Disorder Complicating Pregnancy) and 73 pregnant women without complications (Control Group). The age, gestational weeks, MAP (Mean Arterial Pressure), third trimester S/D ratio, genetic tendency, body index, height, weight and head circumference of neonatus and the Neonatal Apgar score were recorded, and ZLI (Zhang Lu Index) and RI (Raul Index) were calculated for comparison between three groups.ResultsS/D value was negatively correlated with ZLI and RI. The umbilical artery blood S/D value of GDM Group and HDP Group were higher than that of Control Group with the same gestational weeks, and the control of blood pressure level in HDP Group affected S/D value, ZLI and RI. The increased S/D value for pregnancy more than 39 weeks might have adverse effects on fetal and perinatal prognosis. GDM Group with a family history of diabetes and HDP Group with a family history of high blood pressure would further affect the perinatal growth. In reference with the standards of neonatal physical development, ZLI was more accurate than RI in evaluating the condition of the newborn. Whether S/D=2.5 was taken as the warning value for high-risk pregnancy in late pregnancy (over 35 weeks) remained to be validated through a large number of data.ConclusionThe late pregnancy umbilical artery S/D value of high-risk pregnant women refected the fetal intrauterine growth. The neonatal body mass index, ZLI and RI were correlated with the total value of S/D, which showed that the S/D value had a certain role in prognosis. The coeffcient of determination of SD and ZLI was two times of SD and RI, suggesting that ZLI and SD were more closely than RI and SD. Therefore, the umbilical artery S/D value of the pregnant women at high risk could be used to guide the clinical evaluation of fetal growth and development in the termination of pregnancy.

R445.1

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.07.011

1674-1633(2016)07-0036-05

2016-01-13

2016-02-23

冉文軍，副主任醫(yī)師。主要研究方向為骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、腹部影像診斷。

通訊作者郵箱：ranwenjun@sina.com

Key words: gestation; diabetes; hypertension; color Doppler ultrasound; neonatus