李建富 郭長青

(1.華北理工大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院 河北 唐山 063009； 2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 河南 鄭州 450052)

腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療對活動期CD患者血清IL-17和CRP水平的影響

李建富1郭長青2

(1.華北理工大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院 河北 唐山 063009； 2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 河南 鄭州 450052)

目的 探討腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)對活動期克羅恩病(Crohn’s disease，CD)患者血清白介素-17(interleukin-17，IL-17)和C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平的影響。方法 選取32例活動期克羅恩病患者，給予EN治療，并于服藥前1 d及連續(xù)服藥2周后晨起查患者血清中IL-17和CRP水平。結(jié)果 給予EN前患者血清IL-17和CRP水平分別為(17.25±2.14) pg/ml、(18.16±5.25)mg/L，2周后IL-17和CRP水平分別為(10.38±1.27)pg/ml、CD患者(11.35±6.70)mg/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腸內(nèi)營養(yǎng)可降低活動期血清IL-17和CRP的水平。

克羅恩?。荒c內(nèi)營養(yǎng)；IL-17；C-反應(yīng)蛋白

CD屬于IBD的一種，為慢性炎性肉芽腫性疾病，病變可累及全消化道，多見于末端回腸及鄰近結(jié)腸。其病因目前尚不明確，主要表現(xiàn)多種因素致體內(nèi)炎癥反應(yīng)異常，抑炎因子及促炎因子失衡，對消化道黏膜造成損傷，引起一系列臨床表現(xiàn)，主要為腹痛、腹瀉、體質(zhì)量下降等[1]。由于該病目前病因尚不明確，病程易反復(fù)，具有緩解和發(fā)作交替進(jìn)行的特點(diǎn)，疾病長期發(fā)展，可引起嚴(yán)重的營養(yǎng)不良[2]。其中營養(yǎng)不良在IBD中的發(fā)病率為80%，但CD患者營養(yǎng)不良發(fā)生的概率明顯高于潰瘍性結(jié)腸炎患者，特別對于活動期患者[3]。

CD的治療目標(biāo)：誘導(dǎo)緩解并進(jìn)一步維持緩解，防治并發(fā)癥，改善患者的生存質(zhì)量。主要的治療方法包括藥物治療和一般治療。其中藥物治療包括氨基水楊酸制劑、免疫抑制劑、生物制劑等。一般治療即營養(yǎng)支持治療，是CD治療中的基礎(chǔ)療法[4]?？筛纳葡鲤つて琳瞎δ埽m正營養(yǎng)不良狀態(tài)，同時(shí)促進(jìn)黏膜細(xì)胞的愈合，使腸道得以休息[2]。國內(nèi)外研究顯示其對誘導(dǎo)緩解以及維持緩解狀態(tài)均具有重要作用[5-6]。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年9月至2016年4月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科住院部及門診確診為CD的患者32例，均為活動期，其中男19例，女13例，年齡21～68歲，平均(32.6±9.2)歲；病程4個月～6 a，平均(4.9±0.9)a。體質(zhì)量均符合IBD診斷與治療的共識意見(2013年深圳)[4]，設(shè)計(jì)方案及相關(guān)注意事項(xiàng)經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過，與參與試驗(yàn)者溝通，獲得試驗(yàn)者的同意，并簽署同意書。

1.2 研究對象納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)告知試驗(yàn)注意事項(xiàng)及目的，同意參與本試驗(yàn)，并簽署知情同意書。②診斷符合CD診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)內(nèi)鏡取活檢進(jìn)一步行病理診斷證實(shí)。③排除標(biāo)準(zhǔn)：曾使用過糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤、硫嘌呤類藥物、生物抑制劑等治療者；有嚴(yán)重肝臟、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病者；合并惡性腫瘤者；處于妊娠期、哺乳期患者。

1.3 藥品來源 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)，商品名為能全力，紐迪希亞制藥無錫有限公司生產(chǎn)。試驗(yàn)相關(guān)器材：IL-17定量測定試劑盒(上轉(zhuǎn)發(fā)光法)、CRP定量測定試劑盒(上海心語生物科技有限公司)。以上與上海心語科技有限公司生產(chǎn)的上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析儀配套使用。

1.4 治療方法 所有納入對象禁食，僅給予EN支持。所用EN制劑包括水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維(大豆多糖等)、礦物質(zhì)、維生素和微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素。根據(jù)藥物說明書，給予2 000 kcal(4瓶)/d以滿足機(jī)體對營養(yǎng)成分的需求。

1.5 IL-17、CRP的檢測 分別于給予EN前1 d和試驗(yàn)結(jié)束后第1天早晨6∶00采集橈動脈血2 ml，取血清，使用酶連免疫吸附法測定血清中IL-17的水平，根據(jù)試劑盒說明書將將檢測卡、稀釋液、待測血清樣本均衡至室溫(20～25 ℃)，取樣本100 μl，加入150 μl樣本稀釋液中混勻，室溫下放置15 min，在上轉(zhuǎn)免疫分析儀上對檢測卡進(jìn)行校參，進(jìn)一步測量二者水平。

2 結(jié)果

與EN前比較，給予EN支持治療后血清中IL-17、CRP的水平明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 EN支持治療前后兩組血清中IL-17、CRP水平比較

3 討論

炎癥性腸病 (inflammatory bowel disease，IBD)是一種消化系統(tǒng)慢性炎癥性疾病，世界范圍內(nèi)發(fā)病率為12%～20%[7]。IBD主要包括CD和潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)兩種類型[8]。IBD的病理變化主要為對腸道抗原及微生物的異常免疫應(yīng)答引起的不可控制的黏膜炎癥[9]。這種免疫應(yīng)答主要由腸道環(huán)境中微生物、腸道內(nèi)皮細(xì)胞、常居免疫細(xì)胞功能的異常觸發(fā)，其中固有免疫和適應(yīng)性免疫在IBD中的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用[10-11]。在炎癥反應(yīng)的早期，多種固有免疫細(xì)胞，包括定植在腸道中的巨細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞免疫細(xì)胞被招募來對抗原和共生的細(xì)菌產(chǎn)生應(yīng)答。最終，來自于促炎的固有免疫細(xì)胞的持續(xù)炎癥反應(yīng)激活了適應(yīng)性免疫應(yīng)答。固有免疫和適應(yīng)性免疫共同導(dǎo)致持續(xù)組織損傷和與IBD患者癥狀相關(guān)的上皮的破壞[7，10]。目前大量的研究表明CD4+在IBD的病理機(jī)制中具有重要作用[12-13]。CD和UC均與Th1細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子-α、干擾素-γ、白介素-12以及Th2細(xì)胞因子如白介素-5、白介素-13有密切聯(lián)系[10-11]。

盡管目前存在大量關(guān)于Th1和Th2細(xì)胞因子的研究，但是引起IBD的因素仍不明確。近期研究發(fā)現(xiàn)，Th17細(xì)胞能夠分泌IL-17，在黏膜免疫系統(tǒng)發(fā)揮促炎作用，與IBD的病理機(jī)制有密切聯(lián)系。分泌型IL-17存在6種形式：IL-17 A～F[12]。除了Th17同種型，Th17細(xì)胞也可以分化并分泌其他促炎細(xì)胞因子，比如IL-6、TNF-α、 IL-12、TGF-β、 IL-23、 IL-21、 IL-22和IL-26，在IBD的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮作用[10，12]。對比性研究發(fā)現(xiàn)，在CD患者中，Th17和IL-17的表達(dá)水平明顯升高[14-16]。進(jìn)一步研究表明，CD患者外周血中單核細(xì)胞IL-17的水平與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[17]。而且，一項(xiàng)關(guān)于CD和UC的隊(duì)列研究顯示，與對照組相比，IBD中IL-17水平明顯升高[15]。目前，對于Th17細(xì)胞在腸道病理及穩(wěn)態(tài)方面的作用了解較少，研究發(fā)現(xiàn)可能和以下作用有關(guān)：①促進(jìn)微生物的防御；②調(diào)節(jié)T細(xì)胞的分化和細(xì)胞產(chǎn)生炎癥調(diào)節(jié)因子的量[12]；③調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞的遷移及功能。雖然目前有爭議，已有研究證明Th17細(xì)胞可對胃腸道發(fā)揮一種保護(hù)性作用，在內(nèi)環(huán)境失調(diào)中維持穩(wěn)定狀態(tài)，而不是在失調(diào)的過程中開啟不能控制的病理性免疫反應(yīng)[18-22]。研究認(rèn)為，Th17細(xì)胞的功能主要在于清除未被Th1和Th2細(xì)胞完全清除的真菌和細(xì)胞外感染[23]。據(jù)報(bào)道，在金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、產(chǎn)酸克雷伯桿菌感染發(fā)生的初期，IL-17的水平即升高[24]。Th17細(xì)胞在CD發(fā)病機(jī)制中扮演重要角色，與激活及促進(jìn)促炎因子的分化有關(guān)。在激活后，Th17細(xì)胞分泌IL-17，最終刺激腸道內(nèi)皮細(xì)胞、成肌纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞產(chǎn)生其他的促炎調(diào)節(jié)因子[18，25]。

CRP作為臨床上常用于評價(jià)體內(nèi)感染的指標(biāo)，是一種非特異性反應(yīng)蛋白[26]，由巨噬細(xì)胞釋放，在感染發(fā)生的初期即可以迅速明顯升高，臨床上也將其作為評價(jià)CD患者炎癥活動程度的指標(biāo)[27]。研究顯示，CRP與CD患者多種活動指標(biāo)，如臨床活動度、組織學(xué)活動度、內(nèi)鏡下表現(xiàn)密切相關(guān)。對于活動期CD患者， 外周血中CRP水平明顯升高，并與疾病活動嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[28-29]。

本臨床研究中，應(yīng)用ELISA法檢測活動期CD患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后血清中IL-17、CRP水平的變化，以臨床中常見炎癥指標(biāo)CRP為參照，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后，在CRP下降的同時(shí)伴隨血清中IL-17水平的下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果初步證實(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可降低活動期CD患者血清中IL-17水平，減輕炎癥反應(yīng)。但腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療對CD患者炎癥反應(yīng)影響的具體機(jī)制尚不清楚，需要進(jìn)一步研究，從而為CD的治療提供新的思路和方法。

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Impact of enteral nutrition on the serum level of IL-17 and CRP in patients with Crohn’s disease

Li Jianfu, Guo Changqing

(1.CollegeofContinuingEducation,NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063009,China; 2.Departmentofgastroenterlogy,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To explore the impact of enteral nutrition on the serum level of IL-17 and CRP in patients with Crohn’s disease. Methods Thirty-two patients with active Crohn’s disease were given enteral nutrition for 2 weeks. Peripheral blood samples were collected to detect serum levels of IL-17 and CRP by enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA) 1 day before treatment and after 2-week enteral nutrition therapy. Results The levels of IL-17 and CRP before and after the 2-week enteral nutrition therapy were (17.25±2.14) pg/ml, (18.16±5.25) mg/L and (10.38±1.27) pg/ml, (11.35±6.70) mg/L, and the difference was statistically significant. Conclusion Enteral nutrition therapy may lower the serum level of IL-17 and CRP in patients with Crohn’s disease.

Crohn’s disease; enteral nutrition; IL-17; CRP

郭長青，E-mail：1807872771@qq.com。

R 574

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.12.010

2016-03-26)