胡琳琳 鐘云萍 黃琦 李娜 孫圣榮

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

?

·經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)·

兩種置管方式在乳腺癌治療中的效果觀察

胡琳琳 鐘云萍 黃琦 李娜 孫圣榮

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

目的 探討植入式輸液港(Venous port access, VPA)與外周靜脈穿刺中心靜脈置管(Peripherally inserted central catheter,PICC)在乳腺癌患者中的應(yīng)用與效果評(píng)價(jià) 。方法 選取2013年10月-2014年10月我院收治的乳腺癌患者240例，對(duì)122例使用VPA與118例植入PICC的患者進(jìn)行比較，觀察兩組應(yīng)用效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果 VPA在靜脈炎、導(dǎo)管移位、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管阻塞方面均優(yōu)于PICC(P<0.05)，但是在靜脈血栓形成以及首次成功數(shù)方面二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。VPA在洗澡、上肢活動(dòng)度、家務(wù)活動(dòng)受限程度方面均優(yōu)于PICC(P<0.01)；在疼痛程度方面PICC優(yōu)于VPA(P<0.01)。結(jié)論 乳腺癌化療時(shí)使用VPA較PICC能減少并發(fā)癥的發(fā)生，更能提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

植入式輸液港； 外周靜脈穿刺中心靜脈置管； 乳腺癌； 并發(fā)癥； 生活質(zhì)量

Venous port access； Peripherally inserted central catheter； Breast cancer； Complications； The quality of life

乳腺癌是女性排名第一位的惡性腫瘤，全球每年120萬婦女患乳腺癌，50萬人死于乳腺癌，發(fā)病率以每年2%的速度遞增[1]，除了手術(shù)治療，化療也是其重要的治療手段。目前，PICC和VPA是化療患者常用的靜脈置管技術(shù)，然而不同的方式也會(huì)引發(fā)各種并發(fā)癥。筆者對(duì)2013年10月-2014年10月我科收治的乳腺癌患者使用的兩種靜脈置管技術(shù)進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2013年10月-2014年10月收治的乳腺癌患者240例，均為女性。為多療程化療需要長期間斷輸液治療的患者。按患者意愿分為兩組：PICC組118例，平均年齡(50.26±10.31)歲，腫瘤分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期42例，Ⅲ期45例，Ⅳ期7例；VPA組122例，平均年齡(49.34±9.1)歲，腫瘤分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期51例，Ⅲ期43例，Ⅳ期8例。適應(yīng)證：需要長期或者重復(fù)輸液的患者；需長期輸血或者血制品的患者；輸注刺激性藥物，如化療藥物等；完全胃腸外營養(yǎng)及需要支持治療的患者。禁忌證：對(duì)輸液港或PICC過敏者；有凝血功能障礙，上腔靜脈壓迫綜合征者；任何疑似或確診感染，菌血癥及敗血癥癥狀者；大量胸腔積液或嚴(yán)重心力衰竭以致難以平臥耐受手術(shù)者；預(yù)制管部位曾行外科手術(shù)，放射治療者；患者體質(zhì)體形不適合任意規(guī)格輸液港及PICC的尺寸者；嚴(yán)重的肺阻塞性疾病者；無凝血障礙、材質(zhì)過敏、皮膚感染。

1.2 方法 在兩種導(dǎo)管置入之前，所有患者都需要完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖及胸片等檢查，有效的排除手術(shù)禁忌證，告知患者及家屬的優(yōu)點(diǎn)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，請(qǐng)患者及家屬簽署知情同意書。導(dǎo)管置入后3 d內(nèi)嚴(yán)密觀察置入部位有無疼痛，滲血和腫脹，觀察患者體溫。兩組所用的導(dǎo)管均是美國巴德公司生產(chǎn)，導(dǎo)管植入及維護(hù)嚴(yán)格按照輸液操作指南[2]進(jìn)行，兩組患者在術(shù)后2 h內(nèi)進(jìn)行X線片檢查，確定導(dǎo)管末端的位置。整個(gè)化療期間均按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范護(hù)理，患者出院時(shí)，提供詳細(xì)的出院指導(dǎo)。

1.2.1 PICC組 由靜療小組置入直徑4Fr三向瓣膜PICC。置入方式為B超引導(dǎo)下靜脈穿刺，患者仰臥，穿刺上肢外展90°。穿刺靜脈首選貴要靜脈或者肘正中靜脈。術(shù)后告知患者維護(hù)注意事項(xiàng)，按常規(guī)進(jìn)行維護(hù)，穿刺24 h內(nèi)更換一次無菌貼膜，每次輸液前后用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，無滲血感染的情況下，每周進(jìn)行一次敷料更換及脈沖式?jīng)_管，保證管路通暢。

1.2.2 VPA組 由外科醫(yī)生操作，選用直徑8Fr植入式靜脈輸液港?；颊哐雠P，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩部墊高，穿刺靜脈為頸內(nèi)靜脈。首先在局麻下經(jīng)皮膚通過鎖骨下靜脈將導(dǎo)管送入，再將注射座埋植于右鎖骨下窩1～2 cm處皮下組織，將導(dǎo)管與注射座通過連接器連接固定，再進(jìn)行縫合，術(shù)后X線確定置管成功[3]。術(shù)后告知患者注意事項(xiàng)并按常規(guī)進(jìn)行維護(hù)，穿刺前護(hù)理人員嚴(yán)格消毒注射部位，帶無菌手套行穿刺點(diǎn)定位。以無損傷針從注射座中心垂直刺入，回抽到回血即可固定。無損傷針插入時(shí)間1周更換1次，每次穿刺時(shí)注意勿在同一個(gè)針眼反復(fù)進(jìn)針。治療間歇期每月沖管和封管，方法與PICC一樣[4]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有患者都需要定期進(jìn)行復(fù)診隨訪，隨訪時(shí)間為置管后3～12個(gè)月，每月隨訪一次，直到患者拔管為止。住院期間當(dāng)面隨訪，出院治療間歇期電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括導(dǎo)管使用情況，護(hù)理維護(hù)情況，有無并發(fā)癥，并發(fā)癥處理情況，拔管時(shí)間，是否正常拔管等。(1)首次操作成功數(shù)：是否能一次置管成功及是否需要調(diào)整置管位置。一次置管成功指一針見血或3次以下的皮下探測血管，否則為不成功。(2)靜脈炎發(fā)生情況：0級(jí)：沒有癥狀；1級(jí)：輸液部位發(fā)紅，伴有或者不伴有疼痛；2級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫；3級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈炎；4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或者水腫，條索狀物形成且長度大于2.54 cm，有膿液流出。(3)靜脈血栓形成：出現(xiàn)肢體腫脹，肌肉酸痛，行檢查證實(shí)有血栓形成。(4)導(dǎo)管堵塞：導(dǎo)管堵塞是導(dǎo)管長期留置過程中最常見的非感染性并發(fā)癥，可分為血栓性和非血栓性。輸液速度減慢或停止，無法抽吸回血，無法沖管。(5)穿刺點(diǎn)感染：置管處水腫，硬結(jié)或者流膿，對(duì)分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，證實(shí)為細(xì)菌感染。(6)導(dǎo)管移位，扭曲及脫落：通過胸片可以協(xié)助診斷，血流回流障礙，難以或無法沖洗中心靜脈導(dǎo)管，肩部異常，胸部或背部疼痛，水腫，同側(cè)聞及氣過水聲或者水流異常及液體逆顱靜脈竇所致的神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。

生活質(zhì)量評(píng)價(jià)主要包括：疼痛程度、洗澡、上肢活動(dòng)度以及家務(wù)活動(dòng)受限程度。疼痛程度選用舒適度問卷調(diào)查，采用數(shù)字疼痛量表評(píng)價(jià)，以0～5分評(píng)分，分值越小，疼痛愈小，反之亦然。洗澡的影響程度采用0～5分評(píng)分，調(diào)查時(shí)間分別選擇在置管后第1、3、5、7、14、21天共6個(gè)時(shí)間點(diǎn)，取平均值比較。上肢活動(dòng)度以及家務(wù)活動(dòng)受限程度均參考乳腺癌量表QLICP-BR(V1.0)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥及首次成功數(shù)比較 見表1。

表1 兩組并發(fā)癥及首次成功數(shù)比較 例(%)

2.2 兩組生活質(zhì)量的比較 見表2。

分

3 討論

傳統(tǒng)的給藥途徑主要是經(jīng)外周靜脈進(jìn)行注射，患者化療時(shí)易出現(xiàn)局部血腫、靜脈炎等并發(fā)癥，化療藥物外滲可造成血管及周圍組織壞死，并且大多乳腺癌患者需進(jìn)行化療，因此選用更好的給藥途徑顯得更為重要。VPA及PICC則是惡性腫瘤患者較好的選擇，二者均可將化療藥物迅速送到中心靜脈，快速稀釋并轉(zhuǎn)運(yùn)藥物以減少對(duì)血管的損傷，從而減輕患者痛苦，改善患者生活質(zhì)量。

PICC多選擇淺靜脈穿刺置管，可有專業(yè)護(hù)理人員操作完成，具有小創(chuàng)傷、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)。然而治療間歇仍置留體外導(dǎo)管會(huì)增加感染以及導(dǎo)管堵塞的機(jī)會(huì)，同時(shí)需要反復(fù)護(hù)理，限制了患者穿刺部位的活動(dòng)[6]。VPA則需要專業(yè)醫(yī)師操作，多選擇頸內(nèi)靜脈穿刺，具有距上腔靜脈路徑短，血管直，導(dǎo)管異位發(fā)生較少的優(yōu)點(diǎn)[7]。本研究中：在導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率方面，PICC均高于VPA。可能為PICC 管在血管中徑線較長，容易磨損血管壁而發(fā)生靜脈炎；相比VPA底座固定在胸壁，PICC多選擇上臂肘正中靜脈，上肢活動(dòng)可導(dǎo)致導(dǎo)管移位；VPA完全植入皮下，不與外界接觸，因此局部感染發(fā)生率較低。與文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道情況相符。PICC導(dǎo)管堵塞率為9.2%，與Yue等[10]報(bào)道結(jié)果相似，導(dǎo)管堵塞多由于導(dǎo)管壓迫、打折以及部分堵塞所導(dǎo)致，且與所選導(dǎo)管的種類相關(guān)。

乳腺癌患者需長期進(jìn)行化學(xué)治療，然而化療過程中易出現(xiàn)感染、惡心、脫發(fā)等并發(fā)癥以及患者活動(dòng)能力下降等大大影響患者的生活質(zhì)量。選擇合適的給藥途徑，可改善患者的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量是一個(gè)抽象的概念，本研究比較兩組患者在疼痛度、洗澡、上肢活動(dòng)、家務(wù)活動(dòng)受限等幾個(gè)方面的影響。PICC組操作簡單且創(chuàng)傷小，因此患者疼痛較小，相反VPA需要簡單的手術(shù)操作，疼痛程度相對(duì)較大。由于VPA完全植入皮下，可長期留置于體內(nèi)，具有壽命長、維護(hù)周期長等優(yōu)點(diǎn)，待傷口愈合后即可洗澡。因此，相比PICC，VPA對(duì)上肢活動(dòng)度以及日常家務(wù)活動(dòng)的影響小，能顯著提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 孫圣榮.乳腺癌早期診斷進(jìn)展[J].臨床外科雜志,2013,21(7):500-502.

[2] 雷琤，劉富德.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則的解讀與臨床實(shí)踐[C].2011.

[3] Zaghal A,Khalife M,Mukherji D,et al.Update on totally implantable venous access devices[J].Surgical Oncology,2012,21:207-215.

[4] 徐曼.輸液港在乳腺癌化療中的應(yīng)用及護(hù)理指導(dǎo)[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容(中旬刊),2014(111)：500.

[5] 葉明明.乳腺癌化療患者生命質(zhì)量測定量表QLICP-BR的考評(píng)[D].安徽醫(yī)科大學(xué),2009.

[6] Vidal V,Muller C,Jacquier A,et al.Prospective evaluation of PICC line related complications.J Radiol,2008,89(4):495-498.

[7] Araujo C,Silva JP,Antunes P,et al.A comparative study between two central veins for the introduction of totally implantable venous access devices in 1201 cancer patients[J].Eur J Surg Oncol,2008,34(2):222-226.

[8] 李慧，李志新.植入式輸液港與PICC在乳腺癌患者中的應(yīng)用比較[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18(82)：891-893.

[9] 何越，孫艷萍，李寧，等.血液惡性腫瘤患者應(yīng)用PICC與植入式靜脈輸液港的效果比較[J].中華護(hù)理雜志,2012，47(11)：1001-1003.

[10] Yue ZY,Li JY,Yu CH,et al.Complications with peripherally inserted central catheters-observations and nursing experiences at one medical center in Chengdu[J].Hu Li Za Zhi,2010,57(3):79-85.

胡琳琳(1986-)，女，碩士在讀，護(hù)師，研究方向：乳腺甲狀腺外科

孫圣榮，E-mail：sun137@sina.com

R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.030

2015-09-01)