文/陳麗萍 王翠英

利用蹺蹺板原理分析檢影影動

文/陳麗萍 王翠英

檢影是檢查者使用檢影鏡將光線投射到被檢者眼底視網(wǎng)膜，通過檢影鏡的窺孔觀察被檢者眼底視網(wǎng)膜反光的影動情況，判斷入射光線通過眼屈光系統(tǒng)后形成的焦點與視網(wǎng)膜的關(guān)系，從而了解眼睛的屈光狀態(tài)或是調(diào)節(jié)狀況。檢影是獲取患者客觀屈光不正度數(shù)和調(diào)節(jié)反應(yīng)準確度的重要方法。 通常根據(jù)檢影過程中晶狀體是否參與調(diào)節(jié)而將檢影方法分為靜態(tài)屈光檢影和動態(tài)屈光檢影兩種類型。觀察的影動現(xiàn)象包括順動、逆動和中和不動狀態(tài)。很多同學(xué)對于正負鏡片中和順逆動的原理不是很清楚，常導(dǎo)致對動態(tài)檢影的分析出現(xiàn)錯誤，本文擬通過“蹺蹺板原理”對靜態(tài)檢影和動態(tài)檢影的影動情況加以闡述，將問題簡單化。

1 靜態(tài)檢影

靜態(tài)檢影顧名思義就是在檢查過程中，被檢者的晶狀體不參與調(diào)節(jié)，在調(diào)節(jié)靜止情況下了解患者的屈光狀態(tài)，因此是獲取被檢者屈光不正度數(shù)的客觀驗光方法。

被檢者在檢影過程中，需要兩眼直視前方。通常為了防止被檢者無目標地到處觀看而引起調(diào)節(jié)，需要在其正前方5m處投射一個注視視標，指導(dǎo)被檢者在檢影過程中要持續(xù)注視投射的視標，以保證調(diào)節(jié)不被誘發(fā)。檢查者需要站在被檢者的“同一側(cè)”即檢查者需右手持鏡，站在被檢者右側(cè)，用自己的右眼通過檢影鏡觀察被檢者右眼的影動情況；檢查另一側(cè)眼睛時，檢查者需左手持鏡，站在被檢者左側(cè)，用自己的左眼通過檢影鏡觀察被檢者左眼的影動情況。確保不阻擋患者的視線，保持調(diào)節(jié)靜止。

靜態(tài)檢影的習慣距離在0.5m處進行，因此入射光線并非平行光線，而是具有2D發(fā)散度的發(fā)散光線。因此根據(jù)患者本身的屈光不正以及2D發(fā)散度的影響，將靜態(tài)檢影狀態(tài)分為幾種情況：

1.1 遠視檢影

圖1 遠視眼檢影示意圖

遠視眼的屈光狀態(tài)如圖1A。由于屈光力和眼軸的不匹配，在調(diào)節(jié)不參與的情況下平行光的焦點落在視網(wǎng)膜之后。在0.5m處檢影時，被檢者處于調(diào)節(jié)靜止狀態(tài)，且入射光線具有2D的發(fā)散度，光線進入眼內(nèi)，經(jīng)過眼屈光介質(zhì)，成像的位置較平行光成的焦點更靠后（圖1B中像點位）。觀察此時的視網(wǎng)膜影動為順動，為什么表現(xiàn)為順動呢？利用蹺蹺板原理，我們可以將進入眼內(nèi)形成的像點當作是蹺蹺板的支點，視網(wǎng)膜的光影和檢影鏡位置處于支點的同一側(cè)（如圖1B所示），所以視網(wǎng)膜的光影的影動與檢影鏡的運動方向相同，表現(xiàn)為順動。反之由運動方向為順動可判斷出焦點在眼后，需要通過正鏡片將像點（支點）提前到視網(wǎng)膜上，視網(wǎng)膜光影此時位于支點上，影動表現(xiàn)不動。此時所加的正鏡片的量包含了補償屈光不正的量和0.5m檢影2D發(fā)散度的量，最終的遠視結(jié)果需要在檢影結(jié)果上減去2D的檢影距離發(fā)散量。

1.2 正視

圖2 正視眼檢影示意圖

正視眼的屈光狀態(tài)如圖2A。由于屈光力和眼軸恰好匹配，在調(diào)節(jié)不參與的情況下平行光的焦點落在視網(wǎng)膜上。當在半米檢影時，由于仍然是調(diào)節(jié)靜止狀態(tài)，并且入射光線具有2D的發(fā)散度，因此用同樣的屈光力，眼部不能把檢影距離處的光線成像在視網(wǎng)膜上而是在眼后成像點，此時雖然遠處物像成像于網(wǎng)膜上，但半米檢影觀察的是半米處的燈光在視網(wǎng)膜上的反光，所以視網(wǎng)膜的光影和檢影鏡處于支點的同一側(cè)（如圖2B所示），表現(xiàn)為順動。需要通過+2.00D正鏡片將像點（支點）提前到視網(wǎng)膜上，此時影動表現(xiàn)為不動。該正鏡片完全是用來抵消檢影距離的發(fā)散2D，沒有屈光不正。1.3 小于-2.00D的近視

圖3 小于-2.00D近視眼檢影示意圖

近視眼的屈光狀態(tài)如圖3A。由于屈光力和眼軸的不匹配，在調(diào)節(jié)不參與的情況下平行光的焦點落在視網(wǎng)膜前。對于小于-2.00D的近視，焦點雖然在視網(wǎng)膜前方，但是當在0.5m檢影時，入射光線具有2D的發(fā)散度，因此0.5m處燈光經(jīng)過小于-2.00D的近視眼，仍然在眼后成像，視網(wǎng)膜的光影和檢影鏡仍處于支點的同一側(cè)（如圖3B所示），表現(xiàn)為順動。需要通過正鏡片將像點（支點）提前到視網(wǎng)膜上，此時影動表現(xiàn)為不動。此時所加正鏡片較小，在抵消檢影距離的發(fā)散2D后，最終結(jié)果表現(xiàn)為負鏡度數(shù)——近視度。例如：當中和用正鏡片為+0.50D時，僅僅抵消了-2.00D的發(fā)散度的其中0.50D，殘留有-1.50D的近視度數(shù)。

1.4 等于-2.00D 的近視

當近視度數(shù)恰好等于-2.00D時，雖然平行光的焦點在視網(wǎng)膜前（如圖4A），但0.5m檢影距離處的燈光的發(fā)散度恰好與屈光不正度中和。此時0.5m檢影像點恰好在視網(wǎng)膜上，相當于“蹺蹺板”的支點恰好在視網(wǎng)膜上（如圖4B），所以不論檢影鏡的方向如何運動，蹺蹺板支點上保持不動。此時影動表現(xiàn)為中和不動。若加正鏡則逆動，加負鏡則順動。

圖4 等于-2.00D近視眼檢影示意圖

1.5 大于-2.00D的近視

圖5 大于-2.00D近視眼檢影示意圖

當近視度數(shù)大于-2.00D時，不僅平行光聚焦在視網(wǎng)膜前（如圖5A），0.5m處檢影時-2.00D的發(fā)散光線也在視網(wǎng)膜之前成像點，此時視網(wǎng)膜上的光影，由于和檢影鏡位置分別處于“蹺蹺板”支點的兩側(cè)（如圖5B），所以運動方向相反，表現(xiàn)為逆動影動。需要用負鏡片加以中和。

對于0.5m距離的靜態(tài)檢影，遠視，正視以及小于-2.00D的近視均表現(xiàn)為順動；等于-2.00D的近視表現(xiàn)為中和不動，對于大于-2.00D的近視方才表現(xiàn)為逆動。

2 動態(tài)檢影

動態(tài)檢影則是在被檢者觀察近距離視標動用調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，進行的檢影活動。常用的方法為MEM法。主要目的是幫助客觀的估計調(diào)節(jié)反應(yīng)，評估調(diào)節(jié)的準確度。判斷被檢者的調(diào)節(jié)反應(yīng)力量是否與調(diào)節(jié)刺激量相等，是否存在著調(diào)節(jié)的超前或是滯后。

圖6 動態(tài)檢影閱讀卡的安放

檢查者距離被檢者40cm處進行檢影。在檢影鏡上固定合適的動態(tài)視網(wǎng)膜檢影卡片，選擇時卡片要和患者的閱讀水平相當，如圖6所示。 由于在動態(tài)檢影之前，被檢者的屈光不正已經(jīng)被完全矯正，近似于正視眼（忽略鏡眼距的影響），而檢影距離在40cm處， 觀察的視標對調(diào)節(jié)的刺激量為2.50D。理論上講此時被檢者需要動用的調(diào)節(jié)量應(yīng)該是2.50D時，視標方可在視網(wǎng)膜上成清晰的像。但實際上由于個體的調(diào)節(jié)反應(yīng)能力不同，調(diào)節(jié)反應(yīng)量與調(diào)節(jié)刺激量并不完全相等，成像的焦點不一定在視網(wǎng)膜上。視網(wǎng)膜上可能接收的是模糊物像，但由于瞳孔孔徑光闌的存在，產(chǎn)生了景深和焦深，使被檢者在調(diào)節(jié)反應(yīng)與調(diào)節(jié)刺激量不等的情況下，仍然能夠清楚視物，進行閱讀。如何通過動態(tài)檢影來判斷調(diào)節(jié)反應(yīng)的準確度呢？ “蹺蹺板原理”仍可將問題簡單化。

2.1 調(diào)節(jié)反應(yīng)量=調(diào)節(jié)刺激量

由于患者屈光不正已經(jīng)被完全矯正，近似于正視眼屈光成像圖如圖7A上。40cm檢影時，發(fā)散度為2.50D，由于調(diào)節(jié)反應(yīng)量等于調(diào)節(jié)刺激量，被檢者也動用2.50D的調(diào)節(jié)，所以檢影鏡發(fā)出的光線被成像在視網(wǎng)膜上，如圖7B所示恰好位于蹺蹺板的支點上，此時不論檢影鏡向哪個方向動，視網(wǎng)膜影動表現(xiàn)為不動。

圖7 調(diào)節(jié)反應(yīng)=調(diào)節(jié)刺激時

2.2 調(diào)節(jié)反應(yīng)量＜調(diào)節(jié)刺激量

圖8 調(diào)節(jié)反應(yīng)＜調(diào)節(jié)刺激時

這種調(diào)節(jié)狀態(tài)稱為調(diào)節(jié)滯后。此時由于調(diào)節(jié)反應(yīng)量小于調(diào)節(jié)刺激量，被檢者動用的調(diào)節(jié)小于2.50D，檢影鏡發(fā)出的發(fā)散度為2.50D的光線成像在視網(wǎng)膜后，視網(wǎng)膜影動與檢影鏡處于蹺蹺板支點的同一側(cè)（如圖8B所示），表現(xiàn)為視網(wǎng)膜影動與檢影鏡運動方向一致，即為順動。此時需要經(jīng)過如圖9的正鏡片排鏡附加測試， 當視網(wǎng)膜影動表現(xiàn)為中和不動時，說明此時像點已被提前到視網(wǎng)膜上，所加排鏡中正鏡片的量為調(diào)節(jié)滯后量。

圖9 調(diào)節(jié)反應(yīng)中和排鏡

2.3 調(diào)節(jié)反應(yīng)量＞調(diào)節(jié)刺激量

這種調(diào)節(jié)狀態(tài)稱為調(diào)節(jié)超前。由于調(diào)節(jié)反應(yīng)量大于調(diào)節(jié)刺激量，被檢者動用大于2.50D的調(diào)節(jié)，檢影鏡發(fā)出的發(fā)散度為2.50D的光線成像在視網(wǎng)膜前，以聚焦的像點作為蹺蹺板支點，視網(wǎng)膜影動與檢影鏡處于蹺蹺板支點的兩側(cè)（如圖10所示），表現(xiàn)為視網(wǎng)膜影動與檢影鏡運動方向相反，即為逆動。此時需要經(jīng)過負鏡片排鏡附加測試， 當視網(wǎng)膜影動表現(xiàn)為中和不動時，說明此時像點已被發(fā)散到視網(wǎng)膜上。所加排鏡中負鏡片的量為調(diào)節(jié)超前量。

在整個蹺蹺板原理中，將檢影鏡的發(fā)散光線經(jīng)過眼屈光系統(tǒng)后，最終成像的位置當作是蹺蹺板的支點。眼底視網(wǎng)膜上的影動是順動還是逆動，決定于視網(wǎng)膜反光和檢影鏡二者與支點的相對位置。若二者位于支點的兩側(cè)，則表現(xiàn)為逆動；若二者位于支點的同一側(cè)，則表現(xiàn)為順動；若視網(wǎng)膜反光恰好位于支點之上，其影動表現(xiàn)為中和不動。

圖10 調(diào)節(jié)反應(yīng)＞調(diào)節(jié)刺激時

作者單位：天津職業(yè)大學(xué)眼視光工程學(xué)院