摘要：目的大黃庶蟲(chóng)蟲(chóng)丸為《金匱》活血化瘀代表性方劑之一，是用治\"虛勞日久， 血虛不復(fù)， 瘀血內(nèi)結(jié)\"干血之要方，但臨床上眾多醫(yī)家對(duì)此方理解欠深，或?yàn)E用于癥積他病，或見(jiàn)大量攻逐之品忌諱不敢試用，故本文從經(jīng)典對(duì)詞條、方義的分析，加深讀者仲景先師對(duì)\"大黃庶蟲(chóng)蟲(chóng)丸\"證立方之妙、用藥之精，使其在臨床上能靈活應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：大黃庶蟲(chóng)蟲(chóng)丸；金匱要略；虛勞；干血

大黃庶蟲(chóng)蟲(chóng)丸一方，最早見(jiàn)于《金匱要略》\"血痹虛勞病脈證并治第六\"，其原條文為\"五勞虛極廋，腹?jié)M不能食，食傷、憂傷、飲傷、房事傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯然。緩中補(bǔ)虛，大黃庶蟲(chóng)蟲(chóng)丸主之。\"此方在臨床上廣泛應(yīng)用，尤以婦科疾病范圍為甚，但多數(shù)人對(duì)大黃庶蟲(chóng)蟲(chóng)丸應(yīng)用不能真正明其理，用其正，臨床一見(jiàn)\"子宮肌瘤\"\"腺肌癥\"者，濫投消法，不知其病機(jī)，致使藥不對(duì)癥，或一部分人忌憚其蟲(chóng)藥之害，而不敢運(yùn)用，或輕用桂枝茯苓丸，而使其延誤病情，故筆者從經(jīng)典原文分析此方精妙之處，與大家共勉。

1 詞條探理

1.1五勞七傷，諸虛百損。對(duì)五勞的理解，多從兩方面論述，一者從病因論述-《諸病源候論·虛勞候》：\"五勞者，一曰志勞，二曰思勞，三曰心勞，四曰憂勞，五曰瘦勞。\"另者從病機(jī)而言《素問(wèn)·宣明五氣篇》：\"五勞所傷，久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋。\"而究其明理均指此五者過(guò)人體之限，如魏荔彤所述\"發(fā)于情而不能止以禮儀，順其習(xí)而不能制以惕懼，馴至勞而傷，傷而虛，虛而仍勞仍傷，遂病矣\"仲景在條文前處即強(qiáng)調(diào)，此癥非一日而成，勞傷漸積而成，故也為后者提出治法上不可\"速攻速去\"理論作出依據(jù)。

1.2干血內(nèi)停，重在陽(yáng)明。從條文完整性、連貫性來(lái)看，仲景在癥狀首談\"腹?jié)M不能食\"以強(qiáng)調(diào)對(duì)脾胃的重視性，五勞、七傷患者極度消瘦，血脈推動(dòng)無(wú)力而成瘀血，使其內(nèi)停進(jìn)而礙氣，故進(jìn)一步出現(xiàn)腹部脹滿甚不能飲食，脾胃為后天之本，生化之源，不能食則生化無(wú)源，精微無(wú)以化生。一方面脾在雙目主肉輪，諸脈皆聚于目，諸脈虛損則眼睛眶出現(xiàn)紫暗，亦包括目睛暈暗無(wú)神的表現(xiàn)，另一方面則皮膚失去濡養(yǎng)而呈現(xiàn)粗糙干枯，如磷甲之狀。故\"大黃庶蟲(chóng)蟲(chóng)丸\"證病機(jī)全程變化可用\"情志勞傷-脾胃失調(diào)-膚目失養(yǎng)\"來(lái)概括，其陽(yáng)明病變當(dāng)為發(fā)病核心。

此外，值得注意的是，\"蓄血\"\"干血\"兩者均為瘀血內(nèi)停之癥，前者多指?jìng)`下，病情急、后者為五勞七傷雜病所致，病情緩，病程長(zhǎng)，故細(xì)當(dāng)審之而不可亂投攻藥。

1.3瘀阻沖任，易留胞宮。仲景所言瘀血內(nèi)停癥雖在內(nèi)、外、婦科臨床上廣泛常見(jiàn)，但因女性先天生理特點(diǎn)，故其干血表現(xiàn)更為突出：一者女性先天以肝為本，生理特點(diǎn)易勞、易憂，情致所傷\"凡憂思郁怒，久不得解，多成此疾\"，肝失條達(dá)，氣滯血瘀，肝腎為沖任之本，瘀血常常留滯胞宮為患，輕則使其痛經(jīng)難忍、經(jīng)期不行，久之即可化癥積而留于體內(nèi)。二者女性常常往往有節(jié)食、易怒、房勞多產(chǎn)等不良因素，或因肝、脾、腎三者失調(diào)，離經(jīng)之血無(wú)所出，生化失源，故造成干血，后世《張氏醫(yī)通》所言\"子宮血積，不與氣和，故新血不至。遂成干血堅(jiān)癖。外連子戶。津液不行\(zhòng)"正是描述對(duì)瘀血瘀阻胞宮而所致病變特點(diǎn)。

2 方義解析

從仲景之法眾家均知，對(duì)于干血治法謹(jǐn)遵\"當(dāng)隨其所得而攻之\"：亦當(dāng)務(wù)去干血， 血行以通為順。對(duì)于該方的配伍評(píng)價(jià)尤在涇所言最為經(jīng)典：\"濡以潤(rùn)其干，蟲(chóng)以動(dòng)其瘀，通以去其閉\"，但仲景又是如何提出、考慮、并提出解決問(wèn)題的證治思路，筆者現(xiàn)歸納如下。

2.1大隊(duì)攻逐，直搗瘀所。仲景在此方配伍精妙之處，筆者認(rèn)為其有三點(diǎn)。

2.1.1干血難祛，仲景在此方予以四種蟲(chóng)藥，且各具所長(zhǎng)：虻蟲(chóng)性升入陽(yáng)分破血，水蛭性下入陰分逐瘀，如《本草經(jīng)》\"主逐惡血淤血，月閉。破血瘕積聚，無(wú)子，利水道。\"蠐螬去兩脅下堅(jiān)血，蟅蟲(chóng)破堅(jiān)通絡(luò)行傷，如《本草經(jīng)》\"味咸寒。主心腹寒熱，洗洗，血積癥瘕，破堅(jiān)，下血閉\"。四蟲(chóng)合用，如此功效，正如 《蘭臺(tái)軌范》所言：\"血干則結(jié)而不散，非草木之品所能下，必用食血之蟲(chóng)以化之\"同時(shí)配入活血行瘀的桃仁，著稱\"性急性急飛竄，破脾胃關(guān)節(jié)\"干漆，以增強(qiáng)蟲(chóng)藥活血逐瘀、消癥散結(jié)之效。

2.1.2瘀血郁久而必化熱，故仲景一方面配伍黃芩佐以大黃瀉下逐瘀，清泄瘀血而泄熱，可達(dá)\"黃芩之苦，又所以厚腸堅(jiān)胃，而不為攻下所傷耳\"之效，另一方面同時(shí)配伍杏仁理氣行閉，使邪有所去之路。

2.1.3干血自身耗傷陰血，且瘀久化熱同傷陰之故，該方佐以干地黃、芍藥養(yǎng)血補(bǔ)虛，使血脈得充，氣血運(yùn)行有序，仲景考慮縝密。

2.2以\"蜜\"為丸，意在緩攻。干血之病，久病痼疾，難以速愈合，故仲景在以蜜甘草、杏仁、芍藥等益氣滋陰之品以蜜為丸，兼有補(bǔ)虛之功，緩攻，使本方達(dá)到\"扶正不留瘀，祛瘀不傷正\"之用，但仲景\"緩中補(bǔ)虛\"之意筆者認(rèn)為其具體表現(xiàn)在以下兩方面。

2.2.1干血?jiǎng)谀朔e漸而成瘀阻經(jīng)脈，勢(shì)固難拔，如活血化瘀藥攻逐太速，必致干血不盡，治法當(dāng)緩緩圖之， 不可急于求成，故以煉蜜和丸，\"丸者，緩也\"，亦峻藥緩圖之意也。服用方法，從小至大，逐漸加大，以求穩(wěn)固健笑。

2.2.2虛勞之人，本不任攻伐，不得已而用諸蟲(chóng)，故乃以甘草，白蜜制約之，所謂\" 王者之師，必有節(jié)制\"，且諸蟲(chóng)類藥氣味腥臭， 患者服用難以下咽，甘草，白蜜即為矯味劑，后者亦為賦形劑。

綜上而言雖是緩病緩治，實(shí)可緩病快治。因此治法針對(duì)疾病癥結(jié)特點(diǎn)所在-瘀血， 而投以大黃庶蟲(chóng)蟲(chóng)丸活血行瘀血，雖立足于緩，卻著意于快，正是治病求本之法。

2.3攻補(bǔ)兼施，祛瘀生新。綜合言之，本方以活血祛瘀為主，潤(rùn)養(yǎng)津血為輔。用大黃、桃仁\"通其閉\"，干漆、虻蟲(chóng)、水蛭、庶蟲(chóng)蟲(chóng)\"動(dòng)其瘀\"，地黃、芍藥、甘草\"潤(rùn)其干\"。全方藥性峻猛，待干血行后與緩中補(bǔ)虛，故使其有\(zhòng)"逐瘀消癥，活血散結(jié)，消中有補(bǔ)，行中有止，\"之效，終使\"瘀去而新生\"。

3 臨床釋惑

在《金匾》大黃度蟲(chóng)丸立方原則上結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《血證論》的理論， 應(yīng)用于臨床， 擴(kuò)大了本方的適應(yīng)癥，尤其在婦科治療能有一席之地，主要跟女子形成特殊機(jī)理有關(guān)，清朝名醫(yī)程云曾言\"婦人虛勞，大半內(nèi)有干血…\"，而關(guān)于此證治法特點(diǎn)的應(yīng)注意幾個(gè)要點(diǎn)。

3.1癥瘕積聚，病異法同。由于至今未有醫(yī)家系統(tǒng)總結(jié)歸納，有教材將四者歸為\"異名同類\"之說(shuō)，一般認(rèn)為癥、積多屬血分之病，瘕、聚多屬氣分之病。直到清《血證論》定位精準(zhǔn)\"癥瘕見(jiàn)于臍下，或見(jiàn)或沒(méi)，為瘕\"。事實(shí)上，臨床上癥瘕積聚常?；ハ嗉鎶A發(fā)病，莫能分辨，如葉天士所云\"七癥八瘕，終屬?gòu)?qiáng)分名目\"。但從治療上講，其病因無(wú)外乎情志、飲食、瘀血所致，但不論究其病因，均行內(nèi)經(jīng)\"衰其大半而止\"，不論成\"癥\"成\"瘕\"，凡癥見(jiàn)因虛勞而致\"瘀血內(nèi)停\"者：身體宿有包塊已久，皮膚粗糙、干燥，外觀皮膚褐色，身體消瘦，眼睛及周?chē)龅诘裙示蓞⒖即簏S庶蟲(chóng)蟲(chóng)丸治療。

3.2詳審病機(jī)，忌亂攻投。勿將普通虛損病當(dāng)作干血?jiǎng)?，如清·顧松園所言\"此方乃攻擊之劑，因干血而設(shè)，非虛勞常用之方，若見(jiàn)之不真而誤投，多速之弊也\"。同時(shí)，臨床上勿凡見(jiàn)瘀血內(nèi)停所致\"癥積\"者，或盲目輕信專病專方經(jīng)驗(yàn)即亂投大黃？蟲(chóng)丸與之，應(yīng)從病史、癥狀中具體，不可忙中亂取而投藥。需注意的是，女性此類患者，祥問(wèn)月經(jīng)史，更應(yīng)排除是否妊娠，以致動(dòng)胎傷太而致不良后果，重視總體變化治法，勿拘于一病證表現(xiàn)而妄自下斷失治誤治。

此外，雖臨床上\"桂枝茯苓丸\"也具有\(zhòng)"消癥\"功能，但其中，此方消癥力量較弱，且適用于瘀血停聚不久之證。

3.3仲景之法，勿拘勿忘。瘀血內(nèi)停表現(xiàn)千變?nèi)f化，仲景在此列舉表現(xiàn)僅為，一方面我們?cè)谟龃俗C時(shí)掌握仲景之意\"五勞要證須用此，此方世醫(yī)勿驚疑\"，另一方面我們不光對(duì)原文及后世注釋及探討加以學(xué)習(xí)及探討，需結(jié)合臨床自身需要，才能將仲景大黃庶蟲(chóng)蟲(chóng)丸精髓之處發(fā)揚(yáng)光大。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/蔡睿琳