摘要：目的 探討腹腔鏡開(kāi)窗引流治療先天性肝囊腫的臨床應(yīng)用。方法 總結(jié)2011年12月～2014年12月行腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)30例患者的臨床資料及治療體會(huì)。結(jié)果 30例患者順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間30～80 min，平均50 min。術(shù)后平均住院4.5 d，1例患者術(shù)后出現(xiàn)膽瘺，術(shù)后彩超引導(dǎo)下穿刺置管引流1個(gè)月后愈合，其他無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 腹腔鏡開(kāi)窗引流術(shù)治療肝囊腫易于被患者接受，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，且安全可行。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；開(kāi)窗引流；治療；肝囊腫

Clinical Application of Laparoscopic Surgery for Congenital Hepatic Cyst

CHEN Si-rui，PENG Yong-hai

（Mianyang Central Hospital，Mianyang 621000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To explore the clinical experience of laparoscopic fenestration and drainage for hepatic cysts.Methods From December 2011 to December 2014，the clinical data and experience of 30 patients with hepatic cysts underwent laparoscopic fenestration and drainage were analyzed retrospectively.Results The operation procedures were completed successfully in all the patients，without conversion to open abdominal operation.The duration of operation was 30-80 minutes，averaged 50 minutes.The mean postoperative hospital stay was 4.5d.One patient suffered from postoperative bile leakage and cured by color-ultrasound guided percutaneous catheter drainage after 1month，no other complications occurred.Conclusion Laparoscopic fenestration and drainage for hepatic cysts with less injury and rapid recovery was feasible and effective，and was easily received by patients，which has valuable in the clinical application.

Key words：Laparoscopy；Fenestration；Drainage；Hepatic cyst

肝囊腫是一種較常見(jiàn)的良性肝臟囊性疾病。對(duì)于較大的囊腫標(biāo)準(zhǔn)治療方法是開(kāi)窗術(shù)，盡可能多切除囊腫壁[1-2]，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，切口感染等并發(fā)癥較多，不易于為患者所接受。在過(guò)去的十幾年里，腹腔鏡肝臟外科發(fā)展很快，腹腔鏡開(kāi)窗引流術(shù)已經(jīng)成為單純性肝囊腫治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。本人于2011年12月～20014年12月應(yīng)用腹腔鏡開(kāi)窗引流術(shù)治療肝囊腫30例，療效滿意。

1資料與方法

1.1一般資料 本組30例，男性16例，女性14例；年齡50～70歲，平均58歲。術(shù)前經(jīng)彩超、增強(qiáng)CT及包蟲(chóng)試驗(yàn)檢查，明確診斷為肝囊腫。其中，單發(fā)性囊腫10例，多發(fā)性囊腫20例，最大囊腫直徑5～10 cm有8例，3例單發(fā)囊腫，5例多發(fā)囊腫；直徑10～15 cm有22例，9例單發(fā)，13例多發(fā)；18例多發(fā)肝囊腫患者中有5例患者同時(shí)合并腎囊腫。

1.2方法 患者取仰臥位，氣管插管全麻后，取臍下緣1 cm作10 mm切口，利用氣腹針?lè)ń飧购?，首先利用臍?0 mm鏡孔觀察肝臟囊腫的部位，大小，然后根據(jù)囊腫的部位決定操作孔的具體位置。肝囊腫位于肝右葉者，選右肋緣下（鎖骨中線及腋前線）分別作5 mm切口，劍突下作10 mm切口，置入相應(yīng)的套管；肝囊腫位于肝左葉者，可調(diào)整相應(yīng)切口在左肋緣下。穿刺針穿刺囊腫，觀察性質(zhì)，逐漸減壓，注意對(duì)于較大的囊腫，不可過(guò)快減壓。利用電鉤盡可能切除囊壁，充分敞開(kāi)囊腔，觀察有無(wú)膽漏、出血，囊腔內(nèi)囊壁用無(wú)水酒精紗條擦拭，破壞囊壁細(xì)胞分泌功能，切下囊壁常規(guī)送病理檢查。囊腔內(nèi)應(yīng)盡可能避免電凝，因?yàn)槭軌浩鹊哪懝苎芸赡芫驮谀冶诶锩?，小心操作，防止損傷血管、膽管致出血、膽漏等。視術(shù)中情況可放置引流管1根，置于囊腔內(nèi)，一般保留24～72 h，據(jù)術(shù)后引流情況拔除。

2 結(jié)果

本組30例患者順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間30～80 min，平均50 min。術(shù)后病理證實(shí)診斷。有1例患者手術(shù)過(guò)程順利，未放置引流管，患者術(shù)后第3 d出現(xiàn)右上腹局部疼痛不適，伴發(fā)熱表現(xiàn)，彩超提示右肝下積液，遂行彩超引導(dǎo)下穿刺置管引流，引流出膽汁樣液體，留置引流管1 w后，引流液逐漸減少，遂帶管出院，1個(gè)月后順利拔出引流管。2例老年男性患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，給予留置尿管導(dǎo)尿，經(jīng)服用哈樂(lè)，鍛練膀胱括約肌功能后順利拔除尿管，無(wú)其他并發(fā)癥。術(shù)后住院3～10 d，平均4.5 d，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查彩超顯示，8例肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)殘存3～5 cm囊腔，但未見(jiàn)復(fù)發(fā)。所有患者均對(duì)手術(shù)結(jié)果表示滿意。

3 討論

一般臨床上對(duì)于直徑<5 cm無(wú)癥狀的囊腫，不需特殊治療；但是對(duì)于體積較大且出現(xiàn)壓迫癥狀的囊腫，因其晚期可發(fā)生肝組織嚴(yán)重破壞，引起肝功能損傷，應(yīng)予及時(shí)治療。肝囊腫的傳統(tǒng)治療方法有開(kāi)腹肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)、囊腫切除術(shù)、囊腫內(nèi)引流術(shù)、B超或CT介入下囊腫穿刺抽液術(shù)以及肝葉切除術(shù)等方式。開(kāi)腹行肝囊腫開(kāi)窗引流，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者不易接受，介入行肝囊腫穿刺抽液，簡(jiǎn)便易行，臨床呈廣泛開(kāi)展，但存在囊腫復(fù)發(fā)，經(jīng)常反復(fù)多次穿刺抽液，遠(yuǎn)期療效差。目前腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流已經(jīng)成為需手術(shù)治療的單純性肝囊腫首選方式[5]。

3.1適應(yīng)證與禁忌證

3.1.1腹腔鏡治療肝囊腫的適應(yīng)證 ①位于肝臟表面直徑>5 cm的單發(fā)性肝囊腫，除外寄生蟲(chóng)性囊腫、肝囊腺病及先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥；②肝囊腫合并較大的腎囊腫或脾囊腫，可同時(shí)行開(kāi)窗術(shù)；③經(jīng)穿刺抽液效果欠佳或復(fù)發(fā)者；④單純性肝囊腫合并感染出血者，無(wú)全身其他臟器嚴(yán)重疾病。

3.1.2腹腔鏡治療肝囊腫的禁忌證 ①術(shù)前影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)與膽道相通者；②懷疑囊腫惡變；③囊腫位于肝臟深部或囊腫表面肝組織較厚者，以及囊腫位于右肝后葉或與膈肌之間有廣泛粘連，腹腔鏡下難以接近囊腫者；④近期有囊腫穿刺治療史；⑤中心性位置或肝右后葉位置較深的囊腫；⑥曾有上腹部手術(shù)史者。

3.2術(shù)前注意事項(xiàng) 常規(guī)行包蟲(chóng)試驗(yàn)、B超和增強(qiáng)CT檢查，排除肝包蟲(chóng)病、肝膿腫、巨大肝癌中心液化、肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張癥等疾病。同時(shí)根據(jù)CT檢查結(jié)果，確定肝囊腫數(shù)目、大小及位置，了解與周圍血管、膽管和其他臟器的關(guān)系。

3.3手術(shù)注意事項(xiàng) 術(shù)中要保護(hù)好肝臟，充分暴露病灶，于囊壁上電灼一小孔，見(jiàn)清亮液體流出，緩慢吸盡液體，用電凝鉤、電凝剪分離囊壁，開(kāi)窗，充分引流。較大的囊腫可能引起下腔靜脈受壓，抽吸囊液時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)行。下腔靜脈減壓可出現(xiàn)血壓變化，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)術(shù)中血壓的變化，如果出現(xiàn)血壓較大波動(dòng)，應(yīng)暫停操作，等血壓穩(wěn)定后繼續(xù)手術(shù)。電凝過(guò)程中切勿損傷囊腔內(nèi)較淺的膽管或血管，以防術(shù)后遲發(fā)性出血或膽漏。術(shù)中囊腫液體一般多為清亮透明，若為金黃色或咖啡色，則可能含有膽汁或合并囊內(nèi)出血，應(yīng)仔細(xì)處理，必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。囊腔用無(wú)水酒精紗條擦拭，盡量破壞囊壁細(xì)胞分泌功能，我們有1例患者出現(xiàn)膽漏，考慮原因可能是術(shù)中囊液混濁，未引起重視，最終導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)膽漏的并發(fā)癥。

對(duì)于肝膈面頂部的囊腫，多不易暴露，可以輕壓膈頂部肝組織，盡可能顯露囊腫，切開(kāi)囊壁吸去囊液后即可顯露大部分囊腔，有利于手術(shù)的進(jìn)行。囊腫開(kāi)窗邊緣肝組織止血不滿意或有感染因素者，腹膜很難在短期內(nèi)吸收，囊液對(duì)腹膜及臟器有一定的刺激作用，術(shù)后往往有發(fā)熱、腹脹、腹痛等癥狀。我們的經(jīng)驗(yàn)視術(shù)中情況放置血漿引流管，但有一定的局限性，因?yàn)榇嬖谛g(shù)后出現(xiàn)膽漏、出血的可能，為便于觀察，故建議腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)后常規(guī)放置引流膠管，必要時(shí)將大網(wǎng)膜填入囊腔內(nèi)引流。

同時(shí)合并膽囊結(jié)石、脾臟囊腫及腎囊腫者，可以在行肝囊腫開(kāi)窗引流的同時(shí)行膽囊切除術(shù)、腎囊腫去頂術(shù)及脾囊腫開(kāi)窗引流術(shù)。術(shù)中不用擔(dān)心暴露病灶的問(wèn)題，也不需進(jìn)一步延長(zhǎng)切口，減少了患者的痛苦，又能最大限度地將肝表面囊腫開(kāi)窗引流。本組患者因腎囊腫較小，故術(shù)中未進(jìn)行腎囊腫的相應(yīng)處理。

對(duì)于個(gè)別囊壁較厚或囊壁有肝實(shí)質(zhì)組成的囊腫，如果有條件，可考慮使用超聲刀行肝囊腫開(kāi)窗引流，超聲刀可閉合<5 mm的管道，減少術(shù)后出現(xiàn)膽漏、出血的風(fēng)險(xiǎn)。

腹腔鏡開(kāi)窗術(shù)與開(kāi)腹開(kāi)窗術(shù)治療肝囊腫遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，但腹腔鏡開(kāi)窗術(shù)在近期療效方面存在優(yōu)勢(shì)[6]?？傊骨荤R手術(shù)操作過(guò)程簡(jiǎn)便快捷，具有傷口小、出血少，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)小以及術(shù)后患者疼痛較輕、術(shù)后活動(dòng)較早，恢復(fù)快、住院期短、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，易于被患者接受。

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編輯/翟辰萬(wàn)