肝臟結(jié)核在臨床中比較少見，由于肝臟結(jié)合缺少特異癥狀以及體征，所以臨床誤診率以及誤治率比較高，大部分肝臟結(jié)核屬于全身粟粒型結(jié)核的一部分，稱之為繼發(fā)性肝臟結(jié)核，患者的主要表現(xiàn)為肝外肺、腸引發(fā)的臨床表現(xiàn)，通常不出現(xiàn)肝病臨床癥狀，通過抗結(jié)核治療肝內(nèi)結(jié)核可以治愈，臨床中對肝臟結(jié)核的診斷難度比較大。肝臟結(jié)核多繼發(fā)于肺部、腸道等結(jié)核，發(fā)病少見。肝臟結(jié)核可根據(jù)臨床表現(xiàn)分為不同類型，本文報(bào)道肝膿腫型肝結(jié)核1例。

1 病例報(bào)告

中年女性患者，因“活動(dòng)后右季肋部疼痛2d”就診，無高熱、寒戰(zhàn)等不適，于外院就診，腹部超聲示：肝內(nèi)低回聲區(qū) ，行肝臟穿刺，抽出黃褐色壞死物，病理結(jié)果示：壞死物，非特異性的慢性炎癥，抗感染治療后，復(fù)查CT示沿穿刺部位擴(kuò)散至胸壁。為求進(jìn)一步治療來我院就診，既往無其他病史，未進(jìn)行抗結(jié)核治療。查體：一般情況可，皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清，腹軟，背部脊柱旁可見輕微隆起，有波動(dòng)感，無紅腫、破潰。血常規(guī)中性粒細(xì)胞略偏高，肝腎功能正常，膽紅素不高，血沉增快，AFP正常范圍，PPD強(qiáng)陽性。行肺部CT示：左肺可見陳舊性結(jié)核病灶，已鈣化?？紤]患者既往有肺結(jié)核病史，抗感染條件下肝內(nèi)病灶未減少，且延穿刺部位滲出加重，考慮肝臟結(jié)核可能性，給予診斷性抗結(jié)核治療，并結(jié)合胸壁膿腫部位穿刺，并異煙肼灌洗治療。后復(fù)查腹部CT示：肝臟占位消失，胸壁膿腫灶清除，輕微鈣化灶，見圖1～4。

2 討論

肝臟結(jié)核是肺外結(jié)核的一種，多繼發(fā)于肺結(jié)核，較為少見，好發(fā)于中青年，男女之比1∶1.2[1]。肝臟結(jié)核的感染途徑主要為[2]：①結(jié)核桿菌通過門靜脈回流感染；②經(jīng)由肝動(dòng)脈感染；③淋巴途徑感染。大部分患者癥狀不明顯，其臨床表現(xiàn)主要為盜汗、發(fā)熱、肝腫大或肝脾腫大、肝區(qū)脹痛等。由于特異性臨床表現(xiàn)，肝臟結(jié)核易被誤診為其他肝臟疾病，如肝癌。據(jù)國內(nèi)外的有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，有人將肝臟結(jié)核病人的臨床表現(xiàn)分為肝炎樣、肝硬化樣、肝癌樣及肝膿腫樣等不同類型[3]。本例病人屬于肝膿腫樣改變，經(jīng)皮診斷性穿刺后，出現(xiàn)了病灶沿穿刺部位的播散，形成了脊柱旁膿腫，經(jīng)過規(guī)律的抗結(jié)核治療和病灶開窗引流沖洗，病灶吸收鈣化。針對肝臟結(jié)核的鑒別診斷，局限型肝臟結(jié)核有的時(shí)候和肝癌難以鑒別，粟粒型肝臟結(jié)核有的時(shí)候和彌漫性肝癌難以鑒別，但是后者的病情比較嚴(yán)重，患者病程發(fā)展比較迅速，結(jié)合患者的慢性肝病史能夠進(jìn)行鑒別[4]；肝臟結(jié)核出現(xiàn)膿腫以后需要和細(xì)菌性已經(jīng)阿米巴性肝膿腫鑒別，細(xì)菌性肝膿腫一般繼發(fā)于膽道感染，患者存在全身中毒癥狀，表現(xiàn)為高熱和寒戰(zhàn)，阿米巴性肝膿腫一般存在膿血便史，患者的膿腫相對比較大，呈現(xiàn)巧克力色，通常不難鑒別；針對存在黃疸的患者，需要注意不要將其誤診為敗血癥、病毒性肝炎、鉤端螺旋體病以及肝硬化等，特別是患者治療無效出現(xiàn)惡化以及具有結(jié)合病史的時(shí)候，需要注意肝臟結(jié)核的可能并且進(jìn)一步檢查；肝脾腫大、貧血、高熱、惡病質(zhì)以及黃疸，需要和急性白血病、淋巴瘤以及惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥鑒別，能夠通過檢查淋巴結(jié)活檢以及骨髓象進(jìn)行鑒別[5，6]。對于肝膿腫和膿腫型肝結(jié)核在鑒別診斷時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①全身癥狀是否明顯，肝膿腫往往伴有高熱、寒戰(zhàn)等癥狀，而結(jié)核感染并不明顯。②實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC是否升高，有無PPD強(qiáng)陽性表現(xiàn)。③既往有無肺結(jié)核及其他肺外結(jié)核病史，本例患者既往有陳舊性肺結(jié)核表現(xiàn)，提示肝結(jié)核可能性存在。如果有高度提示肝臟結(jié)核存在可能性，經(jīng)皮肝臟穿刺可引起結(jié)核菌的播散，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的警惕。對于病理無明確表示如慢性炎癥，可診斷性抗結(jié)核治療。該患者病理未證實(shí)為結(jié)核，但根據(jù)既往病史及臨床檢查，高度提示結(jié)核，抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn)，證實(shí)了肝臟結(jié)核的診斷。由于肝臟中存在豐富的網(wǎng)狀內(nèi)皮組織以及強(qiáng)大的反應(yīng)性，具有非常強(qiáng)的防御力和再生力，可以及時(shí)的產(chǎn)生屏障，所以肝臟結(jié)核具有自愈的傾向，但是患者如果出現(xiàn)發(fā)冷、高熱以及肝大等活動(dòng)性肝結(jié)核表現(xiàn)，很難自行恢復(fù)，倘若沒有及時(shí)進(jìn)行治療，惡化速度非?？?，大約在數(shù)周或是數(shù)月之內(nèi)就會死亡，使用抗結(jié)核藥物治療可以馬上顯效，即使患者的病情嚴(yán)重也一般可以治愈，使用抗結(jié)核藥物治療，粟粒型肝臟結(jié)核一般在6～8個(gè)月可以痊愈，其它類型肝臟結(jié)核患者痊愈時(shí)間會有所延長[7]。有效的預(yù)防和治療原發(fā)性肝外結(jié)核，是預(yù)防肝臟結(jié)核的關(guān)鍵，首先需要及早、積極并且徹底治愈活動(dòng)性肺結(jié)核，將痰菌轉(zhuǎn)陰，保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不要將存在結(jié)核桿菌的痰液吞下，對于活動(dòng)性肺結(jié)核患者的餐具需要單獨(dú)使用，定期進(jìn)行煮沸消毒，避免交叉感染，喝牛奶需要使用巴氏滅菌法或是煮沸再飲用，切記不要喝生牛奶，提高對個(gè)人衛(wèi)生的管理，勤曬被褥和衣物，完全殺滅結(jié)核桿菌，提高身體鍛煉，增強(qiáng)自身免疫力[8]。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/成森