1 病案報告

患者，女性，以\"右下腹疼痛2 w，加重4 d\"入院。1年前月經(jīng)初潮，月經(jīng)不規(guī)律，月經(jīng)周期1～2個月，經(jīng)期7 d，經(jīng)量一般，偶有痛經(jīng)。1個月前月經(jīng)來潮，暗紅色，時多時少，淋漓不盡。2 w前出現(xiàn)左下腹疼痛1次，1 w前再次出現(xiàn)左下腹疼痛1次，4 d前再次左下腹疼痛，癥狀較劇烈，無腰痛，無肛門墜脹，無惡心、嘔吐，月經(jīng)仍淋漓不盡，2 d前來我院檢查，B超：左附件區(qū)類實性包塊及囊狀暗區(qū)，卵巢腫瘤不排除（宮體左后方68×39mm不規(guī)則類實性包塊，宮體左上方64×66×49mm囊狀暗區(qū)，與類實性包塊邊界不清），門診遂以\"左側(cè)卵巢腫瘤\"收住。病程中無發(fā)熱，無多毛、痤瘡，食納正常，睡眠佳，大小便正常，體重無改變。月經(jīng)史：初潮11歲，7d/1～2月，末次月經(jīng)：2015年3月10日，月經(jīng)相關(guān)癥狀：月經(jīng)量一般，經(jīng)期規(guī)律，月經(jīng)顏色暗紅，無血塊，偶有痛經(jīng)。家族史：父母均健在，家族中無遺傳病史。婦科檢查：外陰：未婚型，腹部-肛診：子宮后方偏可觸及80×60mm大小的包塊，呈囊實性，邊界清楚，可活動，壓痛（+），輔助檢查：（2015.4.11本院）B超：左附件區(qū)類實性包塊及囊狀暗區(qū)，卵巢腫瘤不排除（宮體左后方68×39mm不規(guī)則類實性包塊，宮體左上方64×66×49mm囊狀暗區(qū)，與類實性包塊邊界不清），入院后行MSCT平掃提示：左側(cè)附件區(qū)囊實性占位性病變，盆腔少量積液，腫瘤系列提示：人絨毛膜促性腺激素+β亞單位（β-HCG）：81684.00mIU/mL（參考值：0-2.9mIU/mL），余各項檢查均未見異常，根據(jù)病史及各項檢查，術(shù)前考慮卵巢惡性生殖細胞腫瘤，非妊娠性絨癌的可能性較大，應行手術(shù)治療，但患者年齡較小，需要盡可能的保留患者的生育功能，且為單側(cè)附件，因其很少累及對側(cè)卵巢和子宮，更是重要的是卵巢惡性生殖細胞腫瘤對化療十分敏感，因此，手術(shù)的基本原則是對年輕并希望保留生育功能者，無論期別早晚，只要對側(cè)卵巢及子宮未被浸潤，均可行保留生育功能的手術(shù)，既僅切除患側(cè)附件，同時行全面分期探查術(shù)，對于復發(fā)的卵巢生殖細胞仍主張積極手術(shù)[1]。

本患者屬青少年，且考慮到患者的生育功能及心理承受能力，經(jīng)權(quán)衡各方面因素，決定行腹腔鏡探查術(shù)，以減少對患者身心的創(chuàng)傷，術(shù)前預約術(shù)中快速冰凍，向家屬告知病情及治療方案，根據(jù)探查情況決定具體手術(shù)范圍，并有中轉(zhuǎn)開腹的可能，表示知情同意治療計劃，故在入院后第3 d按原計劃在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見盆腔淡黃色的積液約100 ml，左側(cè)卵巢增大約11×9×9cm3，一端為囊實性，一端為實性，左側(cè)輸卵管附于卵巢表面，子宮及右側(cè)附件未見異常，表面光滑，無結(jié)節(jié)及增生物，大網(wǎng)膜及闌尾、腹膜未見異常組織增生，術(shù)中探查結(jié)果，考慮左側(cè)卵巢惡性腫瘤Ιa期可能性較大，決定行左側(cè)附件切除術(shù)加部分大網(wǎng)膜切除術(shù)，遂先沖洗整個盆腔吸取沖洗液500 ml，給以行左側(cè)附件切除，切除標本套裝后取出，繼之切除部分大網(wǎng)膜后，取出切除組織及沖洗液一并送檢，術(shù)中快速冰凍回報為：\"左側(cè)卵巢\"囊實行畸胎瘤，實性區(qū)有惡性異型細胞，沖洗液中未見腫瘤細胞。手術(shù)即結(jié)束，術(shù)后恢復良好，術(shù)后第3 d復查人絨毛膜促性腺激素+β亞單位：6066.00mIU/mL，術(shù)后病檢結(jié)果回報：（左側(cè)卵巢）原始生殖細胞腫瘤，非妊娠性絨毛膜上皮癌，輸卵管未見癌浸潤。免疫組化：HCG（+++）CD30（-）CD117（-）inhibi灶（+）Ki-67（+60%）EMA灶（+）高分子CK（-）低分子CK（+）。根據(jù)術(shù)后病檢結(jié)果，給以BEP方案化療，第1療程結(jié)束血HCG降至：85.84mIU/mL，第3療程結(jié)束后血HCG降至：1.23mIU/mL，鞏固1個療程，隨訪患者一般情況良好，每月復查血HCG均正常，胸片等未見異常，繼續(xù)隨訪中。

2 討論

絨毛膜癌（簡稱絨癌）按發(fā)生來源可分為妊娠性和非妊娠性兩大類，絕大多數(shù)絨癌為妊娠性絨癌，它發(fā)生于生育年齡的婦女，繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)，是子代的滋養(yǎng)細胞種植于母體惡變而成，屬于異體物質(zhì)，近年來治愈率已達89%左右。非妊娠性絨癌 （又稱原發(fā)性絨癌）只占絨癌中的極小部分，男女都可發(fā)生，它是一種生殖細胞腫瘤，是自體的原始生殖細胞惡變而成，屬于自體物質(zhì)，預后較差[2]。非妊娠性絨癌是臨床較為罕見的腫瘤。

本病較少見，早期亦無特異性癥狀，所以診斷比較困難，大多數(shù)病例在晚期才發(fā)現(xiàn)。本病治療效果遠不如妊娠性絨癌，其原因是：①非妊娠性絨癌含有絨癌和其他惡性腫瘤兩種或以上成分；②非妊娠性絨癌中細胞完全來自自身免疫源性差，易復發(fā)；③本病較少見[2]，很多人對本病缺乏認識，難以早期診斷，患者住院時多已至晚期，治療就難以取得較好的效果。據(jù)文獻報道本病如能早期診斷，采取積極的手術(shù)和化療，療效仍有可能改進。本例術(shù)后經(jīng)化療，隨訪無復發(fā)。

對于有生育要求的患者，傳統(tǒng)強調(diào)保留子宮及對側(cè)附件在內(nèi)的完全分期手術(shù)（同時需行保留側(cè)卵巢活檢），由于手術(shù)范圍大，手術(shù)時間長，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥相對較高，術(shù)后易發(fā)生盆腹腔廣泛粘連，影響患者妊娠和生育。另一方面，由于常規(guī)對保留側(cè)卵巢活檢，可能降低保留側(cè)卵巢功能，加之化療本身對卵巢功能的影響，部分患者治療后發(fā)生月經(jīng)改變甚至卵巢早衰。能否采用損傷小的保守性手術(shù)聯(lián)合化療的治療模式治療非妊娠性絨癌，從而達到相對提高患者的生存質(zhì)量又不降低其遠期療效的目的，是近年來婦科腫瘤領(lǐng)域爭論的熱點之一。

由于傳統(tǒng)手術(shù)的弊端，目前，對非妊娠性絨癌的手術(shù)治療日益趨于保守性手術(shù)，非妊娠性絨癌的保守性手術(shù)指僅切除患側(cè)附件及肉眼可見的癌灶；而子宮、對側(cè)卵巢、大網(wǎng)膜和闌尾外觀正常者，則完整保留，亦不活檢，不實施腹膜后淋巴結(jié)切除。近年來國內(nèi)部分回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對于大多數(shù)非妊娠性絨癌患者，采用保守性手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療的治療模式，究其原因[3]：①非妊娠性絨癌好發(fā)于青春期，平均發(fā)病年齡為6～20歲左右，絕大部分是希望生育的年輕女性，過去強調(diào)保守性手術(shù)只適用于IA期病例，目前多數(shù)學者認為，臨床期別并不能作為盆腔臟器去留的依據(jù)，對于年輕需要生育的患者，除非對側(cè)卵巢或子宮已受累，不管臨床期別如何，均可行保守手術(shù)；②大多數(shù)僅侵犯單側(cè)卵巢，子宮及對側(cè)卵巢較少累及；③子宮和對側(cè)卵巢復發(fā)罕見，因此預防性的切除健側(cè)輸卵管、卵巢和子宮，顯然對減少日后復發(fā)起不到多少保護作用；④廣泛性手術(shù)聯(lián)合化療對患者的月經(jīng)及生育功能存在不良影響，而保守性手術(shù)可最大限度降低該影響；⑤生殖細胞腫瘤對PVB、BEP等聯(lián)合化療方案敏感，化療已經(jīng)成為其非常重要的治療手段，5年存活率由過去的10%～20%提高到目前的80%～90%[4]，美國國立衛(wèi)生研究院 （NIH）與歐洲15國家均推薦BEP方案為卵巢惡性生殖細胞腫瘤的標準化療方案[4]，與根治性手術(shù)聯(lián)合化療療效相近， BEP方案治療惡性生殖細胞腫瘤能使96%患者獲得持續(xù)性緩解，證明該方案有很好的療效；⑥非妊娠性絨癌常有特異的腫瘤標記物，如AFP，HCG敏感性高，便于病情監(jiān)測；⑦聯(lián)合化療對第二代的生育無明顯不良影響，據(jù)報道，傳統(tǒng)的卵巢惡性生殖細胞腫瘤手術(shù)治療后自行妊娠率為60%～88%。

總之，卵巢惡性生殖細胞腫瘤是一組惡性程度高而預后較好的腫瘤，由于患者多是年輕婦女，甚至是幼女，故正確處理非常關(guān)鍵。手術(shù)的目的是盡可能切除病灶，在手術(shù)切除肉眼可見病灶的基礎(chǔ)上給予術(shù)后3～4個療程的PEB或PVB方案化療可實現(xiàn)良好預后，化療強調(diào)方案規(guī)范、及時、足量，爭取治愈并保留生育功能是可能的。標準的初始治療對非妊娠性絨癌很重要，即使復發(fā)或初治失敗，滿意的腫瘤細胞減滅手術(shù)和標準方案化療仍然重要。

參考文獻：

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：329.

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[3]夏守國，劉小兵.卵巢惡性生殖細胞腫瘤的治療[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2000，9（1）：49-50.

[4]馬曉欣，張忠福.卵巢惡性生殖細胞腫瘤患者保留生理功能的治療[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，26（4）：249-251.

編輯/蔡睿琳