許美佳

(浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022)

“雙下沉、兩提升”是為有效破解城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源不均衡問題，以“人才下沉、資源下沉”為手段，努力引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源流向基層，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“服務(wù)能力提升，服務(wù)效率提升”，是強化基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的重要舉措。作為深化醫(yī)改的重要突破口，浙江省省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，制定了《浙江省人民政府關(guān)于推進“雙下沉、兩提升”長效機制建設(shè)的實施意見》(浙政發(fā)[2015]28號)，同時為深入推進該項工作，保障醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉工作順利落實，多次召開全省“雙下沉、兩提升”工作現(xiàn)場會。

浙江省腫瘤醫(yī)院積極貫徹落實省委、省政府決策部署和省衛(wèi)生計生委工作的要求，本著更好地解決群眾看病難、看病貴等問題，持續(xù)推進“雙下沉、兩提升”工作，通過精準(zhǔn)幫扶，使該院雙下沉支援醫(yī)院——衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院(以下簡稱“分院”)在技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量、綜合實力等方面有了長足的進步，社會美譽度、知名度得到明顯提升。

1 主要做法

根據(jù)柯城區(qū)人民醫(yī)院的發(fā)展定位，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療服務(wù)需求等因素，兩家醫(yī)院共同擬定“大專科，小綜合”的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。以腫瘤大?？茷榘l(fā)展方向，充分發(fā)揮?？漆t(yī)院優(yōu)勢，重點幫扶該院提升腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科和腫瘤放療科，同時協(xié)助組建病理科，對該院腫瘤科進行同質(zhì)化管理。

1.1 重新簽訂了緊密型合作辦醫(yī)協(xié)議

根據(jù)省委、省政府要求，要加大城市三級甲等醫(yī)院資源下沉力度，要求選派優(yōu)秀管理人員、醫(yī)務(wù)人員下沉。省腫瘤醫(yī)院積極響應(yīng)號召，根據(jù)基層醫(yī)院實際，制訂了“個性化”的協(xié)議，在派駐副院長參與學(xué)科管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)的同時，選派專業(yè)技術(shù)能力強、管理水平高的人員指導(dǎo)參與管理和學(xué)科建設(shè)，把前沿的腫瘤診療技術(shù)帶到柯城。此外，總院與分院重新簽訂了托管協(xié)議，創(chuàng)新了派遣技術(shù)團隊的模式，長期向分院派駐副院長，并選派優(yōu)秀骨干到分院任病區(qū)主任/護士長。該模式的順利實施，將對分院產(chǎn)生實質(zhì)性的影響，有利于該院腫瘤學(xué)科迅速成長，并產(chǎn)生質(zhì)的飛躍。

1.2 培養(yǎng)孵化了本土化的帶教隊伍

根據(jù)省委、省政府要求，強化基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)培訓(xùn)。我院做到“輸血”和“造血”并重，在選派技術(shù)精湛、服務(wù)敬業(yè)、管理精良、群眾公認(rèn)的學(xué)科帶頭人和護士長的基礎(chǔ)上，積極培養(yǎng)分院的本土技術(shù)骨干，選拔儲備優(yōu)秀中青年人才，通過導(dǎo)師帶教、目標(biāo)培養(yǎng)、經(jīng)費資助和政策扶持等措施，使其盡快脫穎而出。總院MDT專家團隊與分院分享成熟的MDT管理經(jīng)驗，幫其規(guī)范診療行為，助其組建和開展MDT診療項目。同時，免費接收分院技術(shù)人員培訓(xùn)、進修和掛職鍛煉。

1.3 研究實現(xiàn)了精細(xì)化的?？乒芾?/h3>

根據(jù)省委、省政府文件精神，要加強對基層?？频膸头?。省腫瘤醫(yī)院作為省級大型?？漆t(yī)院，為實現(xiàn)管理價值的最大化，與分院共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，指導(dǎo)其成立腫瘤會診中心和腫瘤微創(chuàng)中心，協(xié)助組建病理科，通過病理遠(yuǎn)程會診等系統(tǒng)實現(xiàn)病理專家資源共享。在分院召開現(xiàn)場會，并就如何利用“互聯(lián)網(wǎng)+”實現(xiàn)影像及病理遠(yuǎn)程會診、完善總院下派專家政策、雙向轉(zhuǎn)診等問題進行深入探討和落實。還贈送約兩千萬元的腫瘤治療設(shè)備，支持分院改進硬件設(shè)施。

2 工作成效

省委、省政府在“雙下沉、兩提升”長效機制建設(shè)的目標(biāo)指出：到2017年底，城市公立醫(yī)院在主城區(qū)的擴張得到有效控制，分級診療體系逐步完善，城市公立醫(yī)院普通門診量逐步減少，實現(xiàn)90%左右的患者在縣域內(nèi)診療。省腫瘤醫(yī)院托管分院工作以來，通過人才、資源雙下沉，工作成效明顯，給基層醫(yī)院帶來可喜的變化。特別是實施創(chuàng)新性專家下派模式，對基層醫(yī)院產(chǎn)生實質(zhì)性的影響，該醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力、群眾滿意度顯著提高。

2.1 服務(wù)能力與管理水平雙提升

與2014年同期相比，2015年度分院?？茦I(yè)績再創(chuàng)輝煌：專科門診人次增長30.48%，三類以上手術(shù)占比增長14.90%，腫瘤外科手術(shù)人次增長58.60%。啟動了腫瘤綜合大樓建設(shè)項目，分院還積極開展了JCI創(chuàng)建工作，以“雙下沉、兩提升”為契機，醫(yī)院管理工作高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，近期分院成為了衢州地區(qū)第一家通過JCI評審的“二甲”醫(yī)院。

2.2 腫瘤?？铺厣吁r明

作為省腫瘤醫(yī)院衢州分院，通過重點托管，分院腫瘤大專科特色疊顯，成立了病理科，并相繼對腫瘤進行精細(xì)化分科，擴充了腫瘤內(nèi)科到兩個病房，腫瘤內(nèi)科開展了DC-CIK細(xì)胞免疫治療、放射性粒子植入治療、腫瘤射頻消融治療等新技術(shù)、新項目。借助總院腫瘤防治辦公室承擔(dān)的國家肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、上消化道癌和肝癌等“五癌篩查”項目，分院承擔(dān)了該子項目，同時借助“雙下沉、兩提升”專家資源，其腫瘤防治工作上了新的臺階，促進了腫瘤防治的結(jié)合，提升了分院在當(dāng)?shù)匕傩罩械挠绊懥Α?/p>

2.3 信息化建設(shè)進一步提升

總院與分院之間逐步形成一個有序的轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。分院病理科與總院病理科之間建立了遠(yuǎn)程病理會診網(wǎng)絡(luò)，該網(wǎng)絡(luò)近期加入了浙江省病理質(zhì)控中心的“病理遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)會診平臺”，成為衢州地區(qū)首家分中心。每周開展多學(xué)科“MDT”聯(lián)合診治，雙下沉專家共同參與，其中每月一次加入全省網(wǎng)絡(luò)“MDT”聯(lián)合診治。

3 體會與思考

浙江率先實施的“兩下沉、雙提升”工程著力破解基層衛(wèi)生服務(wù)能力瓶頸，取得了良好的成效。浙江省委書記夏寶龍說：“實踐證明‘雙下沉、兩提升’有效促進了城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的均衡分布，緩解了基層人才短缺的瓶頸，提升了縣域醫(yī)療服務(wù)能力，推進了分級診療制度建設(shè)，醫(yī)改深化實現(xiàn)重大突破。這條路子走對了?！痹跇?gòu)建長效推進機制的過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題，需要在今后的工作中進一步解決和完善的。

3.1 發(fā)揮專科醫(yī)院優(yōu)勢，讓群眾真正享受實惠

隨著腫瘤發(fā)病率逐年增高，我院作為大型腫瘤?？漆t(yī)院，對“雙下沉、兩提升”工作有著重要作用。為加強腫瘤防控能力，我院已建立腫瘤質(zhì)控中心、癌癥基金會，制定本省腫瘤防治標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，推進全省腫瘤診治的同質(zhì)化管理。但是，隨著雙下沉工作的深入開展，基層醫(yī)院腫瘤診治能力進一步提升，對腫瘤專科醫(yī)院帶來一定的挑戰(zhàn)。隨著“雙下沉、兩提升”工作逐步深入，新技術(shù)、新項目逐步開展，高端醫(yī)療設(shè)備投入使用，疑難危重患者人數(shù)增加，在一定程度可能導(dǎo)致醫(yī)療費用增加。盡管我院管理團隊通過推進精細(xì)化管理、節(jié)約成本、降低平均住院日等措施來控制醫(yī)療費用增長，但治療腫瘤疾病的高精尖設(shè)備的投入難免會加重基層醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。

3.2 積極推進醫(yī)保改革，讓醫(yī)生主動控制成本

在實踐過程中，我們發(fā)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)保報銷存在一定的問題。浙江省省長李強曾指出，公立醫(yī)院改革要在“雙下沉、兩提升”中當(dāng)好先鋒，要發(fā)揮醫(yī)保改革的調(diào)節(jié)作用，醫(yī)藥改革要為“雙下沉、兩提升”服務(wù)。目前省外和省內(nèi)某些縣市區(qū)轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)保不能報銷或報銷額度過低，患者轉(zhuǎn)診后反而加重了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，有違雙向轉(zhuǎn)診的初衷，進而阻礙“雙下沉”工作的順利實施。因此，需要提高醫(yī)保報銷的比例，縮小實際報銷比例和政策范圍內(nèi)報銷比例的差距，盡量壓縮醫(yī)保政策范圍外的費用和服務(wù)項目。要想切實做到這些，我們就必須努力推進醫(yī)保支付方式的改革，讓醫(yī)生主動控制成本。

3.3 激勵下沉醫(yī)師與優(yōu)秀醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，為基層醫(yī)院增添活力

優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員下沉自然能帶來基層醫(yī)院醫(yī)療水平提高，但目前“雙下沉”主要依賴行政手段，合作雙方往往為完成任務(wù)而敷衍。下派的醫(yī)務(wù)人員出于擔(dān)心醫(yī)技荒廢等原因，往往“沉下了身”，卻“沉不下心”。優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員也有著利益考量，有些現(xiàn)實問題遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是道德鼓勵所能解決的。醫(yī)生下沉要鼓勵更要激勵，目前，省財政廳已下?lián)苜Y金，各家支援醫(yī)院出臺相關(guān)政策，從待遇、晉升上解決醫(yī)生的出路，進一步實現(xiàn)專家、技術(shù)雙下沉，讓優(yōu)秀醫(yī)生能夠扎根基層。但如果僅僅是鼓勵醫(yī)生下沉，物質(zhì)激勵支撐的精神鼓勵，就顯得“蒼白無力”。因此，需要在激勵專家下沉的同時，提升基層醫(yī)護人員的待遇，吸引更多本地優(yōu)秀醫(yī)學(xué)畢業(yè)生回基層服務(wù)，為基層醫(yī)院增添活力。

3.4 探索醫(yī)聯(lián)體模式的長效機制，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)院合作共贏

以“雙下沉，兩提升”為契機，與基層醫(yī)院加強聯(lián)系，多家醫(yī)院籌備甚至已開展醫(yī)聯(lián)體。省腫瘤醫(yī)院正積極探索實行?？漆t(yī)聯(lián)體的模式，計劃建立以該院為主導(dǎo)的、以各級各類醫(yī)院腫瘤?？谱栽讣尤胱鳛槌蓡T單位所組成的，以促進腫瘤診治規(guī)范化和同質(zhì)化為目的，全面提升專科醫(yī)聯(lián)體的服務(wù)能力和服務(wù)水平。類似該模式的順利實施，有助于將“雙下沉、兩提升”工作落到實處，促進城市醫(yī)院與基層醫(yī)院共同發(fā)展。因此，建議在關(guān)注下沉工作的落實和成效的同時，關(guān)注城市醫(yī)院的發(fā)展，加大對城市醫(yī)院支持力度，進一步摸索、思考與總結(jié)醫(yī)聯(lián)體模式，建立長效機制。并可將其提升至更高的層次，醫(yī)聯(lián)體成員乃至區(qū)政府、區(qū)衛(wèi)生局等共同籌集資金，共同提高聯(lián)合體成員的管理、醫(yī)療、科研等水平，堅持需求導(dǎo)向、問題導(dǎo)向、效果導(dǎo)向，遵循合作共贏的原則，形成發(fā)展共同體、利益共同體，以期達(dá)到患者實惠、醫(yī)院受益、政府滿意的多方共贏局面。

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