胡 蘭，朱秀琴

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北武漢 430030)

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失效模式與效應分析在消化內(nèi)科患者胃腸減壓護理風險管理中的應用

胡 蘭，朱秀琴

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北武漢 430030)

探討失效模式與效應分析在胃腸減壓患者護理風險管理中的應用效果。組建失效模式與效應分析專家團隊，分析胃腸減壓護理流程的每個環(huán)節(jié)潛在的失效模式及失效效應，計算出危機值，確立優(yōu)先需要干預的失效模式，采取相應的改進措施。實施6個月，患者胃腸減壓不良事件發(fā)生率較實施前明顯下降。

胃腸減壓；護理流程；失效模式與效應分析

胃腸減壓是臨床常見的護理操作之一，是將胃管從鼻腔置入胃內(nèi)，利用負壓吸引和虹吸的原理[1]，吸出胃腸道內(nèi)的積氣、積液，減輕腹脹，減少腸腔的細菌毒素吸收，降低胃腸道壓力[2]。胃腸減壓是一項強刺激的侵入性技術操作，在胃腸減壓的護理流程中存在影響患者診療效果、造成患者生理傷害，甚至威脅患者生命安全的風險，因此優(yōu)化胃腸減壓護理流程，減少護理過程中不良事件非常重要。失效模式與效應分析(failure mode and effect analysis,FMEA)是一種以團隊為基礎的、前瞻的、系統(tǒng)的分析方法，用來認識和分析一個程序或設計中出現(xiàn)故障的原因，并提供改善建議和制訂措施[3]。美國醫(yī)療機構聯(lián)合評審委員會在2001年7月推薦將FMEA應用于醫(yī)療機構,以此用來改善及降低醫(yī)療風險的發(fā)生[4]。本院消化內(nèi)科自2014年7月起將FMEA應用于胃腸減壓護理流程中，以降低護理風險，減少不良事件的發(fā)生，經(jīng)實施效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 方 法

1.1 確定主題 消化內(nèi)科收治的許多患者如急性胰腺炎、腸梗阻、消化道出血等，在疾病的診療中需要胃腸減壓，而胃腸減壓作為一種侵入性操作，從置管到拔除的整個過程中，患者面臨很多風險，如心搏驟停及墜積性肺炎，口鼻、食管、胃黏膜損傷，引流失效，非計劃性拔管等，這些不良事件給患者心身帶來創(chuàng)傷，如能提前識別風險，優(yōu)化工作流程，就能減少甚至杜絕不良事件的發(fā)生。本科確定對消化內(nèi)科患者胃腸減壓護理流程進行醫(yī)療FMEA，探討在胃腸減壓護理流程中所有可能的失效原因，并計算其失效后所產(chǎn)生的危機值(risk priority number，RPN)，根據(jù)RPN的大小判斷失效的嚴重程度，從而決定是否對失效風險采取預防措施，最終對胃腸減壓護理流程的風險進行整改，達到優(yōu)化護理流程、減少護理風險的目的。

1.2 組建FMEA專家團隊 團隊成員共10人，組長由消化內(nèi)科科護士長擔任，成員有消化內(nèi)科副主任醫(yī)師2人、護理部主任1人、大內(nèi)科科護士長1人、消化內(nèi)科病區(qū)護士長2人、消化內(nèi)科高年資護士3人。團隊成員涵蓋胃腸減壓護理所涉及的各級人員及相關質量控制人員，所有成員均熟悉FMEA的原理及實施方法，精通自己所在領域業(yè)務。1.3 繪制流程圖 團隊成員根據(jù)診療護理的實際情況，繪制出胃腸減壓護理流程圖。整個流程包括4大步驟：醫(yī)囑處理、置入胃管、胃腸減壓管理、拔出胃管。每個步驟又分化出若干細節(jié)，見圖1。

圖1 胃腸減壓護理流程圖

1.4 胃腸減壓護理流程的FMEA 團隊全體成員分析胃腸減壓護理流程，結合臨床實踐和文獻資料，利用頭腦風暴，找出流程每個環(huán)節(jié)中潛在的失效模式及失效效應，再由專家團隊的成員共同確定在胃腸減壓護理中潛在的失效模式導致的風險RPN，RPN=發(fā)生頻率(Frequency of Occurrence, O)×檢測度(Likelihood of Detection, D)×嚴重度(Severity, S)[5]。參考伍永慧等[6]的研究，采用5等級10分制賦分予O、D、S，其中1分表示程度最低，10分表示程度最高，風險發(fā)生頻率和檢測度及嚴重度等級評分及標準見表1。專家團隊每位成員對每項失效模式的發(fā)生頻率、檢測度、嚴重度單獨評分，最后取其均值計算出RPN，胃腸減壓護理流程的FMEA見表2。當RPN>125或S≥9時，有必要對失效的流程進行改進[6]，團隊全體成員針對流程中的RPN>125或S≥9的失效模式，確定為需優(yōu)先改進流程。

表1 風險發(fā)生頻率和檢測度及嚴重度等級評分及標準

表2 胃腸減壓護理流程的FMEA

1.5 制定流程改進措施

1.5.1 預先排除風險 護士在進行胃腸減壓操作前，除常規(guī)護理評估外，必須與醫(yī)生共同排除患者有嚴重心血管疾病而不能耐受胃管置入，必須與醫(yī)生共同確認患者目前病情可耐受置入胃管，以杜絕患者在置管過程中發(fā)生心搏驟停等不良事件。

1.5.2 提高各個層級護士臨床置入胃管能力 對于1年內(nèi)的新護士，指定臨床帶教老師，對于胃腸減壓的護理操作，先由帶教老師對其在人體模型上進行考核。新護士考核通過后，在帶教老師督導下進行2例患者胃腸減壓操作，操作結束帶教老師認真對其操作進行點評指導后新護士方能獨立進行胃腸減壓的操作。對于1年后的護士，護士長利用晨會時間組織分享護士在胃腸減壓護理操作中的經(jīng)驗或查閱文獻發(fā)現(xiàn)的相關知識，以促進講者與各位護理同仁在此方面的共同進步。

1.5.3 強化護士對管道維護的意識 對于留置胃管進行胃腸減壓的患者，規(guī)定護士必須在交班本眉欄、護士站小白板上做好標識，并在晨會及患者床邊進行交班，以提高護士對管道維護的警覺，強化對管道的維護意識。

1.5.4 成立胃腸減壓護理督導小組 以護士長為組長，多名高年資護士為組員，在病區(qū)組建胃腸減壓護理督導小組。該小組負責對病區(qū)每例胃腸減壓患者的護理全程進行督導，每日巡查1次，檢查胃管的固定、引流效果、相關健康指導的落實、置管后對患者口鼻護理情況等，及時發(fā)現(xiàn)胃腸減壓護理過程中的問題并給予指導和幫助。

1.5.5 運用管道脫落風險評估表 對于留置胃管的患者，要求護士必須利用本院護理部自制的《患者管道滑脫高危因素評估表》進行脫管風險評估。該評估表對置管患者從年齡、情緒、意識、認知、置管后不良癥狀5個方面進行評價，只要患者符合其中一點，必須在患者床頭懸掛脫管風險警示牌，加強護士交接班，并對風險項目進行干預，對患者家屬及本人加強脫管風險宣教以獲得配合。

2 效果評價與結果

2.1 效果評價

2.1.1 評價指標 患者行胃腸減壓后不良事件的發(fā)生率。其中心搏驟停僅計入護士在給患者進行胃管置入時發(fā)生的人次，墜積性肺炎僅計入患者在置入胃管后所發(fā)生的人次，均由醫(yī)生進行判定；其余不良事件則計入從胃管置入到醫(yī)生決定拔管期間所發(fā)生的人次，由護士判斷。同一例患者無論發(fā)生相同的不良事件幾次，該不良事件的發(fā)生只計入1人次。

2.1.1.1 心搏驟停及墜積性肺炎 符合心搏驟停[7]和墜積性肺炎[8]的診斷標準。

2.1.1.2 口鼻、食管、胃黏膜損傷 患者從置管到拔管的整個過程中因為胃管的刺激，引發(fā)口鼻黏膜腫脹、出血，胸骨后疼痛，胃部疼痛或出血，即確認此不良事件的發(fā)生。

2.1.1.3 引流失效 胃管置入深度過長或過短、負壓盒壓力不當、胃管扭曲等人為因素所引起的引流不暢或不引流，都確認為引流失效。

2.1.1.4 非計劃性拔管 指未在醫(yī)囑下達前，胃管因各種意外脫落，或者患者自行拔除，或者醫(yī)務人員因操作不當拔除，都確認為發(fā)生了非計劃性拔管的不良事件。

2.1.2 評價方法 將2014年1月至6月行胃腸減壓的93例患者設為對照組，將2014年7月至12月應用FMEA之后行胃腸減壓的86例患者設為觀察組。對照組男53例、女40例；年齡14～81歲，平均(30.32±5.23)歲；觀察組男49例、女37例；年齡16～79歲，平均(31.27±5.46)歲。比較兩組患者胃腸減壓不良反應發(fā)生率。

2.2 結果 兩組均未發(fā)生心搏驟停及墜積性肺炎， 兩組患者不良事件發(fā)生率比較見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

3.1 FMEA的應用提高了胃腸減壓風險的預防控制能力 FMEA本質是一種分析風險的工具[9]，重在預防，將風險控制在起始階段。國外醫(yī)療領域對其應用已經(jīng)十分純熟，我國醫(yī)療界近年來也逐漸嘗試使用[10]。本研究應用FMEA于胃腸減壓護理中，通過數(shù)據(jù)量化胃腸減壓護理流程中每個環(huán)節(jié)的風險，幫助識別高風險因素，暴露護士在胃腸減壓護理中容易忽視的風險；建立醫(yī)護協(xié)作的管理團隊，通過醫(yī)護聯(lián)合預先排除風險、分層級培訓提高護士臨床置入胃管能力、多方式交班強化護士對管道維護的意識、成立胃腸減壓護理督導小組規(guī)范護士行為、使用風險評估表識別非計劃拔管風險等手段，優(yōu)化了管理流程。研究數(shù)據(jù)顯示，除心搏驟停及墜積性肺炎這兩種嚴重不良事件在FMEA應用前后都未發(fā)生外，觀察組患者口鼻和食管及胃黏膜損傷、引流失效、非計劃性拔管不良反應發(fā)生率均低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.2 FMEA的應用提高了對胃腸減壓護理風險的管理能力 FMEA應用過程中建立了由醫(yī)生、護理專家、臨床一線護士組成的團隊，多學科的融合及參與胃腸減壓風險的管理，改進了胃腸減壓護理措施，提高了全體人員對胃腸減壓護理風險的管理能力。

3.3 局限性 由于RPN的評分過程中主觀性強，因此對風險的控制有一定的局限性，在今后的工作中還需摸索與其他管理方法相結合，加強對胃腸減壓的風險控制。

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胡蘭(1980-)，女，本科，主管護師.

2016-08-12

朱秀琴，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院

R197.323.2

C

1671-9875(2016)12-1173-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.019