周麗娟，賴銘瑩，龔建華，許衛(wèi)平(.深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院眼耳鼻喉科，廣東 深圳 58000； .深圳市眼科醫(yī)院眼科，廣東 深圳 58040)

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選擇性激光小梁成形術(shù)聯(lián)合藥物治療硅油填充繼發(fā)性青光眼的療效

周麗娟1，賴銘瑩2，龔建華1，許衛(wèi)平1
(1.深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院眼耳鼻喉科，廣東 深圳 518000； 2.深圳市眼科醫(yī)院眼科，廣東 深圳 518040)

目的 探討選擇性激光小梁成形術(shù)聯(lián)合藥物治療硅油填充繼發(fā)性青光眼的臨床療效。方法將100例(100只眼)硅油填充繼發(fā)性青光眼患者按手術(shù)方法的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組50例(50只眼)。2組均采用藥物治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組采用選擇性激光小梁成形術(shù)，對(duì)照組采用小梁切除術(shù)。觀察2組術(shù)前和術(shù)后2周，1、2、3個(gè)月眼壓及臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥(結(jié)膜充血、脹痛、前房出血)發(fā)生率。結(jié)果觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后2周，1、2、3個(gè)月眼壓均下降(均P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后2周，1、2、3個(gè)月眼壓均下降更明顯(均P<0.05)。 2組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論選擇性激光小梁成形術(shù)聯(lián)合藥物治療硅油填充繼發(fā)性青光眼有較好的療效，可降低患者的眼壓。

繼發(fā)性青光眼； 硅油填充； 選擇性激光小梁成形術(shù)； 眼壓

青光眼可分原發(fā)性和繼發(fā)性[1]，其中繼發(fā)性青光眼多因硅油填充術(shù)后發(fā)生，隨著硅油在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[2]。硅油填充雖然能夠維持眼球解剖結(jié)構(gòu)，但容易導(dǎo)致眼壓升高，造成神經(jīng)不可逆性損傷，影響藥物和手術(shù)治療效果以及術(shù)后視功能的恢復(fù)[3]。臨床針對(duì)硅油填充繼發(fā)性青光眼的治療多采用小梁切除術(shù)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，效果不理想。隨著醫(yī)用激光器的改進(jìn)與發(fā)展，20世紀(jì)70年代初，激光已被廣泛用于臨床各科，而選擇性激光小梁成形術(shù)治療繼發(fā)性青光眼也逐漸得到認(rèn)可[4-5]。2012年1月至2015年12月，筆者對(duì)50例(50只眼)硅油填充繼發(fā)性青光眼患者采用選擇性激光小梁成形術(shù)治療，均取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院收治的硅油填充繼發(fā)性青光眼患者100例(100只眼)，排除其他因素導(dǎo)致的繼發(fā)性青光眼、先天性青光眼、患眼房角開(kāi)放、伴有瞳孔阻滯及小梁網(wǎng)色素分級(jí)>Ⅲ級(jí)的患者。將100例(100只眼)患者按手術(shù)方法的不同分為2組：觀察組50例(50只眼)，男27例，女23例，年齡20～77(51.5±2.7)歲，眼壓3.35～4.73(3.84±0.37)kPa。其中復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離17例，增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變22例，復(fù)雜性眼外傷接受全玻璃體切除術(shù)11例；小梁網(wǎng)色素分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)19例。對(duì)照組50例(50只眼)，男29例，女21例，年齡19～73(48.9±2.3)歲，眼壓3.39～4.69(3.75±0.29)kPa。其中復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離19例，增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變18例，復(fù)雜性眼外傷接受全玻璃體切除術(shù)13例；小梁網(wǎng)色素分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)14例。2組性別、年齡、眼壓及小梁網(wǎng)色素分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

藥物治療：根據(jù)患者病情選擇降眼壓藥物。眼壓為3.33～3.99 kPa者，采用2%鹽酸卡替洛爾滴眼液(中國(guó)大冢制藥有限公司， 批號(hào)：20150930)滴眼、0.1%布林佐胺滴眼液(英國(guó)Alcon Laboratories公司，批號(hào)：20150219)滴眼，1次·d-1。在上述藥物治療的基礎(chǔ)上，眼壓為4.12～4.66 kPa者加用0.15%酒石酸溴莫尼定滴眼液(南京恒生制藥有限公司，批號(hào)：20150403)滴眼，眼壓為4.79～5.32 kPa者加用0.03%貝美前列素滴眼液(美國(guó)Allergan Sales LLC公司，批號(hào)：20150108)滴眼，1次·d-1。

手術(shù)方法與術(shù)后處理：觀察組在藥物治療的基礎(chǔ)上采用選擇性激光小梁成形術(shù)，其方法是：術(shù)前2 h 對(duì)患者的術(shù)眼采用酒石酸溴尼定滴眼液滴眼1次，伴有角膜水腫者采用50%葡萄糖滴眼液滴眼。然后，使用二合一眼前節(jié)激光儀(美國(guó)Lumenis公司，型號(hào)：Selecta Duet)，采用角膜前置鏡(美國(guó)VOLK公司，型號(hào)：90D)將光束聚焦在色素小梁網(wǎng)，波長(zhǎng)532 nm，光斑大小為400 μm，光斑半徑200 μm，初始激光能量0.8 mJ，以0.1 mJ·次-1逐漸提高能量，直至出現(xiàn)香檳樣氣泡時(shí)，能量減少0.1 mJ，作為治療能量。對(duì)小梁網(wǎng)行360° 擊射，根據(jù)前房角病情選擇激光擊打范圍和點(diǎn)數(shù)，約100點(diǎn)，每象限約25點(diǎn)。術(shù)后采用雙氯酚酸鈉滴眼液滴眼，3次·d-1，治療3 d，繃帶包扎患眼。對(duì)照組在藥物治療的基礎(chǔ)上采用小梁切除術(shù)，其方法是：對(duì)患者術(shù)眼采用局部麻醉。麻醉后，行角鞏膜緣角膜穿刺，縫上直肌牽引線，以裂隙燈顯微鏡(瑞士HAAG-STREIT公司，型號(hào)：HA-900)下角膜緣作基礎(chǔ)，制做球結(jié)膜瓣，面積為9.0 mm×11.0 mm，同時(shí)制做鞏膜瓣。行周邊部虹膜切除，并用鑷子夾住角鞏膜切口中暴露的虹膜組織，輕輕提起，稍向后轉(zhuǎn)，將虹膜剪平行于角鞏膜緣做周邊部虹膜切除。慶大霉素(湖南新匯制藥股份有限公司，批號(hào)：20151221)2萬(wàn)U加入0.9%氯化鈉注射液中沖洗板層鞏膜床。用虹膜恢復(fù)器(蘇州朗格利醫(yī)療器械有限公司)從角鞏膜切除處向瞳孔方向按摩角膜，恢復(fù)虹膜。11-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣，復(fù)位。9-0可吸收縫合線縫合眼球結(jié)膜切口，復(fù)位球結(jié)膜瓣。術(shù)后采用地塞米松眼膏涂布于眼瞼，1次·d-1，治療3 d，繃帶包扎患眼。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組術(shù)前和術(shù)后2周，1、2、3個(gè)月眼壓及臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥(結(jié)膜充血、脹痛、前房出血)發(fā)生率。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為癥狀消失，視力恢復(fù)，眼壓≤2.80 kPa；顯效為癥狀明顯好轉(zhuǎn)，視力明顯好轉(zhuǎn)，眼壓≤2.80 kPa；無(wú)效為癥狀無(wú)改善，視力無(wú)明顯改善，術(shù)后眼壓>2.80 kPa?？傆行?(痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后2周，1、2、3個(gè)月眼壓均下降(均P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后2周，1、2、3個(gè)月眼壓均下降更明顯(均P<0.05)。2組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1—2。

表1 2組療效及手術(shù)前后眼壓的比較

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 例

3 討論

硅油在玻璃體切除術(shù)中廣泛應(yīng)用，但有研究[6-7]表明硅油相關(guān)的并發(fā)癥也有所上升，發(fā)生率為10%～40%。臨床以硅油眼繼發(fā)性青光眼最為常見(jiàn)，影響患者的視力，甚至導(dǎo)致失明。硅油填充術(shù)后繼發(fā)性青光眼屬于難治性青光眼，致病原因較多，如硅膠置入過(guò)量、睫狀體水腫等造成的睫狀體脫離，睫狀體脫離后虹膜前移、前房角狹窄、房水流通受限制、小梁腫脹、硅油阻塞小梁等。有研究[8-9]顯示，硅油在眼內(nèi)停留時(shí)對(duì)房水通道產(chǎn)生慢性毒副作用，刺激吞噬細(xì)胞大量生成而堵塞小梁網(wǎng)，導(dǎo)致眼壓升高。因此，硅油在眼內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短與繼發(fā)性青光眼的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。 選擇性激光小梁成形術(shù)具有可重復(fù)治療、能夠選擇性作用于含有色素的小梁細(xì)胞及降低晝夜眼壓波動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)。選擇性激光小梁成形術(shù)的降壓機(jī)制是：在激光作用下，通過(guò)巨噬細(xì)胞侵入并吞噬小梁碎屑，或通過(guò)刺激健康的小梁組織形成，使房水的流出途徑得以改善[10]。有研究[11]表明，選擇性激光小梁成形術(shù)在不引起小梁網(wǎng)凝固的情況下即可引起眼壓下降。

選擇性激光小梁成形術(shù)治療當(dāng)天有80%的患者出現(xiàn)輕度、中度的結(jié)膜充血、脹痛等并發(fā)癥，但持續(xù)一段時(shí)間后均自行消失，一般不超過(guò)24 h[12-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率分別為32.0%、38.0%，其與文獻(xiàn)[15]報(bào)道的結(jié)果要低，分析其原因可能與治療前降眼壓藥物的使用有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組4例發(fā)生前房出血，可能是由于患者治療前本身存在前葡萄膜炎和房角新生血管所致。因此，術(shù)前眼科檢查是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，特別是房角鏡檢查。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后2周，1、2、3個(gè)月眼壓均下降(均P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后2周，1、2、3個(gè)月眼壓均下降更明顯(均P<0.05)，其與Gracner等[16]研究的結(jié)果相似，并說(shuō)明選擇性激光小梁成形術(shù)聯(lián)合藥物治療硅油填充繼發(fā)青光眼療效確切。

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(責(zé)任編輯：胡煒華)

2016-07-14

R779.6； R775

A

1009-8194(2016)09-0040-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.016