李 晨

高光旭GAO Guangxu

李建寧LI Jianning

王 勇WANG Yong

楊玉輝YANG Yuhui

秦 川QIN Chuan

作者單位

新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院超聲科新疆克拉瑪依 834000

常規(guī)超聲聯(lián)合彈性成像診斷甲狀腺微小癌的價值

李 晨LI Chen

高光旭GAO Guangxu

李建寧LI Jianning

王 勇WANG Yong

楊玉輝YANG Yuhui

秦 川QIN Chuan

作者單位

新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院超聲科新疆克拉瑪依 834000

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2016年 第24卷 第11期：805-809

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 (11): 805-809

目的甲狀腺微小癌（TMC）病灶較小，缺乏臨床特征，超聲檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷TMC的主要方法之一，本研究旨在探討常規(guī)超聲（CUS）、彈性成像（UE）及兩者聯(lián)合對TMC的診斷價值。資料與方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實的178 例TMC患者（237個結(jié)節(jié)）的資料，所有結(jié)節(jié)均行CUS和UE檢查。計算CUS、UE及兩者并聯(lián)/串聯(lián)診斷TMC的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、尤金指數(shù)、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，比較兩者并聯(lián)/串聯(lián)與CUS診斷TMC的能效差異。結(jié)果237個微小結(jié)節(jié)中病理診斷惡性108個（45.6%），良性129個（54.4%）；CUS診斷良性結(jié)節(jié)133個，惡性結(jié)節(jié)104個；UE診斷良性結(jié)節(jié)88個，惡性結(jié)節(jié)149個。UE的敏感度高于CUS，特異度、陽性預(yù)測值低于CUS，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.38、15.28、6.79，P<0.01）。兩者并聯(lián)/串聯(lián)診斷良性結(jié)節(jié)72個/150個，惡性結(jié)節(jié)165個/87個，兩者并聯(lián)診斷敏感度、陰性預(yù)測值高于CUS，特異度、尤金指數(shù)、陽性預(yù)測值低于CUS，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.09、10.02、25.42、4.68、9.76，P<0.05）；兩者串聯(lián)診斷特異度、陽性預(yù)測值高于CUS，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.43、4.38，P<0.05）。結(jié)論CUS和UE診斷TMC均存在一定的不足，與CUS相比，兩者串聯(lián)診斷可提高TMC診斷的特異度和陽性預(yù)測值，有較高的臨床實用價值。

甲狀腺腫瘤；超聲檢查，多普勒，彩色；彈性成像技術(shù)；病理學(xué)，臨床；診斷，鑒別

甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）是指最大徑≤10 mm的甲狀腺癌。隨著高頻超聲在體格檢查和臨床中的廣泛應(yīng)用，TMC的檢出率顯著提高，由于TMC體積小，惡性特征尚不明顯，良惡性存在著許多交集[1]，使常規(guī)超聲（conventional ultrasound，CUS）診斷存在一定困難。組織硬度是臨床判斷腫瘤良惡性的重要指標(biāo)，TMC臨床觸診一般為陰性，又稱隱匿性甲狀腺癌。超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）屬無創(chuàng)性檢查方法，可清晰顯示組織硬度[2]。近年來，UE已成為鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的研究熱點(diǎn)。本研究旨在探討CUS、UE及CUS+UE對TMC的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月－2015年9月克拉瑪依市中心醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及病理證實的TMC患者178例（237個結(jié)節(jié)）。其中男66例，女112例；年齡19～82歲，平均（36.6±9.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：5 mm≤最大徑結(jié)節(jié)≤10 mm。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CUS檢查 采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.0～10.0 MHz。取患者仰臥位，充分暴露頸部，檢查并記錄患者甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、邊緣、內(nèi)部回聲、鈣化特點(diǎn)、后方回聲、血流分布及阻力指數(shù)等。

1.2.2 UE檢查 感興趣區(qū)（ROI）取樣框應(yīng)包含病灶及周圍對照組織，探頭垂直病灶部位做微小震動，壓放指數(shù)控制在3～4，壓放頻率根據(jù)結(jié)節(jié)位置和大小調(diào)整，持續(xù)時間3～4 s，采用雙幅實時顯像功能，以便動態(tài)觀察彈性成像，綠色表示ROI內(nèi)平均硬度，紅色表示較平均硬度軟，藍(lán)色表示較平均硬度硬，觀察并記錄UE圖像的特征。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲良惡性特征 既往研究提出甲狀腺結(jié)節(jié)特征分為典型良性和可疑惡性[3-10]。典型良性：①單純囊性結(jié)節(jié)；②囊內(nèi)伴或不伴彗星尾征的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲囊性結(jié)節(jié)；③囊性結(jié)節(jié)內(nèi)部呈多房網(wǎng)狀或蜂窩狀結(jié)構(gòu)；④實性高回聲或等回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲均勻，邊界清楚，有完整的包膜，規(guī)則薄聲暈，完整環(huán)繞血流?？梢蓯盒裕孩賹嵭缘停O低）回聲結(jié)節(jié)；②形態(tài)不規(guī)則；③縱橫比>1；④微鈣化或微粗鈣化并存；⑤邊緣不整、邊界模糊；⑥周邊有不規(guī)則的厚聲暈；⑦無鈣化的后方回聲衰減；⑧高阻血流RI>0.65；⑨頸部可疑淋巴結(jié)。

1.3.2 CUS診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考Park等[3]提出的TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合甲狀腺結(jié)節(jié)超聲良惡性特征制訂分級標(biāo)準(zhǔn)。1級：良性，具備上述任一項良性特征的囊性結(jié)節(jié)；2級：良性，具備上述良性特征的實性結(jié)節(jié)；3級：不確定（或良性可能性大），混合性結(jié)節(jié)，不具備上述任何一項典型良性或可疑惡性特征；4級：可疑惡性，4a（有上述1個可疑惡性特征），4b（有上述2個可疑惡性特征），4c（有上述3個可疑惡性特征）；5級：高度提示惡性（有上述4個以上可疑惡性特征）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1～3級為良性，4～5級為惡性。

1.3.3 UE診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照周萍等[11]提出甲狀腺結(jié)節(jié)分級標(biāo)準(zhǔn)：腫塊硬度越高，評級越高，相應(yīng)結(jié)節(jié)內(nèi)藍(lán)色區(qū)域越大。0級：結(jié)節(jié)組織為液體狀，彈性圖像表現(xiàn)為紅綠藍(lán)相間；I級：結(jié)節(jié)與周圍組織均呈綠色；II級：結(jié)節(jié)以綠色為主（50%<綠色<90%）；III級：結(jié)節(jié)呈雜亂的藍(lán)綠相間的馬賽克狀或以藍(lán)色為主（50%<藍(lán)色<90%）；IV級：結(jié)節(jié)為藍(lán)色（藍(lán)色>90%）；診斷標(biāo)準(zhǔn)：0～I(xiàn)I級為良性，III～I(xiàn)V級為惡性。

1.3.4 CUS+UE（并聯(lián)）診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考蔣知儉[12]提出的診斷試驗聯(lián)合應(yīng)用的方法，惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)：CUS診斷為惡性或UE診斷為惡性（一陽則陽）；良性診斷標(biāo)準(zhǔn)：CUS和UE均診斷為良性（全陰則陰）。

1.3.5 CUS+UE（串聯(lián)）診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考蔣知儉[12]提出的診斷試驗聯(lián)合應(yīng)用的方法，惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)：CUS和UE均診斷為惡性（全陽則陽）；良性診斷標(biāo)準(zhǔn)：CUS診斷為良性或UE診斷為良性（一陰則陰）。

1.4 圖像分析 由2名副主任醫(yī)師對圖像進(jìn)行分析，意見不同時，請另1名副主任醫(yī)師參與協(xié)商統(tǒng)一診斷。1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件，兩組間比較采用χ2檢驗。以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計算兩種方法及兩者聯(lián)合診斷的效能[12]。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理、CUS、UE、CUS+UE（并聯(lián)）、CUS+UE（串聯(lián)）診斷的結(jié)果237個微小結(jié)節(jié)中病理結(jié)果惡性108個（45.6%），良性129個（54.4%）。惡性結(jié)節(jié)中乳頭狀癌103個（95.4%），濾泡癌2個（1.9%），髓樣癌2個（1.9%），低分化癌1個（0.9%）。本研究中CUS診斷為良性結(jié)節(jié)133個，其中超聲分級為2級4個，3級129個；惡性結(jié)節(jié)104個，其中4級（4a、4b、4c）92個，5級12個。UE診斷為良性結(jié)節(jié)88個，其中I級5個（圖1），II級83個（圖2）；惡性結(jié)節(jié)149個，其中III級114個（圖3），IV級35個（圖4）。CUS+UE（并聯(lián)）診斷良性結(jié)節(jié)72個，惡性結(jié)節(jié)165個；CUS+UE（串聯(lián)）診斷良性結(jié)節(jié)150個，惡性結(jié)節(jié)87個。見表1。

圖1 男，45歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。CUS為3級；UE為I級，結(jié)節(jié)與周圍組織均呈綠色（箭）

圖2 女，36歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。CUS為3級；UE為II級，結(jié)節(jié)內(nèi)呈藍(lán)綠混合，綠色為主（箭）

圖3 女，42歲，微小乳頭狀癌。CUS為4a級；UE為III級，結(jié)節(jié)內(nèi)呈藍(lán)綠混合，藍(lán)色為主（箭）

圖4 女，33歲，微小乳頭狀癌。CUS為5級；UE為IV級，結(jié)節(jié)內(nèi)呈藍(lán)色（箭）

表1 237個結(jié)節(jié)的病理與CUS、UE、CUS+UE（并聯(lián)）、CUS+UE（串聯(lián)）診斷的結(jié)果（個）

2.2 CUS、UE、CUS+UE（并聯(lián)）、CUS+UE（串聯(lián)）的診斷效能 UE的敏感度高于CUS，特異度、陽性預(yù)測值低于CUS，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.38、15.28、6.79，P<0.01）。CUS+UE（并聯(lián)）敏感度、陰性預(yù)測值高于CUS，特異度、尤金指數(shù)、陽性預(yù)測值低于CUS，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.09、10.02、25.42、4.68、9.76，P<0.05）。CUS+UE（串聯(lián)）特異度、陽性預(yù)測值高于CUS，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.43、4.38，P<0.05）。見表2。

表2 CUS、UE、CUS+UE（并聯(lián)）、CUS+UE（串聯(lián)）的診斷效能比較（%）

3 討論

3.1 CUS診斷TMC的價值 TMC患者一般沒有顯著的臨床癥狀，病灶較小不易觸及，稱為隱匿性甲狀腺癌。高頻超聲在甲狀腺檢查中的廣泛應(yīng)用，使TMC的檢出率顯著提高。TMC具有一些特異性的圖像改變[4-5]，李泉水等[4]研究認(rèn)為TMC的超聲表現(xiàn)惡性指標(biāo)有8項：低回聲、實性、邊緣模糊、呈圓形或類圓形、前后徑大于上下徑、微鈣化、內(nèi)部血流豐富（內(nèi)部多于周邊）、阻力指數(shù)高。在結(jié)節(jié)良惡性鑒別方面，單項的超聲檢查不能準(zhǔn)確診斷甲狀腺癌，但多項超聲聯(lián)合征象卻能極大地提高診斷準(zhǔn)確率。本研究顯示，CUS分級診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、尤金指數(shù)、陽性預(yù)測、陰性預(yù)測值分別為80.6%、86.8%、84.0%、67.4%、83.6%、84.2%，與薛杰等[13]的研究結(jié)果相似，與侯雪琴等[14]的研究結(jié)果存在差異，侯雪琴等的研究結(jié)果顯示診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為91.2%、85.1%、89.2%、91.2%和86.0%，本研究診斷敏感度、陽性預(yù)測值相對較低，從而造成一些漏診。本研究中21個假陰性結(jié)節(jié)的CUS診斷為2～3級，最終病理證實為惡性，可能是由于本研究TMC體積較小，早期惡性特征尚不明顯，主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，未發(fā)現(xiàn)明顯微鈣化，無明顯惡性特征，導(dǎo)致CUS表現(xiàn)與良性微小結(jié)節(jié)存在重疊，干擾了檢查者的主觀判斷，因此分級偏低。另外，在CUS分級診斷為4級的結(jié)節(jié)中假陽性結(jié)節(jié)有17個，分析誤診原因，發(fā)現(xiàn)該類假陽性結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、并有微小鈣化灶，故提高了CUS診斷的分級。在良性結(jié)節(jié)中，由于炎癥或淋巴細(xì)胞向周圍組織浸潤也會出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的情況，又因營養(yǎng)障礙、濾泡萎縮、鈣化結(jié)晶形成等因素，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)有時可出現(xiàn)小片區(qū)域的鈣鹽沉積，甚至微鈣化[15]。所以，CUS是發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小結(jié)節(jié)的首選方法，但在微小良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷上還有所不足。

3.2 UE診斷TMC的價值 本研究UE診斷TMC的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、尤金指數(shù)、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為93.5%、62.8%、76.8%、56.3%、67.8%、92.0%。與既往研究結(jié)果[2,11]相似。本研究結(jié)果提示，與CUS診斷TMC的效能比較，UE的敏感度提高了12.9%（P<0.01），但特異度和陽性預(yù)測值有所降低，分別降低了24.0%和15.8%（P<0.01）?？赡苁怯捎赨E的成像原理完全不同于CUS所導(dǎo)致，UE是通過對組織施加直接或間接的壓力或剪切力，使組織發(fā)生形變，從而獲得組織內(nèi)部的彈性特征信息，對不同組織硬度差別進(jìn)行成像的，既反映了病灶本身的硬度特征，又反映了病灶與相鄰組織的硬度差異性[2]。甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別是根據(jù)結(jié)節(jié)的軟硬度來判斷，甲狀腺良性結(jié)節(jié)質(zhì)地較軟，主要成分為濾泡和膠質(zhì)；而惡性結(jié)節(jié)主要以乳頭狀癌為主，本研究占95.4%（103個），結(jié)節(jié)內(nèi)癌細(xì)胞主要呈乳頭狀生長，分化程度不一，間質(zhì)含有豐富的纖維及砂粒體，故質(zhì)地較硬[14]。在應(yīng)用UE檢查甲狀腺結(jié)節(jié)時，要注意造成假陽性或假陰性的影響因素。本研究中出現(xiàn)的假陽性結(jié)節(jié)48個，分析誤診原因可能是良性結(jié)節(jié)在病變發(fā)展過程中出現(xiàn)了繼發(fā)性改變（如纖維化、出血、鈣化等），使硬度增加，彈性分級相對增高，造成了假陽性[16]；出現(xiàn)假陰性結(jié)節(jié)7個，分析漏診原因，其中2個結(jié)節(jié)是髓樣癌，2個結(jié)節(jié)是微小濾泡癌，因微小髓樣癌質(zhì)地較軟及早期濾泡癌質(zhì)地較軟，與甲狀腺腺瘤相似，導(dǎo)致彈性分級降低；另外3個結(jié)節(jié)是微小乳頭狀癌，其周圍有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或橋本氏甲狀腺炎，使病灶的相對硬度減低，彈性分級降低，造成漏診。另外，由于甲狀腺兩側(cè)葉外緣靠近頸動脈，加壓時容易受到血管搏動及呼吸運(yùn)動的影響，干擾UE的分級；不同操作者的手法技巧也影響UE的分級。所以，單獨(dú)根據(jù)UE分級來診斷TMC也有一定的局限性。

3.3 CUS+UE（并聯(lián)）、CUS+UE（串聯(lián)）診斷TMC的價值 CUS+UE（并聯(lián)）診斷TMC的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、尤金指數(shù)、陽性預(yù)測、陰性預(yù)測值分別為98.1%、54.3%、74.6%、52.4%、64.2%，97.2%，與CUS診斷相比，明顯提高了診斷敏感度和陰性預(yù)測值（P<0.05），分別提高了17.5%、13.0%，但降低了特異度、尤金指數(shù)和陽性預(yù)測值（P<0.05），分別降低了32.5%、15.0%、19.4%。優(yōu)點(diǎn)是降低了假陰性率，減少漏診率；缺點(diǎn)是增加了假陽性率，易造成誤診。因此，CUS+UE（并聯(lián)）診斷適用于甲狀腺的體格檢查和TMC的篩查，不適用于臨床診斷，會造成不必要的甲狀腺穿刺或手術(shù)治療。

CUS+UE（串聯(lián)）診斷TMC的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、尤金指數(shù)、陽性預(yù)測、陰性預(yù)測值分別為75.0%、95.3%、86.1%、70.3%、93.1%，82.0%；與CUS診斷相比，明顯提高了診斷特異度和陽性預(yù)測值（P<0.05），分別提高了8.5%、9.5%，其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），優(yōu)點(diǎn)是增加了真陽性率，減少了誤診率。因此，CUS+UE（串聯(lián)）診斷可提高TMC的早期診斷，有較高的臨床實用價值。

總之，在TMC超聲診斷中CUS和UE均存在一定的不足。與CUS相比， UE可提高TMC診斷的敏感度，降低特異度和陽性預(yù)測值；CUS+UE（并聯(lián)）可提高TMC診斷的敏感度和陰性預(yù)測值，降低特異度、尤金指數(shù)和陽性預(yù)測值；CUS+UE（串聯(lián)）可提高TMC診斷的特異度和陽性預(yù)測值，有較高的臨床實用價值。

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（本文編輯 張曉舟）

Conventional Ultrasound Combined with Elastography in Diagnosis of Thyroid Microcarcinoma

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PurposeThyroid microcarcinoma (TMC) was characterized by little lesion, lacking of clinical features. Ultrasonography is one of the main methods to detect and diagnose TMC at the beginning. The present study aims to evaluate the value of conventional ultrasound (CUS), ultrasonic elastography (UE) and the CUS combined with UE indiagnosing TMC.Materials and MethodsRetrospectively analyzed 178 patients, who were confirmed TMC (237 thyroid nodules) either by surgery or biopsy. All nodules were examined both by CUS and UE. The sensitivity, specificity, accuracy, Eugene index, positive predictive value and negative predictive value of CUS, UE and their combination were calculated respectively. Compared the efficiency difference among parallel and serial combination of CUS+UE, as well as CUS in diagnosing TMC.ResultsAmong 237 pathologically confirmed micro nodules, 108 (45.6%) nodules were malignant and 129 (54.4%) nodules were benign. By using either CUS or UE, 133 and 88 nodules were diagnosed benign, respectively; 104 and 149 were diagnosed malignant, respectively. Compared with CUS methods, the diagnostic sensitivity of UE was significantly higher (χ2=7.38,P<0.01), while the specificity and positive predictive value were significantly lower (χ2=15.28 and 6.79,P<0.01). By using CUS+UE either parallel or series, 72 and 150 nodules were diagnosed benign, respectively; 165 and 87 nodules were diagnosed malignant, respectively. Compared with CUS, the diagnostic sensitivity and negative predictive value by using CUS+UE parallel method were significantly higher (χ2=16.09 and 10.02,P<0.05); the diagnostic specificity, Eugene index and positive predictive value were significantly lower (χ2=25.42, 4.68 and 9.76,P<0.05); the diagnostic specificity and positive predictive value by using CUS+UE series method were significantly higher compared with CUS (χ2=4.43 and 4.38,P<0.05).ConclusionBoth CUS and UE methods are proper for TMC diagnosis, but still not good enough. Compared with CUS, CUS+UE series method can improve the specificity and positive predictive value, which there is high clinical value in clinical diagnosing TMC.

Thyroid neoplasms; Ultrasonography, Doppler, color; Elasticity imaging techniques; Pathology, clinical; Diagnosis, differential

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.11.002

李 晨

2016-06-23

2016-09-21

R736.1；R445.1