潘姝

摘 要：

目前，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的經(jīng)費補償問題已成為社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的一道障礙，亟待解決。通過對廣西社區(qū)衛(wèi)生服務機構的發(fā)展歷程進行研讀，深入探究城市社區(qū)衛(wèi)生服務經(jīng)費補償過程中存在的問題，針對這些問題提出對全國社區(qū)衛(wèi)生服務機構經(jīng)費補償具有普適性的措施意見，以便更合理地配置衛(wèi)生資源。制定科學合理的社區(qū)衛(wèi)生服務機構經(jīng)費補償機制，促進城市社區(qū)衛(wèi)生服務更加健康、有序的發(fā)展。

關鍵詞：

社區(qū)衛(wèi)生服務機構；經(jīng)費補償

中圖分類號：D9

文獻標識碼：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2016.10.060

隨著新醫(yī)改的實行以及城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構的發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務機構在取得一些成績的同時，也有一些深層次的問題逐漸暴露。其中社區(qū)醫(yī)療服務機構的經(jīng)費補償機制與其內容、方式不相適應，是制約著社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的主要問題之一。

1 廣西社區(qū)衛(wèi)生服務機構經(jīng)費補償機制現(xiàn)狀分析

從公共經(jīng)濟學角度分析，機構在經(jīng)營過程中要能運轉，在經(jīng)濟上必須要能使其投入的成本得到科學有效的補償，否則機構將無法維持運轉。社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供的產(chǎn)品、服務大部分屬于準公共產(chǎn)品，對于準公共產(chǎn)品的供給，在理論上應采取政府和市場共同分擔的原則。如果提供的準公共產(chǎn)品和服務得不到有效合理的補償?shù)脑挘峁┑漠a(chǎn)品和服務質量就會下降，甚至減少對該產(chǎn)品的提供。所以合理的經(jīng)費補償體系至關重要。

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務機構經(jīng)費補償?shù)幕緲嫵?/p>

廣西社區(qū)衛(wèi)生服務機構的經(jīng)費補償構成有四個。首先，廣西社區(qū)衛(wèi)生服務機構75%是政府的財政補助占主導地位。同時也存在一些得到政府補助較少社區(qū)衛(wèi)生服務機構，需要依靠本身的業(yè)務量及藥物加成等收入來維持運營。第二，對于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的說法，根據(jù)近些年的政策調整，以及實際調研，過往通過“以藥養(yǎng)醫(yī)”的社區(qū)衛(wèi)生服務機構均降低了對“藥品銷售”的依賴。調查結果顯示，自從國家實施基本藥物制度之后，藥品定價得到規(guī)范，80%的社區(qū)衛(wèi)生服務機構實行了基本藥物零差價的舉措，這意味著在社區(qū)衛(wèi)生服務機構的經(jīng)費補償中，藥品加成收入所占的比重已經(jīng)不斷縮小。第三，直屬承辦醫(yī)院下設的社區(qū)衛(wèi)生服務機構其主要經(jīng)費來源多為直屬承辦醫(yī)院的投入，直屬承辦醫(yī)院的社會醫(yī)療服務機構通過定期或不定期的形式予以經(jīng)費補償。第四，自身業(yè)務收入，即社區(qū)衛(wèi)生服務機構為患者提供醫(yī)療服務而收取的一定費用，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的業(yè)務收入主要包括門診收入和住院收入。社區(qū)衛(wèi)生服務機構的自身業(yè)務收入的高低取決于社區(qū)提供服務的質量與數(shù)量，它是對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的經(jīng)費補償。除了以上所述主要的補償渠道之外，還有一些數(shù)量比例比較少的其他收入，其中包括救護車收入、廢品變賣收入以及一些獲得立項的項目或課題經(jīng)費等，廣西區(qū)內每個城市的社區(qū)衛(wèi)生服務機構都根據(jù)各地的差異有所不同，但是大體趨勢是一致的。

針對廣西社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行抽樣調查，所抽樣的社區(qū)衛(wèi)生服務機構經(jīng)費補償構成比例如表1。

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務機構經(jīng)費來源比例分析

各級財政部門正在調整投入比例，以建立健全基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費保障機制，確保社區(qū)衛(wèi)生服務機構能夠按規(guī)定免費為城鄉(xiāng)居民提供基本公共衛(wèi)生服務?？h級（市、區(qū)，下同）財政部門是承擔基本公共衛(wèi)生服務資金安排、撥付及管理的責任主體。社區(qū)衛(wèi)生服務補助資金由中央、自治區(qū)、市、縣級財政共同承擔。中央和自治區(qū)財政通過專項轉移支付對市、縣開展的基本公共衛(wèi)生服務予以補助。2011年，人均25元/年的基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費標準由中央、自治區(qū)、市縣財政按照80%、12%和8%的比例承擔。今后，提高年人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費補助標準新增地方負擔部分，由自治區(qū)和市縣財政按照6∶4比例承擔。

2 目前廣西社區(qū)衛(wèi)生服務機構經(jīng)費補償機制中存在的問題

2.1 國家財政對社區(qū)衛(wèi)生服務機構投入的經(jīng)費不足

從財政部、衛(wèi)生部《關于印發(fā)基本公共衛(wèi)生服務項目補助資金管理辦法的通知》可以知曉，自2011年開始，年人均25元的基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費標準由中央、自治區(qū)、市縣財政按照80%、12%和8%的比例承擔，中央和自治區(qū)財政通過專項轉移支付對市、縣開展的基本公共衛(wèi)生服務予以補助。自此以后，所提高的人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費補助標準新增地方負擔部分，由自治區(qū)和市縣財政按照6∶4比例承擔。

廣西社區(qū)衛(wèi)生服務機構根據(jù)對服務的具體項目采用總額預算的方式，對六位一體最基本的醫(yī)療服務，采用按人頭付費的方式，而對其他醫(yī)療服務則采用按項目付費的方式進行收費補償。調查得出，按照這個標準國家進行財政撥款，這個財政投入力度不足，影響了提供醫(yī)療服務質量的水平，而且廣西每個市縣的經(jīng)濟發(fā)展水平各異，每個社區(qū)衛(wèi)生服務機構的運營水平各異，政府采用統(tǒng)一的經(jīng)費補償標準加重了社區(qū)衛(wèi)生服務機構自營的負擔，使得相關的醫(yī)療資源無法得到最合理的使用。

2.2 經(jīng)費補償途徑比例不合理

現(xiàn)階段，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的補償途徑可歸納為政府投入、直屬醫(yī)院投入、藥品收入、自身業(yè)務收入、其他共5個方面。調查研究發(fā)現(xiàn)，這些途徑的比例尚不合理，藥品收入、自身業(yè)務收入、其他這三個途徑占主導，這樣的比例加重了機構經(jīng)營的負擔，醫(yī)療人員的福利待遇大部分時候要依靠自身業(yè)務收入來補給，而醫(yī)療行業(yè)并不能依靠需求刺激來增加盈利，所以該比例模式很難保障醫(yī)療人員的待遇，這會直接影響到所提供的產(chǎn)品以及服務的質量。

2.3 仍未形成長效穩(wěn)定的經(jīng)費補償機制

廣西社區(qū)衛(wèi)生服務機構在開展相關工作的過程中，得到了財政不同程度的投入（如設備維護費用、人員培訓費用等），但仍未能形成長效穩(wěn)定的經(jīng)費補償機制。社區(qū)衛(wèi)生服務這塊的經(jīng)營發(fā)展費用沒有被納入國家衛(wèi)生事業(yè)的常規(guī)預算之中，沒有良好的補償機制會嚴重制約準公共產(chǎn)品的質量，這對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的發(fā)展是非常不利的。

總的來說，廣西社區(qū)衛(wèi)生服務機構的補償范圍存在以下主要問題：首先，普遍缺乏保障性補償投入，即保障社區(qū)衛(wèi)生服務機構得以正常運行的必要投入，通過實際調研，筆者了解到非直屬醫(yī)院需要建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構時，衛(wèi)生服務機構的土地租賃、房屋建設及硬件設備等費用開支，仍然需要機構自身來承擔，增加衛(wèi)生服務機構運營成本的同時，更將直接影響其提供醫(yī)療服務的數(shù)量與質量；其次，缺乏競爭性補償投入，社區(qū)衛(wèi)生服務機構在包括重點技術項目、創(chuàng)新技術及學科建設等方面，缺少相應的技術創(chuàng)新投入支持制度，這無疑限制了社區(qū)衛(wèi)生服務機構相關科研工作的開展，阻礙了醫(yī)務人員專業(yè)技術水平和醫(yī)療水平的提高。

3 城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構經(jīng)費補償機制的改革措施

3.1 科學制定和完善經(jīng)費補償標準，加大政府財政投入力度

廣西地區(qū)各市縣發(fā)展水平各異，各地的社區(qū)衛(wèi)生服務規(guī)模不同，所以補償標準也應該根據(jù)各機構的級別設定補償標準，而且經(jīng)費補償標準不應“一刀切”，應根據(jù)國家社會的發(fā)展與社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展進行相應的調節(jié)。筆者認為可以通過公共產(chǎn)品理論，以其視角探討當下社區(qū)衛(wèi)生服務經(jīng)費補償標準的改革，為達成促進社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供有效的公共產(chǎn)品服務、準公共產(chǎn)品服務的目標，根據(jù)自身地域發(fā)展的實際情況，制定具體的適合自身的標準是前提。具體包括因地制宜分目標、分步驟，逐步探索與各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構成本預算體系、經(jīng)費效用考核體系相適應的不同的定額補償標準。明確補償標準，應以補人加補物的標準相結合。政府應加大財政的投入，保障醫(yī)療基礎設施的提供，保障醫(yī)療人員的福利待遇，調動其實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構公益性的積極性。在公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展較成熟的國家，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療人員福利待遇是由國家財政保障的，大部分醫(yī)療設備也是由國家財政保障的，這樣一方面能避免醫(yī)療人員靠業(yè)務收入獲利而帶來的負面影響，另一方面也能很好地調動工作熱情。

3.2 調整社區(qū)衛(wèi)生服務機構財政補償來源的比例

調整社區(qū)衛(wèi)生服務機構財政補償來源的比例，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務機構財政補償方式，需要綜合考慮醫(yī)療政策、醫(yī)療服務需求供給變化等因素，社區(qū)衛(wèi)生服務機構經(jīng)費補償方式可以經(jīng)常性補償及專項補償兩種模式開展，經(jīng)常性補償占補償總額的八成左右，而專項性補償約占兩成左右，并且專項補償需納入機構建設專門予以安排。目前，藥品收入、自身業(yè)務收入、其他這三個比例占主導，加重了機構的經(jīng)營負擔。一是需要通過市場的調解作用，以緩解政府單方面補償方式的不足與壓力；二是為保證建設資金充分發(fā)揮作用，可以實行資金封閉管理制度，防止出現(xiàn)截留、擠占或挪用建設資金的違規(guī)行為。

3.3 建立健全補償政策，形成長效穩(wěn)定的經(jīng)費補償機制

首先，通過在社區(qū)衛(wèi)生服務機構實行基本藥物制度，以保障機構的有效運行和健康發(fā)展，同時，以保障醫(yī)務人員合理待遇為原則，同步落實補償政策，建立穩(wěn)定的補償渠道和補償方式；其次，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構堅持以投入換的機制，大力推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革，引導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構主動轉變運行機制，提高服務質量和效率；最后，在工資總額核定方面，各地要按照核定的服務工作量和編制人員數(shù)，參照當?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平核定工資總額。政府需要負責承擔其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構按國家規(guī)定核定的基本建設經(jīng)費、設備購置經(jīng)費、人員經(jīng)費和其承擔公共衛(wèi)生服務的業(yè)務經(jīng)費。按扣除政府補助后的服務成本制定醫(yī)療服務價格，體現(xiàn)醫(yī)療服務合理成本和技術勞務價值，并逐步調整到位，形成長效機制。

參考文獻

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