黎佳敏++卜文超++林麗++王曉飛

摘要：本文對(duì)中醫(yī)辨證論治瞼板腺阻塞性干眼作了新的理論探索。認(rèn)為本病的基本病因病機(jī)是外感熱邪、素體有熱和勞瞻竭視等損及眼瞼的玄府，致其氣滯、血熱壅滯、氣虛及濕邪阻滯，氣血津液升降出入的道路和門戶閉塞，神水敷布不足而耗損，目失所養(yǎng)則發(fā)病。玄府閉塞是基本病機(jī)，“擠壓瞼內(nèi)面有黏液沁出”是主癥之一；肝經(jīng)郁熱、玄府閉塞證及氣陰兩虛、玄府閉塞證是基本證型，以清熱解郁、開(kāi)通玄府和益氣養(yǎng)陰、開(kāi)通玄府為治法，合理選用開(kāi)通玄府的藥物。

關(guān)鍵詞：瞼板腺阻塞性干眼；白澀癥；玄府學(xué)說(shuō)；中醫(yī)眼科

中圖分類號(hào)：R2767文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2016）11-0009-04

本文所論之瞼板腺阻塞性干眼，是瞼板腺功能障礙（MGD）中瞼板腺阻塞（O-MGD）所致的非瘢痕性干眼，為淚液蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型的干眼之一。由于當(dāng)代視頻終端的頻繁或過(guò)度使用等原因，干眼已成為最為常見(jiàn)的眼表疾病之一，對(duì)人們眼及健康的危害日益加重。本病尚無(wú)廣泛的流行病學(xué)調(diào)查，而在我科干眼的臨床診治中的發(fā)病率為20%左右。干眼與中醫(yī)“白澀癥”均以“眼部干澀感”為主要癥狀，故二者類似，后者又有干澀昏花、神水將枯病名[1]。

中醫(yī)對(duì)干眼的認(rèn)識(shí)較早，但由于歷史原因等的限制，對(duì)本病的辨證論治尚缺乏較為準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，目前有關(guān)本病的中醫(yī)研究和診療指南僅適用于“西醫(yī)診斷為干眼病淚液分泌不足型的患者?！盵2]因而，對(duì)本病的針對(duì)性不強(qiáng)，難以準(zhǔn)確地指導(dǎo)本病的辨證論治。目前，對(duì)本病的中醫(yī)研究十分缺乏。通過(guò)CNKI、萬(wàn)方等查詢，中醫(yī)文獻(xiàn)中，以本病為篇名并與玄府學(xué)說(shuō)有關(guān)的0篇，以本病為篇名的僅有2篇，全文查詢也僅有17篇。顯然，對(duì)本病的中醫(yī)研究亟待開(kāi)展。

1中醫(yī)玄府學(xué)說(shuō)認(rèn)識(shí)瞼板腺阻塞性干眼的必要性和意義運(yùn)用中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)本病的本質(zhì)和規(guī)律，是辨證論治的前提和需要?！靶畬W(xué)說(shuō)”是中醫(yī)眼科獨(dú)特的理論之一：“目中玄府是氣血精津升降出入于眼部的道路門戶?！盵3]更微觀地反映眼科疾病的病機(jī)，為眼科的辨證論治提供更準(zhǔn)確的理論指導(dǎo)，對(duì)認(rèn)識(shí)本病有著不可或缺的作用和重要的意義。其是繼《內(nèi)經(jīng)》“肝開(kāi)竅于目”整體理論、宋代的眼科“五輪學(xué)說(shuō)”之后，為金代劉河間繼承上述理論而倡導(dǎo)的學(xué)說(shuō)，進(jìn)一步深化和完善了中醫(yī)眼科理論。

劉河間創(chuàng)造性地深化、擴(kuò)展了“玄府”的內(nèi)涵和外延，認(rèn)為全身皆有玄府。其所著《素問(wèn)玄機(jī)原病式》論道：“玄府者，玄微府也。然玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世間萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也，人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識(shí)能為用者，皆升降出入之通利也，有所閉塞者，不能為用也”。這一認(rèn)識(shí)逐漸對(duì)中醫(yī)眼科的理論和臨床產(chǎn)生了有利影響。

瞼板腺的結(jié)構(gòu)、生理和病理，與中醫(yī)的玄府學(xué)說(shuō)基本符合。瞼板腺位于上下眼瞼的瞼板層中，垂直排列，開(kāi)口于瞼緣，分泌類脂質(zhì)構(gòu)成淚膜的最表層，有穩(wěn)定淚膜、阻止水分蒸發(fā)的作用；若阻塞而分泌不足，可致干眼癥。顯然，瞼板腺可屬中醫(yī)玄府，其自身靠臟腑、氣血津液精等調(diào)節(jié)和滋養(yǎng)，同時(shí)也升降出入于目而使之發(fā)揮作用；其導(dǎo)管屬玄府之“道路”，開(kāi)口屬“門戶”，分泌的類脂質(zhì)為有形之津液等以潤(rùn)目，為淚液，屬中醫(yī)之神水；若玄府閉塞則氣滯不開(kāi)、津液失布，則有眼部干澀之干眼癥。顯然，以玄府學(xué)說(shuō)認(rèn)識(shí)瞼板腺阻塞性干眼，對(duì)辨證論治具有新的指導(dǎo)意義。

2中醫(yī)玄府學(xué)說(shuō)對(duì)瞼板腺阻塞性干眼的基本證候辨析中醫(yī)是整體觀指導(dǎo)下而辨證論治的科學(xué)知識(shí)體系。中醫(yī)眼科的玄府學(xué)說(shuō)只是其整體之一，故有關(guān)本病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)也當(dāng)運(yùn)用其他有關(guān)理論為指導(dǎo)。

21瞼板腺阻塞性干眼概述干眼（dry eye）又稱角結(jié)膜干燥癥（keratoconjunctivitis sicca），為多種因素所致的一種淚液和眼表疾病，包括眼表不適癥狀、視力變化和淚膜不穩(wěn)定并具有潛在眼表?yè)p害，伴隨淚液滲透壓升高和眼表炎性反應(yīng)[4]。干眼依據(jù)病因可分為兩類：淚液生成不足型和蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型。后者主要由于瞼板腺功能障礙（MGD）導(dǎo)致。

瞼板腺功能障礙（meibomain gland dysfunct MGD）是多種瞼板腺疾病的總稱，通常以瞼板腺終末導(dǎo)管的阻塞和（或）瞼板腺分泌物質(zhì)或量的改變?yōu)樘卣鞯穆?、彌漫性病變，發(fā)病原因多與細(xì)菌感染、局部炎癥或全身自身免疫疾病相關(guān)，從而導(dǎo)致瞼板腺分泌物數(shù)量和質(zhì)量的改變[5]。MGD中的阻塞性分泌不足即阻塞性瞼板腺功能障礙（O-MGD）[6]。瞼板腺功能障礙（MGD）是蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼最主要的病因[7]，在蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼中，絕大多數(shù)患者為排除型障礙，即瞼板腺阻塞性干眼[8]。

干眼臨床癥狀通常表現(xiàn)為眼部干澀感、異物感、燒灼感、視疲勞、畏光、疼痛、流淚、視物模糊、眼紅等[9]。而瞼板腺阻塞性干眼在上述干眼癥狀的基礎(chǔ)上，?？梢?jiàn)瞼緣增厚，可伴有紅斑、過(guò)度角化等體征，瞼緣后層出現(xiàn)自后向前的永久性血管擴(kuò)張，瞼板腺開(kāi)口有白色角質(zhì)蛋白堵塞而凸起變形，擠壓后分泌物呈泡沫樣、顆粒樣或牙膏樣。病變進(jìn)展時(shí)瞼板腺會(huì)有黃色黏液樣分泌物[8]。

22基本病因病性辨析

221病因辨析從中醫(yī)病因?qū)W看，從本病發(fā)病原因的“細(xì)菌感染”為外來(lái)病因，故當(dāng)屬中醫(yī)外感六淫之一，屬中醫(yī)“外感實(shí)熱之邪”。

同時(shí)，“局部炎癥”與“瞼板腺的慢性、非特異性炎癥”均可屬虛熱與實(shí)熱夾雜之熱象，為“余熱未盡”或“郁而化熱”及“久病必虛”之故，臨證時(shí)可據(jù)局部和全身表現(xiàn)之輕重主次而辨。

另外，“全身自身免疫疾病”為本病的原發(fā)病，多為慢性炎癥或病程表現(xiàn)，為素體風(fēng)濕、熱、瘀等之表里寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，以及臟腑、氣血津液及經(jīng)絡(luò)俱病所致，本虛標(biāo)實(shí)，病情十分復(fù)雜，在此不予辨析。

西醫(yī)上述炎癥的基本病理變化為局部組織變質(zhì)、滲出和增生，與中醫(yī)內(nèi)生痰濕、血瘀或血熱壅滯的病理產(chǎn)物相符合，又可成為新的致病原因。

同時(shí)，過(guò)度用眼而瞬目不足也是常見(jiàn)的原因，可致淚液蒸發(fā)過(guò)度，誘發(fā)和加重干眼，這與中醫(yī)勞瞻竭視，可致氣血津液虧虛、或內(nèi)生虛熱的認(rèn)識(shí)相符合。

222病性辨析本病的病性可據(jù)其病因而分析。本病的基本病因可分外感與內(nèi)傷，故病性分虛實(shí)，多屬熱邪。從具體病性看，實(shí)熱或虛熱均可使氣血津液壅滯不行，而氣滯、血熱及痰濕內(nèi)阻，致神水不足以養(yǎng)目而發(fā)病。而內(nèi)傷多屬虛，因氣血津液虧虛，神水不足，同時(shí)生化推動(dòng)無(wú)力，則氣血津液升降出入壅滯，也可郁而化熱，則神水不能敷布養(yǎng)目而發(fā)本病。

由此可知，本病病因及病性多為外感熱邪與內(nèi)傷虛熱，可有氣滯、血熱壅滯、氣虛，以及痰濕阻滯。

23基本病機(jī)及主癥辨析

231基本病機(jī)辨析從中醫(yī)臟腑、五輪和玄府學(xué)說(shuō)來(lái)分析本病病位，其為眼病，位在臟屬肝，為“肝開(kāi)竅于目”之故；病在胞瞼，屬肉輪而內(nèi)應(yīng)脾胃，為《銀海精微》“脾屬土，曰肉輪，在眼為上下胞瞼”之理；病發(fā)于更精細(xì)之瞼板腺，則當(dāng)屬于“玄府”。即本病的基本病位在眼、胞瞼（肉輪）及玄府，內(nèi)應(yīng)肝、脾胃。綜合病因、病性及病位要素的關(guān)系可知，玄府閉塞是本病的基本病機(jī)。具體為：

（1）外感熱邪、素體有熱，上攻于目之胞瞼，侵及肉輪之玄府，導(dǎo)致其氣血津液升降出入壅滯，氣滯血熱濕聚而玄府之道路和門戶閉塞，神水敷布不足而耗損，目失所養(yǎng)則發(fā)本病。（2）勞瞻竭視等，致氣血津液虧虛，或生虛熱，損及肉輪之玄府，導(dǎo)致其無(wú)力開(kāi)通或壅滯，津液停聚而內(nèi)生濕邪或濕熱，濕邪阻滯玄府之道路和門戶，神水敷布不足而耗損，目失所養(yǎng)則發(fā)本病。

232主癥及體征辨析本病特征性的體征及癥狀的中醫(yī)認(rèn)識(shí)為：（1）“擠壓瞼內(nèi)面有黏液沁出”的病因病機(jī)：本病的干眼癥狀與瞼板腺阻塞直接相關(guān)。其臨床表現(xiàn)可見(jiàn)瞼板腺開(kāi)口有白色角質(zhì)蛋白堵塞，擠壓后分泌物呈泡沫樣、顆粒樣或牙膏樣、甚至黃色黏液樣分泌物的體征。對(duì)此，中醫(yī)眼科學(xué)可將其概括為“擠壓瞼內(nèi)面有黏液沁出”。其中，“黏液沁出”為異常表現(xiàn)，屬中醫(yī)有形之“濕邪”，為“濕性重濁”之故。上述各種病因?qū)е滦蛞和恍卸蓾裥?，并閉塞玄府之道路和門戶，則神水不足以養(yǎng)目，故見(jiàn)“擠壓瞼內(nèi)面有黏液沁出”之表現(xiàn)，并致眼干澀之癥。此為本病的基本病因之一。（2）“眼干澀或干燥感”的病因病機(jī)：此為本病主癥，上述各種病因?qū)е滦畾庋蛞荷党鋈脎諟?，有形濕邪閉塞玄府之道路和門戶，則神水敷布不足而耗損，目失所養(yǎng)，故有干澀或干燥之見(jiàn)癥。

24基本證型辨析

241基本證型根據(jù)以上分析，并結(jié)合2013年《中醫(yī)臨床診療指南及臨床路徑》對(duì)分泌不足型干眼的認(rèn)識(shí)，筆者認(rèn)為本病的基本證型、治法及用方與其中的肝經(jīng)郁熱證、氣陰兩虛證比較相似，故可參照診治。具體證候和分析為：（1）肝經(jīng)郁熱，玄府閉塞證：目珠干燥，灼熱刺痛，擠壓瞼內(nèi)面有黏液沁出，可伴口苦咽干、煩躁易怒、大便干或小便黃，舌紅，苔薄黃或黃厚，脈弦滑數(shù)。此證為外感熱邪或素體有熱，上攻胞瞼，侵及肉輪之玄府，導(dǎo)致其道路和門戶閉塞，神水敷布不足而耗損，目失所養(yǎng)則見(jiàn)目珠干燥，灼熱刺痛，擠壓瞼內(nèi)面有黏液沁出；其伴隨癥狀及脈舌均屬肝經(jīng)郁熱之象。（2）氣陰兩虛，玄府閉塞證：目珠干燥無(wú)光澤，澀磨畏光，擠壓瞼內(nèi)面有黏液或黃色黏液沁出，可伴眼疲勞，視力模糊，甚至眼瞼痙攣，口干少津，神疲乏力，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。此證為勞瞻竭視等，致氣血津液虧虛，或生虛熱，肉輪之玄府無(wú)力開(kāi)通或壅滯，內(nèi)生濕邪或濕熱，閉塞玄府之道路和門戶，神水敷布不足而耗損，目失所養(yǎng)則見(jiàn)目珠干燥無(wú)光澤，澀磨畏光，擠壓瞼內(nèi)面有黏液或黃色黏液沁出；其伴隨癥狀及脈舌均屬氣陰兩虛之象。

3治法及用藥辨析

31治法辨析據(jù)上可知，玄府閉塞均為其基本病機(jī)，故開(kāi)通玄府當(dāng)為其基本治法之一。即上述證型的治法分別為：清肝解郁，開(kāi)通玄府；益氣養(yǎng)陰，開(kāi)通玄府?？煞謩e以丹梔逍遙散、生脈飲合六味地黃丸，并選加開(kāi)通玄府的藥物治之。

顯然，清肝解郁、益氣養(yǎng)陰與開(kāi)通玄府同治，既使氣血精津充盈，又使之升降出入正常，則神水能足，敷布能暢，病方可愈。

32用藥辨析劉完素提出當(dāng)“以辛散結(jié)”，令“郁結(jié)開(kāi)通，氣液宣行”。因辛味能散、能行，可使玄府開(kāi)通，啟閉達(dá)塞，使氣液宣行。

王明杰總結(jié)了歷代眼科用以開(kāi)通玄府的藥物，將其分為兩大類[10]：“①直接開(kāi)通玄府的藥物：大多具有辛香走竄發(fā)散之性。包括芳香開(kāi)竅藥，如麝香、冰片、石菖蒲等；發(fā)散升達(dá)藥，如麻黃、細(xì)辛、升麻等；蟲(chóng)類通絡(luò)藥，僵蠶、地龍、全蝎等。②間接開(kāi)通玄府的藥物：主要通過(guò)宣通氣血津液的運(yùn)行而間接起到開(kāi)通玄府的作用。包括疏肝理氣藥，如柴胡、香附、青皮等；活血化瘀藥，如當(dāng)歸、赤芍、紅花等；清熱瀉火藥，如菊花、梔子、龍膽草等；利水滲濕藥，如茯苓、澤瀉、薏苡仁等；化痰除濕藥，如半夏、貝母、海藻等。”

同時(shí)，根據(jù)上述認(rèn)識(shí)可知，“肝經(jīng)郁熱、玄府閉塞證”的開(kāi)通玄府藥物，可選用入肝、脾胃經(jīng)，即有清肝解郁、涼血活血通絡(luò)以及開(kāi)竅作用的藥物；在“氣陰兩虛，玄府閉塞證”中，除了使用益氣養(yǎng)陰藥物外，也應(yīng)選用入肝、脾胃經(jīng)的藥物。這些藥物可從上述藥物中選用，也可在臨床中合理探尋和求證。云南省名老中醫(yī)蘇藩主任醫(yī)師在治療干眼中，還選用夏枯草、砂仁等作為開(kāi)通玄府的藥。

本病的選藥及組方時(shí)，應(yīng)重視“擠壓瞼內(nèi)面有黏液沁出”主癥的治療?？蓪⒒奠顫竦人幬?，與升肝脾之氣、降胃氣、溫經(jīng)通絡(luò)的藥物合理組方，以期濕邪得除，玄府開(kāi)通而獲得更好的臨床療效。

4小結(jié)

通過(guò)上述探討認(rèn)為，本病的基本病因病機(jī)主要是外感熱邪、素體有熱以及勞瞻竭視等損及眼瞼的玄府，致其氣滯、血熱壅滯、氣虛及濕邪阻滯，氣血津液升降出入的道路和門戶閉塞，神水敷布不足而耗損，目失所養(yǎng)則發(fā)病。病位在目、眼瞼及其玄府，內(nèi)應(yīng)肝、脾胃；病性可有氣滯、氣虛，血熱壅滯，以及痰濕阻滯。玄府閉塞是其基本病機(jī)，“擠壓瞼內(nèi)面有黏液沁出”是主癥之一；常見(jiàn)肝經(jīng)郁熱、玄府閉塞證以及氣陰兩虛、玄府閉塞證兩個(gè)證型，當(dāng)以清熱解郁、開(kāi)通玄府和益氣養(yǎng)陰、開(kāi)通玄府為治法，合理選用開(kāi)通玄府的藥物。

以中醫(yī)眼科的玄府學(xué)說(shuō)認(rèn)識(shí)瞼板腺阻塞性干眼，對(duì)提高其辨證論治水平有著新的指導(dǎo)意義，為廣泛、準(zhǔn)確地選藥及創(chuàng)新有效方劑，提供新的理論指導(dǎo)而進(jìn)一步提高臨床療效。

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（收稿日期：2016-09-01）