大洋洲史上最貴海上救援：一條命是否值

1997年1月，托尼·布利莫爾曾嘗試在帆迪不靠岸單人環(huán)球航海賽中環(huán)球航行。他到達(dá)大洋洲海岸以南1500英里（約2414千米）危險(xiǎn)而冰冷的水域時(shí)，船被颶風(fēng)和巨浪掀翻。他被困在船下4天，直到被澳大利亞國(guó)防軍救起，花費(fèi)巨大。為了拯救一條生命，一個(gè)文明社會(huì)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備花多少錢(qián)？是“不惜一切代價(jià)”，還是應(yīng)該有個(gè)限度？即使嘗試一次昂貴的救援行動(dòng)成功機(jī)會(huì)也很小的時(shí)候呢？

讓我提出一個(gè)更普遍的問(wèn)題：一個(gè)人生命的現(xiàn)金價(jià)值是多少？這個(gè)問(wèn)題令人感到不安，但矛盾的是，在有些情形下回避這個(gè)問(wèn)題，將會(huì)付出生命的代價(jià)，分配稀缺的醫(yī)療資源就是其中的一種情形。世界上沒(méi)有一個(gè)衛(wèi)生保健體系有足夠的錢(qián)能為所有的患者在所有的情況下提供最好的治療，即便那些在醫(yī)療保健上投入相對(duì)較多的國(guó)家也不能。治療手段總是在不停地得到更新和改進(jìn)。在英國(guó)，平均每個(gè)月有3種新藥被批準(zhǔn)上市。幾乎所有的新藥相對(duì)于現(xiàn)有的治療都是有益的，而且有的還能延長(zhǎng)人們的生命。這些新藥中的許多都很昂貴。何時(shí)才值得花額外的錢(qián)來(lái)獲取額外的益處呢？所有的醫(yī)療保健體系都必須面對(duì)這個(gè)問(wèn)題。

如果無(wú)法總是提供最好的治療，那么我們必須做出選擇。我們有限的衛(wèi)生保健資源應(yīng)當(dāng)如何分配？

“購(gòu)買(mǎi)”盡可能多的壽命年份

設(shè)想你負(fù)責(zé)一個(gè)面向特定人群的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，你有一筆有限的預(yù)算。你已經(jīng)決定了怎樣用掉你的大部分預(yù)算，但還有一小部分可用于調(diào)撥。你與你的顧問(wèn)們坐下來(lái)探討使用余下這部分錢(qián)的最佳方法，有3種可能性：

（1）一種新的治療腸癌的方法，可給予相關(guān)患者一個(gè)很小的卻又非常重要的機(jī)會(huì)來(lái)增加預(yù)期壽命；（2）一種新藥，可降低由遺傳導(dǎo)致的高膽固醇血癥患者死于心臟病的概率；（3）一件新的手術(shù)用具，可有效降低一種特別困難的腦部手術(shù)的死亡率。

你會(huì)根據(jù)什么來(lái)選擇呢？

有一種很多人支持的方法是這樣的：每種情況下，都會(huì)有人過(guò)早地死去；而每種情況下，治療都會(huì)增加他們生存的機(jī)會(huì)。因此，我們應(yīng)當(dāng)做的是花錢(qián)來(lái)“購(gòu)買(mǎi)”盡可能多的壽命年份。我們這樣做公平地對(duì)待了每一個(gè)人：我們認(rèn)為每一年的生命價(jià)值相等，無(wú)論其屬于誰(shuí)。

我通常樂(lè)于將資源用于獲得最大數(shù)量的壽命年份，但我卻是一個(gè)少數(shù)派——而且世界上沒(méi)有一個(gè)醫(yī)療保健體系采用我的方式。我的立場(chǎng)（最大化觀(guān)點(diǎn)）中的一個(gè)問(wèn)題將我們帶回到了托尼·布利莫爾及其環(huán)球航行的嘗試。我的立場(chǎng)沒(méi)有賦予所謂施救準(zhǔn)則以道德上的重要性，然而這條準(zhǔn)則似乎直覺(jué)上就是對(duì)的。

花錢(qián)給更能確定救助效果的人

施救準(zhǔn)則與一種情形相關(guān)：一個(gè)特定的人的生命處于高度危險(xiǎn)之中，有一種干預(yù)措施（“施救”）有很大的可能拯救這個(gè)人的生命。施救準(zhǔn)則核心的價(jià)值觀(guān)是：在此種情形下為獲得一個(gè)壽命年份而花更多的錢(qián)，通常比在我們無(wú)法認(rèn)定誰(shuí)會(huì)受到幫助的情形下花錢(qián)更合理。

考慮一下醫(yī)療保健中的兩種情形。

干預(yù)措施A：救助不知名的“統(tǒng)計(jì)學(xué)上的”生命。

A是一種能使少數(shù)人免于過(guò)早死亡的藥物，但是我們并不知道哪些特定的生命會(huì)被挽救。A價(jià)格便宜，每獲得一個(gè)壽命年份的費(fèi)用是2萬(wàn)英鎊。比如一類(lèi)被稱(chēng)為他汀類(lèi)的降低血液膽固醇的藥物。

干預(yù)措施B：救助一個(gè)特定的人。

B是針對(duì)一種如果不治療就會(huì)威脅生命的疾病的唯一有效治療。B很昂貴，每獲得一個(gè)壽命年份的費(fèi)用是5萬(wàn)英鎊。腎透析就是其中一個(gè)例子。

根據(jù)施救準(zhǔn)則，一個(gè)醫(yī)療保健體系對(duì)干預(yù)措施B的投資可能是對(duì)的，即使就獲得的壽命年份而言，B更昂貴。在實(shí)踐中，他們正是這么做的。

支持這個(gè)施救準(zhǔn)則最有力的理由是，在特定情況下，一個(gè)特定的人（如托尼·布利莫爾）獲得生存的概率極大地得到了提升。而救助不知名的“統(tǒng)計(jì)學(xué)上的”生命，至多是死亡率上的一個(gè)小小的降低。

實(shí)際上，人們的直觀(guān)訴求是：為少數(shù)人提供大的收益（延續(xù)如果不接受治療就將死去的人的生命）比為多數(shù)人提供微不足道的收益（過(guò)早死亡率的微小降低）要好。

道德上不通，現(xiàn)實(shí)中很普遍

設(shè)想一位高級(jí)軍官主持救援。如果可以預(yù)見(jiàn)在營(yíng)救過(guò)程中死的人比能救出的人更多，那么按理說(shuō)該軍官會(huì)遭受指責(zé)，即使救援隊(duì)伍全部是由了解并接受風(fēng)險(xiǎn)的志愿者組成的。

鑒于有限的資源，任何一個(gè)醫(yī)療保健體系在對(duì)延長(zhǎng)人的生命做決定的時(shí)候，都會(huì)以犧牲另一些人的生命為代價(jià)。決策的核心原則必須是，將所獲得的壽命年份最大化。即使像那個(gè)軍官率領(lǐng)完全知情的志愿者從事救援行動(dòng)一樣，一個(gè)醫(yī)療保健體系為救少數(shù)人而讓更多的人死去是否正確，這依然是有疑問(wèn)的。

但是我們可以接受這個(gè)結(jié)論嗎？讓我們回到托尼·布利莫爾以及澳大利亞國(guó)防軍所實(shí)施的成功救援。只有鐵石心腸的理論家在閱讀了托尼·布利莫爾的報(bào)道后才會(huì)認(rèn)為組織這樣一次救援是錯(cuò)誤的。事實(shí)上，澳大利亞國(guó)防軍花了納稅人數(shù)百萬(wàn)美元是對(duì)的。同樣的道理，一個(gè)社會(huì)一年花5萬(wàn)英鎊用于腎透析，以維持一名患者的生命也是對(duì)的。

相對(duì)于中度膽固醇水平升高的患者而言，這種情況是很不一樣的。不接受治療，此人很可能還沒(méi)有等到心臟病發(fā)作就死了。同樣是拒絕給予治療，我們沒(méi)有判他死刑，但我們卻會(huì)判需要腎透析的人死刑。

花該花的錢(qián)，救該救的人

以上的事例并不是要我們變成鐵石心腸的邏輯學(xué)家，拒絕嘗試營(yíng)救布利莫爾或者提供腎透析。我們的道德想象力和人道同情心被喚醒了，這是對(duì)的。死亡并不會(huì)因?yàn)槲覀儾荒軐⒁粡埫婵谆蛞粋€(gè)名字與一個(gè)本可以被挽救的人對(duì)上號(hào)而變得不那么重要。

我們需要拓展我們的道德想象力。我們應(yīng)當(dāng)投入資金，救治生命，對(duì)危難中的人做出正確反應(yīng)。我們同樣應(yīng)當(dāng)為防止“統(tǒng)計(jì)學(xué)上的”死亡而做出反應(yīng)，因?yàn)樗劳龅氖钦鎸?shí)的人，他們的朋友和親人也同樣沉浸在悲痛中。