吳懷鉅

附加鎖定鋼板結(jié)合自體骨移植治療股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連

吳懷鉅

目前臨床上已廣泛采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療長(zhǎng)骨干骨折[1]。骨折愈合需要穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境和血供豐富的生物學(xué)環(huán)境；與肱骨、脛骨比較，股骨骨折易發(fā)生骨不連。本文對(duì)9例股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連患者采取有限切開清創(chuàng)、附加外側(cè)方鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合自體骨植骨手術(shù)治療，術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，患者骨折均愈合，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010年5月至2015年1月就診的9例股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連患者中，男8例，女1例；年齡21～54歲，平均（32±3.5）歲；骨折部位在右側(cè)4例，左側(cè)5例；骨折原因?yàn)檐嚨溨聜?例，摔傷3例；均為閉合性損傷，且行有限切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)。其中行近端或遠(yuǎn)端鎖釘取出、髓內(nèi)釘動(dòng)力化手術(shù)5例，與首次手術(shù)間隔8～15個(gè)月，平均（11±0.9）個(gè)月；與首次手術(shù)間隔8～14個(gè)月，X線攝片示骨不連。

1.2 手術(shù)方法 沿原手術(shù)入路切口，依次切開、分離、顯露骨不連局部，采用骨膜剝離技術(shù)，盡量減少骨折端骨膜和肌肉剝離，以免破壞血供，用刮匙、電刀徹底清理斷端瘢痕組織，用電鉆鉆頭在斷端周圍硬化骨上打孔，以8～10孔鎖定鋼板經(jīng)切口插入并固定于股骨干外側(cè)或前外側(cè)，螺釘可以是單皮質(zhì)固定。取足量髂骨松質(zhì)并骨植于斷端及其周圍，若出現(xiàn)斷釘或髓內(nèi)釘動(dòng)力化者，則重新給予鎖釘固定。

1.3 術(shù)后處理 全部患者保留髓內(nèi)釘，術(shù)后2d拔除引流管并開始股四頭肌、小腿肌群等長(zhǎng)收縮鍛煉；1周后開始主動(dòng)髖膝部伸屈活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬；2～3周后膝關(guān)節(jié)伸屈功能逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，可扶拐進(jìn)行部分負(fù)重；術(shù)后3、6、12個(gè)月X線攝片檢查骨痂生長(zhǎng)情況。

2 結(jié)果

對(duì)所有患者進(jìn)行6～18個(gè)月的隨訪，患者傷口均為一期愈合，骨折均獲得愈合，局部無(wú)壓痛和縱軸叩擊痛，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)良好。典型病例見圖1。

3 討論

眾所周知，患者年齡、吸煙習(xí)慣、使用非甾體類抗炎藥物等是術(shù)后骨折愈合的影響因素，此外，以下因素也會(huì)影響術(shù)后骨折愈合：（1）術(shù)中骨膜剝離廣泛；（2）髓內(nèi)釘直徑偏小造成術(shù)后固定不穩(wěn)；（3）遠(yuǎn)端鎖釘取出過早，造成斷端局部不穩(wěn)；（4）功能鍛煉不恰當(dāng)[2]；（5）股骨內(nèi)收肌群強(qiáng)大的內(nèi)收效應(yīng)，加上肢體活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的剪力、旋轉(zhuǎn)應(yīng)力是股骨干骨折骨不連、內(nèi)固定生物松動(dòng)、彎曲和斷裂的主要原因[3]；（6）長(zhǎng)期固定而發(fā)生失用性骨質(zhì)疏松。因此，內(nèi)固定物的選擇尤為重要[4]。

目前股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連的主要治療方式有更換大髓內(nèi)釘、髓內(nèi)釘動(dòng)力化、取出髓內(nèi)釘改為鎖定鋼板固定等。髓內(nèi)釘固定后發(fā)生骨不連的根本原因是旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，而受股骨峽部的限制，擴(kuò)髓并不能有效改善骨不連區(qū)域的穩(wěn)定性；因此擴(kuò)髓換釘、髓內(nèi)釘動(dòng)力化均不能獲得較好的穩(wěn)定，且更換髓內(nèi)釘創(chuàng)傷大、出血多。鋼板對(duì)抗骨折端旋轉(zhuǎn)的壓應(yīng)力較好，但對(duì)剪應(yīng)力效果不佳，又是偏心固定，置入時(shí)對(duì)軟組織的血供破壞較大。保留髓內(nèi)釘附加股骨外側(cè)置入鎖定鋼板固定，具備髓內(nèi)釘?shù)妮S向穩(wěn)定性和鋼板的抗扭轉(zhuǎn)性能，既增加了骨不連局部力學(xué)穩(wěn)定性，也糾正了骨不連的發(fā)生原因；同時(shí)進(jìn)行有效植骨，重新啟動(dòng)生物學(xué)成骨，加速骨不連的愈合[5]。由于保留原有髓內(nèi)釘，并附加微創(chuàng)操作下置入外側(cè)鎖定鋼板固定，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、穩(wěn)定性好，故術(shù)后能盡早進(jìn)行功能鍛煉和部分負(fù)重行走，以促進(jìn)肢體功能較快恢復(fù)。自體髂骨植骨是治療骨不愈合的金標(biāo)準(zhǔn)，即清理斷端后的骨間隙后，使用自體松質(zhì)骨條或顆粒對(duì)骨折端周圍360°嵌入植骨，使骨折端與植骨緊密接觸。術(shù)后24h即鼓勵(lì)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮，48h開始主動(dòng)屈膝功能訓(xùn)練或在鎮(zhèn)痛泵輔助下開始應(yīng)用下肢關(guān)節(jié)功能鍛煉機(jī)逐漸做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1周基本達(dá)到生理角度。經(jīng)臨床觀察，附加鎖定鋼板結(jié)合自體髂骨移植治療股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連，固定穩(wěn)定，術(shù)后可盡早進(jìn)行功能鍛煉和下地負(fù)重，骨折愈合率高，可在臨床推廣。

圖1 典型病例附加鎖定鋼板結(jié)合自體骨移植手術(shù)前后影像學(xué)檢查所見（a：股骨粉碎性骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后；b：髓內(nèi)釘固定術(shù)后9個(gè)月骨不連；c：本次手術(shù)后半年骨折愈合）

[1] 張滿江,孫樹東,張欣,等.帶鎖髓內(nèi)針與旋入髓內(nèi)針治療股骨干骨折的病例對(duì)照研究[J].中國(guó)骨傷,2008,21(10):766-768.

[2] 陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實(shí)用骨科學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社, 1991:65-66.

[3] Borrelli J Jr,Prichett W D,Ricci W M.Treatment of nonunions and osseous defects with bone graft and calcium sulfate[J].Clin Orthop Relat Res,2003(411):245-254.

[4] Khan S A,Shamshery P,Gupta V,et al.Locking compression plate in long standing clavicular nonunions with poor bone stock[J]. Trauma,2008,64:439-441.

[5] 曹烈虎,蘇佳燦,張春才,等.手術(shù)治療股骨髁上骨不連26例療效分析[J].中國(guó)骨傷,2009,22(1):59-60.

2015-06-02）

（本文編輯：陳丹）

311400 杭州市富陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院骨科

吳懷鉅，E-mail：zyywuhj@163.com