，

(延安市人民醫(yī)院心血管內科，陜西 延安 716000)

·臨床醫(yī)學·

冠心病患者PCI圍手術期雙倍劑量阿托伐他汀干預的效果及安全性分析

景強強，姚龍

(延安市人民醫(yī)院心血管內科，陜西 延安 716000)

目的探討雙倍劑量阿托伐他汀在冠心病患者圍手術期的應用效果及安全性。方法經本院倫理學委員會批準，以本院2013年2月～2015年6月擇期行經皮冠狀動脈介入術(PCI)的86例冠心病患者為研究對象，隨機數字表格法將其分為觀察組與對照組，所有患者PCI圍手術期均給予阿托伐他汀干預，觀察組阿托伐他汀用藥劑量40 mg/天，對照組用藥劑量20 mg/天，術后平均隨訪6個月，比較兩組療效及安全性。結果觀察組術后6個月TC、TG、LDL-C水平均明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組術后1周CK-MB、cTn-I水平分別為(13.30±4.05)U/L、(0.03±0.03)μg/L，均顯著低于對照組的(17.73±5.15)U/L、(0.10±0.09)μg/L，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組手術前后hs-CRP水平比較差異顯著(P<0.05)，而觀察組無顯著差異(P>0.05)。兩組藥物不良反應發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)。術后6個月，觀察組支架內再狹窄、心肌梗死發(fā)生率分別為9.3%、2.3%，均顯著低于對照組的27.9%、14.0%(P<0.05)。結論冠心病患者圍手術期應用雙倍劑量阿托伐他汀相比常規(guī)劑量對PCI術后心肌損傷保護作用更明顯，能顯著降低支架內再狹窄、心肌梗死發(fā)生率，且不增加藥物不良反應，安全性較高。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病； 阿托伐他??； 不同劑量； 圍手術期

臨床治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)有效方法之一為經皮冠狀動脈介入術(PCI)，療效明確，但臨床實踐發(fā)現PCI術后可能出現冠脈再狹窄等并發(fā)癥，影響其遠期療效[1]。目前公認高脂血癥是冠心病發(fā)生危險因素，為此降低或控制冠心病患者血脂水平至關重要[2]。他汀類藥物作為臨床一類常見調血脂藥物，不僅能有效調節(jié)血脂水平，而且還有抗炎、穩(wěn)定冠脈粥樣斑塊等作用，在降低冠心病不良心血管事件上有重要意義。近年來有研究表明相比常規(guī)劑量他汀類藥物干預，強化(大)劑量干預效果更明顯[3]，但大劑量他汀類藥物使用可能增加肝損害等不良反應。為了選擇一種療效明確、安全性高用藥方案，本研究采取不同劑量阿托伐他汀治療擇期行PCI術冠心病患者，探討其療效及安全性?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇納入標準：①依據1997年世界衛(wèi)生組織冠心病診斷標準，且經冠脈造影、MRI或CT檢查證實；②患者知情并簽訂PCI術同意書；③術前2周未使用降脂類藥物；④經醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①肝腎功能不全；②凝血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、合并感染者；③阿托伐他汀禁忌癥或過敏體質；④術前肌酶上升、依從性差等患者；⑤合并心肌梗死等嚴重疾病。

1.2臨床資料抽取我院2013年2月～2015年6月擇期行PCI治療冠心病患者86例，隨機數字表格法將其分為觀察組與對照組，各43例。觀察組中男26例，女17例；年齡45～78歲，平均(65.3±10.0)歲；疾病類型：穩(wěn)定性心絞痛23例，急性冠狀動脈綜合征20例；其中有吸煙史27例，高血壓26例，糖尿病16例，血脂紊亂26例。對照組中男24例，女19例；年齡44～79歲，平均(65.6±9.7)歲；疾病類型：穩(wěn)定性心絞痛25例，急性冠狀動脈綜合征18例；其中有吸煙史25例，高血壓23例，糖尿病17例，血脂紊亂28例。對比兩組性別、年齡、基礎疾病無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法所有患者入院后均接受抗血小板、血管緊張素轉氨酶抑制劑、β受體阻滯劑等常規(guī)治療。對照組給予阿托伐他汀常規(guī)劑量(依據冠心病防治指南)干預：術前7天阿托伐他汀(Pfizer Ireland Pharmaceuticals生產，批準文號J20120050)20 mg/天口服，1次/天，PCI術后繼續(xù)阿托伐他汀20 mg/天口服，1次/天，持續(xù)1個月，隨后長時間使用他汀類藥物，控制低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)在1.8 mmol/L以下。觀察組則行阿托伐他汀雙倍劑量治療：PCI術前7天阿托伐他汀40 mg/天口服，1次/天，PCI術后繼續(xù)阿托伐他汀40 mg/天口服，1次/天，持續(xù)1個月，隨后長時間使用他汀類藥物干預，控制LDL-C在1.8 mmol/L以下。

1.4觀察指標①檢測記錄兩組患者PCI術前24 h、術后6個月總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及LDL-C指標。②PCI術前24 h、術后1周清晨空腹抽取靜脈血3 mL，通過全自動生化分析儀(日本OLYMPUS AU2700)測定肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTn-I)等指標，超敏C反應蛋白(hs-CRP)通過透射免疫比濁法測定，試劑由德國HUMAN公司提供。③觀察記錄用藥期間不良反應情況，定期行血常規(guī)、肝腎功能等相關檢查，包括胃腸道反應、肝功能損害(尿素氮BUN增高、丙谷轉氨酶ALT增高)等。④術后平均隨訪6個月，均行冠脈造影復查，統(tǒng)計兩組不良心血管事件發(fā)生率，包括支架內再狹窄、心肌梗死等。

2 結 果

2.1兩組手術前后血脂水平變化術前24 h，兩組TC、TG、LDL-C、HDL-C比較無顯著差異(P>0.05)。術后6個月，兩組TC、TG、LDL-C均明顯下降(P<0.05)；且觀察組下降幅度明顯大于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組手術前后心肌標記物及hs-CRP水平對照組術后1周CK-MB、cTn-I、hs-CRP水平較術前24 h均明顯上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而觀察組治療前后上述指標無顯著差異(P>0.05)。觀察組術后1周CK-MB、cTn-I明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1兩組患者手術前后血脂指標比較(mmol/L)

組別nTCTGLDL?CHDL?C觀察組43 術前24h7．12±1．283．28±0．824．32±0．761．25±0．11 術后6個月4．21±0．59ab1．22±0．61ab3．00±0．64ab1．30±0．22對照組43 術前24h7．18±1．333．29±0．884．31±0．831．23±0．18 術后6個月4．62±0．57a2．88±0．63a3．69±0．60a1．26±0．23

與同組術前24 h比較，a：P<0.05；與對照組術后1周比較，b:P<0.05

表2兩組手術前后心肌標記物及hs-CRP水平比較

組別CK?MB(U/L)cTn?I(μg/L)hs?CRP(mg/L)觀察組(n=43) 術前24h14．60±3．310．04±0．026．02±2．05 術后1周13．30±4．05b0．03±0．03b6．09±1．14對照組(n=43) 術前24h15．02±4．900．04±0．035．46±1．92 術后1周17．73±5．15a0．10±0．09a6．27±1．22a

與同組術前24 h比較，a:P<0.05；與對照組術后1周比較，b:P<0.05

2.3藥物不良反應兩組胃腸道反應、BUN增高等藥物不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3兩組藥物不良反應發(fā)生率比較(例，%)

組別n胃腸道反應頭暈頭痛BUN增高ALT增高觀察組432(4．6)1(2．3)3(7．0)4(9．3)對照組431(2．3)0(0．0)2(4．6)3(7．0)

2.4隨訪6個月不良心血管事件隨訪6個月，觀察組支架內再狹窄、心肌梗死發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4兩組隨訪6個月不良心血管事件發(fā)生率比較(例,%)

組別n支架內再狹窄心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛休克心源性死亡觀察組434(9．3)a1(2．3)a2(4．6)0(0．0)0(0．0)對照組4312(27．9)6(14．0)3(7．0)1(2．3)0(0．0)

與對照組比較，a:P<0.05

3 討 論

冠心病發(fā)生危險因素較多，包括吸煙史、高血壓、高血脂癥等，其中高血脂癥與冠心病直接有關[4]。TC、LDL-C水平上升會導致冠脈粥樣硬化形成，最終導致心血管疾病發(fā)生。為此降血脂水平對降低冠心病發(fā)生率有重要作用。臨床實踐表明他汀類藥物通過血脂調控能有效減少冠狀動脈事件危險系數[5]。阿托伐他汀為臨床常見調脂藥物，主要是通過選擇性、競爭性抑制HMG-CoA還原酶，阻斷膽固醇合成達到降低血漿TC、TG及LDL-C的目的。同時阿托伐他汀可促使肝臟細胞表面LDL受體增多以提高LDL-C攝取及分解代謝能力。本研究結果顯示冠心病患者圍手術期使用阿托伐他汀能明顯降低PCI術后TC、TG、LDL-C水平，且雙倍劑量降脂效果更明顯。另外，本研究結果顯示雙倍劑量阿托伐他汀治療后支架內再狹窄、心肌梗死發(fā)生率低，且明顯比常規(guī)劑量低(P<0.05)。表明雙倍劑量阿托伐他汀在減少冠心病患者PCI術后不良心血管事件上有明顯優(yōu)勢，這可能與雙倍劑量阿托伐他汀短時間內使血漿藥物濃度提高，炎癥抑制作用更強，血脂代謝紊亂改善作用更明顯有關，同時該藥物具有保護血管內皮細胞功能、穩(wěn)定粥樣斑塊等作用，從而顯著降低不良心血管事件發(fā)生率[6]。但由于PCI術后心血管事件發(fā)生與患者年齡、其他藥物等多種因素有關，為此關于雙倍劑量阿托伐他汀減少PCI術后心血管事件尚不能定論，需進一步研究。

臨床發(fā)現，PCI術后部分患者出現心肌酶上升現象，提示心肌損傷，具體為心肌標記物CK-MB、cTn-I增高，心肌損害后可能增加不良心血管事件發(fā)生幾率[7]。而PCI術后心肌損傷與炎癥有關，hs-CRP為臨床常見炎癥指標，除了對體內炎癥狀態(tài)反映外，還能反映冠脈病變嚴重程度[8]。阿托伐他汀抗炎作用有利于修復血管，進而達到保護圍手術期心肌的目的。本研究結果顯示相比常規(guī)劑量阿托伐他汀，雙倍劑量阿托伐他汀在抗炎、心肌保護上有明顯優(yōu)勢，與馬樹人,等[9]人研究結果基本一致。另外，阿托伐他汀主要不良反應為胃腸道反應、肝損害，通常情況下常規(guī)劑量(低劑量)阿托伐他汀用藥后ALT升高發(fā)生率不足1%，而高劑量(80 mg/天)用藥后ALT升高發(fā)生率達10.0%左右[10]。本研究結果顯示觀察組AST增高率9.3%，BUN增高率7.0%，比對照組的7.0%、4.6%高，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表明雙倍劑量阿托伐他汀相比常規(guī)劑量用藥不會明顯增加藥物不良反應。

綜上所述，相比常規(guī)劑量阿托伐他汀用藥，雙倍劑量用藥能明顯降低冠心病患者PCI術后血脂水平，保護心肌，明顯減少支架內再狹窄、心肌梗死發(fā)生，且不顯著增加藥物不良反應，安全可靠。

[1] 姜大春,唐旭東,尹剛，等.阿托伐他汀治療支架植入術后高原冠心病患者的臨床觀察[J].西南國防醫(yī)藥,2011,21(9):956-958.

[2] 李文華,王冬松,李東野，等.大劑量阿托伐他汀預防冠狀動脈介入診療術后對比劑腎病的臨床效果研究[J].中國全科醫(yī)學,2012,15(30):3463-3465.

[3] 王明瑜.不同劑量阿托伐他汀對冠狀動脈介入治療患者的療效評價[J].醫(yī)學綜述,2012,18(12):1911-1913.

[4] 師姍姍,劉幼文,金光臨，等.不同劑量阿托伐他汀對經皮冠狀動脈介入治療后脂聯素水平和主要心血管事件的影響[J].嶺南心血管病雜志,2014,20(3):303-306,313.

[5] 王顯利,廉秋芳,王雅寧，等.不同劑量阿托伐他汀對經皮冠狀動脈介入治療后主要不良心血管事件的影響[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志,2015,7(5):679-681.

[6] 湯達鵬,劉凌華,陳濤，等.不同劑量阿托伐他汀在冠脈介入治療圍手術期的應用研究[J].海南醫(yī)學院學報,2012,18(6):830-832.

[7] 賈智,唐金國,廖禮強，等.阿托伐他汀對冠心病患者心室重塑及其相關血清指標的影響[J].西部醫(yī)學,2015,27(3):403,407.

[8] 何義,徐丹蕾,徐云根，等.不同劑量阿托伐他汀對急性ST段抬高心肌梗死行直接經皮冠狀動脈介入術患者血清超敏C反應蛋白的影響[J].中國臨床保健雜志,2015,18(3):316-317.

[9] 馬樹人.較大劑量阿托伐他汀對擇期PCI術者心肌保護作用[J].東南大學學報:醫(yī)學版,2011,30(6):901-904.

[10] 謝進,李欣,許臣洪，等.PCI圍術期阿托伐他汀強化治療對冠心病患者術后再狹窄的影響[J].四川醫(yī)學,2012,33(6):989-991.

AnalysisoftheEffectsandSafetyofDouble-DosesAtorvastatinInterventioninPatientswithCAHDDuringPerioperativePeriodofPCI

JING Qiangqiang,YAO Long
(DepartmentofCardiovascularMedicine,thePeople’sHospitalofYanan,Yanan,Shaanxi716000,China)

ObjectiveTo investigate the application effect and safety of double-dose atorvastatin in patients with coronary atherosclerotic heart disease (CAHD) during perioperative period.Methods86 patients with CAHD treated by percutaneous coronary intervention (PCI) in our hospital from February 2013 to June 2015 were selected as the study objects and were divided into observation and control groups.All patients were given atorvastatin intervention during perioperative period of PCI.The dosage of atorvastatin in the observation group was 40 mg/day while in the control group was 20 mg/day.After operation,they were followed up for about 6 months.The curative effect and safety of the two groups were compared.Results6 months after operation,the levels of TC,TG and LDL-C in the observation group were significantly lower than those in the control group.(P<0.05).1 week after operation,the levels of CK-MB and cTn-I in observation group [(13.30±4.05) U/L,(0.03±0.03) μg/L] were significantly lower than those in the control group [(17.73±5.15) U/L,(0.10±0.09) μg/L](P<0.05).The difference in hs-CRP levels before and after operation in the control group were significant (P<0.05) but there was no significant difference in the observation group (P>0.05).There was no significant difference in the incidence of adverse drug reactions between the two groups (P>0.05).Six months after operation,the incidence rates of in-stent restenosis and myocardial infarction in the observation group (9.3%,2.3%) were significantly lower than those in the control group (27.9%,14.0%) (P<0.05).ConclusionsThe protective effect of double-dose atorvastatin to myocardial injury in patients with CAHD during perioperative period after PCI is more obvious than that of routine dose.It can significantly reduce the incidence of in-stent restenosis and myocardial infarction and does not increase adverse drug reactions,with high safety.

coronary atherosclerotic heart disease; atorvastatin; different dose; perioperative period

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.05.015

2016-01-22；

2016-04-28

R541.4

A

秦旭平)