張青鳳 徐秀芬 程向群 羅健青 楊敏 葉明偉 俞建英

新生兒心房撲動(dòng)臨床分析4例

張青鳳 徐秀芬 程向群 羅健青 楊敏 葉明偉 俞建英

新生兒心律失常在臨床上并不少見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，新生兒常見(jiàn)的心律失常主要為竇性心律失常、期前收縮、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯等[1]。心房撲動(dòng)在新生兒期少見(jiàn)，多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病的患兒[1]。我院新生兒科收治新生兒心房撲動(dòng)4例，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1 患兒男性，出生3h 17min，因“發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速3h”轉(zhuǎn)入我科?；純耗赣H孕期體健，孕37周時(shí)因“胎心率達(dá)200次/min，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫”行剖宮產(chǎn)分娩出生，出生體重3 650g，Apgar評(píng)分（1min）10分，之后體檢發(fā)現(xiàn)心率206次/min。體檢：反應(yīng)好，血壓77/45mmHg，心率206次/min，律齊，心音中等，未聞及雜音，腹軟，肝脾無(wú)腫大，肌張力適中?；純貉?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)、血培養(yǎng)、TORCH抗體、心肌酶譜、肌鈣蛋白、腹部B超、頭顱B超均未見(jiàn)異常。X線胸片示兩肺紋理增多，心影飽滿。超聲心動(dòng)圖示房間隔中斷，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。心電圖示心房撲動(dòng)，右心室肥大。臨床診斷：新生兒心房撲動(dòng)，房間隔缺損。予洋地黃聯(lián)用胺碘酮抗心律失常治療：靜脈推注去乙酰毛花苷注射液飽和量0.01mg/kg，心律恢復(fù)正常之后改用地高辛酏劑0.01mg/（kg·d），同時(shí)聯(lián)用胺碘酮片10mg/（kg·d），3d后心率波動(dòng)110～150次/ min，停用地高辛酏劑，胺碘酮減量至5mg/（kg·d）繼續(xù)服用2周后停藥，并同時(shí)予維生素C、果糖二磷酸鈉口服溶液（瑞安吉）營(yíng)養(yǎng)心肌等治療，定期復(fù)查心電圖未見(jiàn)異常后予以出院，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

例2 患兒男性，出生1d，因“胎兒期心律失常7d，出生后發(fā)現(xiàn)心律失常1d”入院，患兒母親孕38周時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒心律失常，至出生前，3次孕檢均提示胎兒存在快速型心律失常，患兒母親吸氧數(shù)次，未服用特殊藥物。孕39+6周時(shí)因“羊水早破8h、羊水Ⅲ度污染”行剖宮產(chǎn)，出生體重4 400g，Apgar評(píng)分（1min）10分。體檢：反應(yīng)尚可，血壓71/47mmHg，皮膚鞏膜輕度黃染，兩肺呼吸音粗糙，可聞及喘鳴音，心率200次/min，律齊，心音中等，未聞及雜音，腹部稍膨隆，肝脾無(wú)腫大，肢端偏涼?；純貉?dú)夥治?、肝腎功能電解質(zhì)、TORCH抗體、腹部B超、頭顱B超均陰性。心肌酶譜、肌鈣蛋白偏高，血培養(yǎng)示表皮葡萄球菌。X線胸片示兩肺紋理增多，心影飽滿；纖維喉鏡示雙側(cè)聲帶充血、水腫；超聲心動(dòng)圖示房間隔繼發(fā)孔中斷，心電圖示心房撲動(dòng)。臨床診斷：新生兒心房撲動(dòng)，房間隔缺損，巨大兒，急性喉炎，新生兒敗血癥，繼發(fā)心肌損害。入院后予氨芐西林舒巴坦抗感染、布地奈德混懸液氧霧、靜脈推注去乙酰毛花苷注射液飽和量0.01mg/kg，心律恢復(fù)正常后改用地高辛酏劑0.01mg/（kg·d），定期復(fù)查心電圖未見(jiàn)異常后予以出院，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

例3 患兒男性，出生4h12min，因“發(fā)現(xiàn)心律失常4h”入院?；純耗赣H孕40+1周因“胎兒心動(dòng)過(guò)速”剖宮產(chǎn)出生，出生體重3 850g，Apgar評(píng)分（1min）10分，羊水清，臍帶繞頸2圈。于分娩前8周（孕31周）胎心監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)胎兒心動(dòng)過(guò)速，胎心率約200次/min，母親予口服地高辛片0.25mg/d至分娩。體檢：反應(yīng)好，血壓68/43mmHg，心率200次/min，心音中等，未及雜音，肝脾無(wú)腫大。血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、肌鈣蛋白、TORCH抗體、血培養(yǎng)、頭顱B超、腹部B超均陰性；心電圖示心房撲動(dòng)；超聲心動(dòng)圖示動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。臨床診斷：新生兒心房撲動(dòng)；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。入院后靜脈推注去乙酰毛花苷注射液飽和量0.01mg/kg，心律恢復(fù)正常后改用地高辛酏劑0.01mg/（kg·d）口服3周，復(fù)查心電圖未見(jiàn)異常后予出院，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

例4 患兒女性，出生17min，因“發(fā)現(xiàn)心率快17min”轉(zhuǎn)入我科?；純耗赣H孕38+5周因“胎動(dòng)減少1d，發(fā)現(xiàn)胎心快220～230次/min約1h”行急診剖宮產(chǎn)，患兒出生體重3 750g。體檢：反應(yīng)尚好，血壓67/36mmHg，心率220次/min，心音中等，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝脾無(wú)腫大?；純貉?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)、血培養(yǎng)、X線胸片、腹部B超、頭顱B超、超聲心動(dòng)圖均陰性。監(jiān)測(cè)血糖1.8mmol/L，補(bǔ)液1h后復(fù)測(cè)血糖正常。心電圖（圖1）提示竇性心動(dòng)過(guò)速，但患兒心電監(jiān)測(cè)提示心率一直波動(dòng)在約220次/min，脈搏血氧飽和度、血壓正常，心率過(guò)快持續(xù)12h，結(jié)合臨床仍考慮快速型心律失常，予去乙酰毛花苷0.01mg/kg靜脈推注，并請(qǐng)心電圖科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，改用加倍電壓（20mm/mV）復(fù)查心電圖（圖2），仔細(xì)分析肢體導(dǎo)聯(lián)及V1后診斷為心房撲動(dòng)（房室呈2∶1～3∶1傳導(dǎo)）。靜脈推注去乙酰毛花苷注射液后心率未見(jiàn)減慢，遂加用普羅帕酮注射液，每次1mg/kg，溶于8%葡萄糖氯化鈉溶液10ml中，以1ml/min速度靜脈推注，因未轉(zhuǎn)復(fù)，30min后給第2劑，轉(zhuǎn)復(fù)后予維持量5μg/（kg·min）應(yīng)用3d，心率維持在140～160次/min后停用普羅帕酮注射液，繼續(xù)口服地高辛酏劑4周。復(fù)查心電圖未見(jiàn)異常后予以出院，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 例4患兒的心電圖。

圖2 例4患兒改用電壓（20mm/mV）時(shí)的心電圖。

2 討論

心房撲動(dòng)多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，其中以先天性心臟?。ㄈ绱蟮姆块g隔缺損、肺靜脈畸形引流、Ebstein畸形）、心臟手術(shù)后、心肌炎、心肌病等患者最為常見(jiàn)。心房撲動(dòng)可發(fā)生在正常心臟小兒，尤其多見(jiàn)于新生兒和嬰兒，胎兒亦可發(fā)生。

心房撲動(dòng)的癥狀與心室率快慢及有無(wú)合并器質(zhì)性心臟病有關(guān)，心室率接近正常且無(wú)器質(zhì)性心臟病的患兒，癥狀可不明顯；心室率快，同時(shí)伴有器質(zhì)性心臟病的患兒可有氣促、哭鬧、面色蒼白、心力衰竭等表現(xiàn)。本組4例患兒早期僅心率快，無(wú)其他不適及明顯異常。新生兒心房撲動(dòng)的臨床診斷依據(jù)主要有以下幾點(diǎn)：心室率150～250次/min，呈規(guī)則的、鋸齒狀的、形態(tài)一致的心房撲動(dòng)波或合并有器質(zhì)性心臟病病史，需與竇性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速相鑒別。本組患兒中，例4開(kāi)始時(shí)誤診為竇性心動(dòng)過(guò)速，但因心率持續(xù)＞200次/min，且無(wú)發(fā)熱、哭鬧、感染及心力衰竭等表現(xiàn)，反復(fù)察看心電圖并請(qǐng)心電圖高級(jí)醫(yī)師會(huì)診后確診為心房撲動(dòng)。

胎兒心律失常臨床較常見(jiàn)，可發(fā)生在妊娠的任何時(shí)期，但多見(jiàn)于中晚期妊娠，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖可以診斷胎兒心房撲動(dòng)[2]，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率可達(dá)1%～3%[3]。當(dāng)胎兒快速型心律失常呈間歇發(fā)作，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)受損的證據(jù)時(shí)，可密切監(jiān)護(hù)，暫不需藥物治療。但當(dāng)持續(xù)性快速型心律失常發(fā)作并伴胎兒血流動(dòng)力學(xué)受損時(shí)，可通過(guò)母親服藥，經(jīng)胎盤(pán)作用于胎兒，或提前終止妊娠直接對(duì)新生兒進(jìn)行治療[3]。提前分娩可導(dǎo)致早產(chǎn)，引發(fā)高死亡率和并發(fā)癥。多數(shù)學(xué)者主張?jiān)诋a(chǎn)前進(jìn)行抗心律失常治療[3]，母親可口服地高辛、維拉帕米或氟卡尼，也可兩種藥物合用。治療同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)孕婦血清藥物含量，密切觀察藥物的反應(yīng)及胎兒超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)以評(píng)估療效。有報(bào)道稱，嚴(yán)重水腫的胎兒常規(guī)治療無(wú)效后，可采取經(jīng)臍靜脈或者肌肉注射直接給藥方式治療[4]。新生兒心房撲動(dòng)屬嚴(yán)重的心律失常，需積極給予處理，本組4例患兒在吸氧、糾正低血糖、抗感染的同時(shí)使用抗心律失常藥物，選用洋地黃、普羅帕酮、胺碘酮，通過(guò)延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，減慢房室傳導(dǎo)，達(dá)到降低心室率的目的。本組4例患兒能夠做到及時(shí)診斷治療，因此治療效果好，未發(fā)生心力衰竭等，隨訪1年均未復(fù)發(fā)，可能與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不成熟或自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定、感染等因素所致的暫時(shí)性心律失?？赡芟嚓P(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。部分藥物治療無(wú)效的心房撲動(dòng)可采用射頻導(dǎo)管消融治療[6]。

本組4例胎兒心率持續(xù)在200～220次/min。產(chǎn)前雖未行胎兒心電圖檢查，但出生后心電圖即提示心房撲動(dòng)，可推測(cè)胎兒期已有心房撲動(dòng)存在。但因4例患兒的母親產(chǎn)檢均不規(guī)范，同時(shí)并未自身監(jiān)測(cè)胎兒心率，故心房撲動(dòng)發(fā)生的最早時(shí)間及次數(shù)不詳。本組例3患兒在孕31周胎心監(jiān)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒心動(dòng)過(guò)速，母親服用地高辛后足月分娩，顯著改善了患兒預(yù)后。綜上所述，心房撲動(dòng)可發(fā)生在宮內(nèi)或出生后，極易引起心力衰竭、心源性休克而危及生命，故應(yīng)引起廣大兒科醫(yī)師重視，需及時(shí)做心電圖并積極綜合治療。

[1] 邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:555-560.

[2]梁皓,隋志清.胎兒心律失常的超聲心動(dòng)圖診斷與處理策略.中國(guó)產(chǎn)前診斷雜志[J].2012,4（3）∶41-43.

[3]Lopriore E,Azia MI,Nagel HT,et al.Long-term neurodevelopmental outcome after fetal arrhythmia[J].Amj Obstet Gynecol,2009,201（1）∶46-55.

[4]Leiria T L,Lima G G,Dillenburg R F,et al.Fetal tachyarrhythmia with 1∶1 atrioventricularconduction.Adenosine infusion in the umbilical vein as a diagnostic test[J].Arq Bras Cardiol,2000,75∶65-68.

[5]陶源,于果,姜毅.新生兒心房撲動(dòng)一例.中國(guó)新生兒雜志[J]. 2006,21（5）∶306-307.

[6]李小梅.小兒心律失常學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社,2004∶198-202.

2016-07-27）

（本文編輯：楊麗）

317100 浙江省三門縣人民醫(yī)院兒科，心電圖室（俞建英）

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