劉源++郭珈宜++陳利國(guó)++李峰++郭艷幸

【摘 要】 郭艷幸教授對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于本病的病因病機(jī)善于從平樂(lè)正骨平衡理論進(jìn)行論證，治療上從平樂(lè)正骨平衡理論出發(fā)，從氣血共調(diào)、五臟協(xié)調(diào)、標(biāo)本兼顧等方面進(jìn)行論治。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類(lèi)風(fēng)濕；平樂(lè)正骨平衡理論；郭艷幸

郭艷幸教授為平樂(lè)郭氏正骨第七代傳承人，全國(guó)名老中醫(yī)郭維淮高徒，業(yè)醫(yī)30余年，學(xué)理精深，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。經(jīng)過(guò)多年的臨床診療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，郭艷幸教授認(rèn)為，平樂(lè)正骨平衡理論是存在于生理與病理，以及健康與疾病的一種平衡觀，并在骨傷科疾病的診治及康復(fù)中將平衡思想加以升華，形成了具有豐富哲學(xué)思想的平樂(lè)正骨平衡理論。平樂(lè)正骨平衡理論包括氣血共調(diào)平衡論、筋骨互用平衡論、動(dòng)靜互補(bǔ)平衡論、五臟協(xié)調(diào)平衡論、形神統(tǒng)一平衡論、天人合一平衡論、標(biāo)本兼顧平衡論、起居有常平衡論[1]。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）又稱(chēng)頑痹，是一類(lèi)以對(duì)稱(chēng)性侵犯中小關(guān)節(jié)為主的全身性自身免疫性疾病。本病往往最終遺留關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。郭艷幸教授善于從平樂(lè)正骨平衡理論對(duì)RA進(jìn)行論治，臨床療效較好。余有幸跟導(dǎo)師學(xué)習(xí)，啟悟頗多，特將郭艷幸教授治療本病學(xué)術(shù)思想簡(jiǎn)述如下，以饗同道。

1 審癥求因，從平衡論證

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《金匱要略》稱(chēng)此證為歷節(jié)，取痛歷全身骨節(jié)之意，有鼓槌風(fēng)及尪痹之稱(chēng)，其病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜。郭艷幸教授善于從平樂(lè)正骨平衡理論出發(fā)對(duì)RA進(jìn)行論證。

1.1 氣血失衡 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳?！惫G幸教授認(rèn)為，氣血的運(yùn)行保持著既對(duì)立制約又相互依存的動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系，氣血在運(yùn)動(dòng)中保持平衡是人體各臟腑各司其職的條件，是維持人體健康的基礎(chǔ)，正如“氣血正平，長(zhǎng)有天命”所示[2]。氣血失衡在骨傷科中一般表現(xiàn)為氣虛血瘀、氣滯血瘀、氣血兩虛等。郭艷幸教授認(rèn)為，所謂氣血失衡，或?yàn)樗ド?，或?yàn)椴粫场Ｋド偌礆庋撊鮿t筋骨筋脈失養(yǎng)，不榮則痛，正如《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》提出：“血?dú)饨陨?，感于寒濕，則善痹骨痛?！辈粫臣礆鉁觯瑲鉁馓摽芍卵?，血瘀血虛又可致氣滯，氣滯血瘀則機(jī)體經(jīng)絡(luò)不通，血停則血瘀，濕停為痰，痰瘀?；ソY(jié)而阻滯經(jīng)絡(luò)，致筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)，繼而發(fā)病。氣血根于五臟，脾胃化生氣血，為氣血之源，腎藏精，肝藏血，精血互生，心主血脈，肺助行氣血，氣血失衡必然會(huì)導(dǎo)致臟腑、筋骨失調(diào)，反過(guò)來(lái)臟腑功能紊亂可致氣虛血瘀、氣滯、氣閉、氣脫等，又可致血瘀、亡血等，正如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”所言，氣血失衡是本病發(fā)生的基礎(chǔ)。

1.2 五臟失衡 五臟平衡理論是平樂(lè)正骨平衡理論體系的又一特色[3]，也是郭艷幸教授對(duì)RA進(jìn)行辨證的又一理論基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人是一個(gè)以五臟為中心，把六腑、五體、四肢百骸等互相聯(lián)系的一個(gè)整體。郭艷幸教授認(rèn)為，氣血失衡則五臟系統(tǒng)必失平衡；五臟失衡，則氣血化生循行無(wú)度，必然導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，釀成筋骨之病。腎主骨，肝主筋，筋骨均依賴(lài)于肝腎的精血得以濡養(yǎng)，心虛則氣血運(yùn)行無(wú)力，臟腑筋骨失養(yǎng)；肺虛則腠理失密，衛(wèi)外不固；肝虛則筋爪不榮，筋骨不韌；腎虛則骨髓失養(yǎng)，骨質(zhì)不堅(jiān)；脾虛則肌肉不充，四肢關(guān)節(jié)失養(yǎng)。五臟功能生克制化，一臟出現(xiàn)病變必然影響其他臟腑功能，風(fēng)寒濕熱之邪阻滯經(jīng)絡(luò)致氣機(jī)不暢，氣血瘀滯，致使肝主疏泄失常，五行生化克制，木克土，則會(huì)影響脾胃運(yùn)化功能，導(dǎo)致氣血化生乏源；肝肺共主人體氣血的升降運(yùn)行，肝氣郁滯，則影響肺的宣肅功能；肝腎藏泄互用，肝血瘀滯，則影響腎的藏精及閉藏功能；肝藏血，心主血，肝血瘀滯可致心血不足?？梢?jiàn)五臟失衡，必然導(dǎo)致氣血失衡、筋骨失衡，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)拘急、屈伸不利、疼痛等癥狀，甚則會(huì)出現(xiàn)骨損、筋縮、關(guān)節(jié)畸形，造成嚴(yán)重的功能障礙。

正如《濟(jì)生方·痹》曰：“皆因體虛，腠理空虛，受風(fēng)寒濕氣而成痹?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·百病始生篇》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！惫G幸教授從平樂(lè)正骨平衡理論出發(fā)，認(rèn)為氣血失衡、五臟失衡、風(fēng)寒濕熱之邪乘虛侵入人體，是RA的病因病機(jī)。風(fēng)寒濕熱之邪阻滯人體經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，則經(jīng)脈筋骨關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，致使關(guān)節(jié)出現(xiàn)變形、疼痛及活動(dòng)障礙等癥狀。

2 重視行氣養(yǎng)血，平衡五臟

正所謂：“氣血正平，長(zhǎng)有天命?！睔庋侨松淼闹翆?，人的生、長(zhǎng)、老、病無(wú)不根于人之氣血。氣血流行全身，是臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、九竅等一切組織器官進(jìn)行生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，是機(jī)體內(nèi)部平衡的基本因素[4]。氣血暢行，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，筋骨得以濡養(yǎng)，則邪無(wú)所附。氣血的平衡與五臟的平衡密切相關(guān)，氣血根于五臟，又總司五臟、六腑、四肢百骸之功能。故郭艷幸教授對(duì)于RA的治療重視養(yǎng)血舒筋，行氣活血，平衡五臟。氣血和則五臟安，筋骨得以濡養(yǎng)。郭艷幸教授常以養(yǎng)血止痛湯為基礎(chǔ)方，養(yǎng)血止痛湯是以平樂(lè)郭氏正骨200余年傳承秘方養(yǎng)血止痛丸為基礎(chǔ)的湯劑形式，方中白芍養(yǎng)血柔肝；生地黃、丹參、雞血藤養(yǎng)血舒筋，活血活絡(luò)；香附、烏藥行氣導(dǎo)滯；懷牛膝、秦艽、五靈脂舒筋止痛，其中懷牛膝苦甘，善下行，以通并補(bǔ)，為破瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)、肝腎并補(bǔ)之要藥；桂枝辛溫，通陽(yáng)化氣，祛風(fēng)除寒，溫經(jīng)通脈；桂枝、白芍合用，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，共用斂陰而不滯邪，解肌而不傷陰；威靈仙辛咸溫，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，善祛風(fēng)濕之邪；甘草調(diào)和諸藥。從藥物歸經(jīng)來(lái)看，丹參歸心、肝兩經(jīng)，懷牛膝歸肝、腎兩經(jīng)，烏藥歸肺、脾、腎、膀胱經(jīng)，諸藥歸經(jīng)涵蓋心、肝、脾、肺、腎五臟，以上諸藥合而成方治療RA，可使血虛得養(yǎng)，行氣活血，五臟平衡而強(qiáng)筋健骨。

3 合理運(yùn)用西藥

郭艷幸教授出身中醫(yī)世家，但不墨守陳規(guī)，主張活學(xué)活用，中醫(yī)知識(shí)要抓牢，西醫(yī)知識(shí)也要掌握，要兩手兼?zhèn)?。郭艷幸教授常以中藥養(yǎng)血舒筋、行氣活血治本，再合理運(yùn)用西藥緩解患者癥狀，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療RA。對(duì)于非甾體抗炎藥的運(yùn)用，郭艷幸教授常運(yùn)用塞來(lái)昔布膠囊緩解RA患者的急性疼痛癥狀；對(duì)于改善病情類(lèi)藥物，主要運(yùn)用的是雷公藤多苷片，其具有祛風(fēng)除濕、解毒消腫、舒筋活絡(luò)的功效，對(duì)RA具有很好的療效。郭艷幸教授主張用藥要精，切忌泛，用藥過(guò)程要時(shí)刻關(guān)注可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，隨時(shí)根據(jù)患者病情做出調(diào)整。

4 重視身心兼顧

RA病程較長(zhǎng)，病情易反復(fù)，故治療上要有持續(xù)性；而許多患者得知本病遷延難愈，便失去治療的信心，以主觀觀念為主，認(rèn)為不痛則不用治療，這種錯(cuò)誤的觀念常導(dǎo)致疾病得不到很好的控制。郭艷幸教授認(rèn)為，醫(yī)生應(yīng)該以患者為治療核心，加強(qiáng)與患者的交流溝通，從疾病的治療、患者的心態(tài)等全方面給予患者支持，如此才能促進(jìn)疾病的

康復(fù)[5-6]。

5 病案舉例

患者，女，57歲。以“雙手、肘、腕、膝、踝、足趾關(guān)節(jié)疼痛腫脹17年余，再發(fā)加重1個(gè)月余”為主訴入院?；颊?7年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)發(fā)熱、腫痛，雙手屈伸受限，晨僵3 h，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為RA。給予中藥口服、理療等治療后，癥狀稍微緩解，后雙肘、雙膝、雙踝、雙足趾關(guān)節(jié)均出現(xiàn)發(fā)熱腫痛，晨僵明顯，癥狀逐日加重，活動(dòng)受限，為求進(jìn)一步治療于2015年8月31日就診。查體見(jiàn)：雙手第2，3指間關(guān)節(jié)均呈梭形腫脹，屈伸活動(dòng)受限，雙手握力減弱，雙肘、腕、踝、足趾關(guān)節(jié)腫脹明顯，有按壓痛，飲食可，舌紅少苔，脈細(xì)。C-反應(yīng)蛋白（CRP）10.4 mg·L-1，類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）123.7 IU·mL-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）88 mm·h-1。診斷為RA（肝腎虧虛型）。郭艷幸教授給予養(yǎng)血止痛湯：丹參15 g、雞血藤15 g、生地黃10 g、秦艽6 g、香附10 g、桂枝10 g、烏藥

6 g、白芍10 g、懷牛膝6 g、五靈脂6 g、延胡索

10 g、當(dāng)歸10 g、甘草3 g（藥物均來(lái)自河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院門(mén)診藥房）。15劑，水煎服，每日1劑，溫服。西藥給予口服塞來(lái)昔布膠囊，每次0.2 g，每日1次；雷公藤多苷片，每次20 mg，每日2次。囑患者按時(shí)服藥，堅(jiān)持關(guān)節(jié)功能鍛煉，注意關(guān)節(jié)避風(fēng)寒及潮濕。

2015年9月17日二診，患者自述全身關(guān)節(jié)處疼痛緩解明顯，但雙腕及雙肘關(guān)節(jié)處仍腫脹伴活動(dòng)不利，晨僵1.5 h，指間、掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)可，雙手握力增強(qiáng)，飲食可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。CRP 5.4 mg·L-1，RF 67.2 IU·mL-1，ESR 42 mm·h-1。郭艷幸教授于原方中加防己10 g，繼續(xù)服用15劑。因疼痛不明顯停用塞來(lái)昔布膠囊，其余按原處方繼續(xù)服用。囑患者按時(shí)服藥，堅(jiān)持關(guān)節(jié)的功能鍛煉，注意關(guān)節(jié)避風(fēng)寒及潮濕。

2015年11月2日三診，患者訴全身各關(guān)節(jié)疼痛、腫脹情況均緩解明顯，晨僵0.5 h，雙手握力可，患者飲食欠佳，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。CRP 3.4 mg·L-1，RF 32 IU·mL-1，ESR 28 mm·h-1。

郭艷幸教授于原方中加黨參15 g、黃芪15 g、升麻10 g、山藥10 g，15劑。雷公藤多苷片繼服。囑患者如無(wú)不適可按此方服藥3個(gè)月，不適隨診。3個(gè)月后電話隨訪，患者晨僵、腫痛未發(fā)作。

按語(yǔ)：一診時(shí)郭艷幸教授給予患者養(yǎng)血止痛湯補(bǔ)益肝腎，行氣活血，強(qiáng)筋健骨；塞來(lái)昔布及雷公藤多苷片快速緩解患者疼痛及關(guān)節(jié)癥狀，提高治療效果，消除患者心理障礙。二診患者全身關(guān)節(jié)處疼痛緩解明顯，但雙腕及雙肘關(guān)節(jié)處仍腫脹伴活動(dòng)不利，郭艷幸教授遂予原方中加入防己，取其祛風(fēng)止痛及利水消腫之功效，疼痛癥狀明顯緩解遂停用塞來(lái)昔布膠囊，繼服雷公藤多苷片。三診患者疼痛腫脹癥狀均緩解明顯，診其舌淡紅苔薄白，脈細(xì)，原方中加黨參、黃芪、山藥益氣滋陰，加升麻助補(bǔ)氣升陽(yáng)，4味藥合用助原方補(bǔ)益肝腎、益氣活血之功效。診療過(guò)程中郭艷幸教授每次均囑患者要調(diào)整好心態(tài)，按時(shí)服藥，堅(jiān)持關(guān)節(jié)的功能鍛煉，注意關(guān)節(jié)避風(fēng)寒及潮濕，如有不適及時(shí)復(fù)診。

6 小 結(jié)

郭艷幸教授結(jié)合數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)，在平樂(lè)正骨平衡理論指導(dǎo)下，準(zhǔn)確把握RA的病因病機(jī)，認(rèn)為本病是風(fēng)寒濕熱之邪阻滯人體經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，致使氣血失衡，五臟失衡而發(fā)病。并從平樂(lè)正骨平衡理論出發(fā)，從氣血共調(diào)、五臟協(xié)調(diào)、標(biāo)本兼顧方面進(jìn)行論治，同時(shí)結(jié)合西藥進(jìn)行治療，臨床療效良好。

7 參考文獻(xiàn)

[1] 陳利國(guó)，周民強(qiáng).平樂(lè)正骨淵源考[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（2）：55-58.

[2] 丁繼華.再談氣血學(xué)說(shuō)[J].中醫(yī)正骨，2004，16（1）：51-52.

[3] 孫貴香，郭艷幸，何清湖，等.平樂(lè)正骨五臟協(xié)調(diào)平衡論——平樂(lè)正骨理論體系之平衡理論研究（四）[J].

中醫(yī)正骨，2012，24（12）：79-82，84.

[4] 孫貴香，郭艷幸，何清湖，等.平樂(lè)正骨氣血共調(diào)平衡論——平樂(lè)正骨理論體系之平衡理論研究（一）[J].

中醫(yī)正骨，2012，24（9）：70-72，74.

[5] 孫貴香，郭艷幸，何清湖，等.平樂(lè)正骨標(biāo)本兼顧平衡論——平樂(lè)正骨理論體系之平衡理論研究（七）[J].

中醫(yī)正骨，2013，25（3）：75-77.

[6] 張錕，劉源，郭艷幸.中醫(yī)藥治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（12）：77-80.

收稿日期：2015-12-22；修回日期：2016-08-08