顧鳴鳴，劉錕

南通大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科，江蘇南通 226001

探討胸、腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)技術(shù)上的可行性

顧鳴鳴，劉錕

南通大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科，江蘇南通 226001

目的 探討胸、腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)技術(shù)上的可行性。方法 選取該院心胸外科自2013年8月—2015年 11月收治的80例食管癌患者作為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組2組，每組40例。對(duì)照組采取常規(guī)三切口開放食管癌根治術(shù)治療，治療組則采取前傾左側(cè)臥位胸、腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)治療。記錄2組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量、胸腔引流管留置時(shí)間與引流量。結(jié)果 治療組的清掃縱隔淋巴結(jié)數(shù)量與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組術(shù)后拔出胸腔鏡引流管平均時(shí)間、胸腔平均總引流量等均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 胸、腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)技術(shù)上能夠明顯改善患者的手術(shù)情況，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

胸腔鏡；腹腔鏡；食管癌；術(shù)后并發(fā)癥

食管癌屬于臨床上一種常見的惡性腫瘤，行食管癌根治術(shù)治療是最佳的治療方案。然而，這種方案需行腹、胸、頸3個(gè)切口，具有手術(shù)創(chuàng)傷大、死亡率高及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大等缺點(diǎn)[1]。在胸鏡外科技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展下，胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)也得到了長足發(fā)展。該院心胸外科對(duì)于2013年8月—2015年11月收治的40例食管癌患者采取前傾左側(cè)臥位胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院心胸外科自2013年8月—2015年11月收治的80例食管癌患者作為觀察對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與治療組2組。對(duì)照組40例，其中男23例，女17例；年齡為43～72歲，平均年齡為（59.12±4.25）歲；9例食管上段癌，18例中段癌，13例下段癌；治療組40例，其中男24例，女16例；年齡為45～74歲，平均年齡為（59.32±4.15）歲；8例食管上段癌，16例中段癌，16例下段癌。2組患者在性別、年齡、癌癥類型等資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有較高的可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)三切口開放食管癌根治術(shù)治療。治療組則采取前傾左側(cè)臥位胸、腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)治療。具體方法如下：①肺部手術(shù)：協(xié)助患者取左側(cè)并前傾45°臥位，在患者腋中線第7肋間作1.5 cm大小的切口，將胸腔鏡緩慢置入并檢查其是否粘連；肩胛下角線第9肋間、第6肋間及腋前線第3肋間分別作1.5 cm、0.5 cm及0.5 cm大小的操作孔；在腫瘤下方正常食管游離再沿著食管縱行將縱隔胸膜切開，先游離近降主動(dòng)脈側(cè)食管，之后夾閉滋養(yǎng)或燒灼血管。再游離另外一側(cè)以避免過量出血。將食管提起并向下游離至膈肌食管裂孔，向上至胸廓入口位置[2]。注意夾閉游離時(shí)若遇到大的食管滋養(yǎng)動(dòng)脈需避免對(duì)右側(cè)喉返神經(jīng)的損傷，且需清掃喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)。同時(shí)，還需對(duì)上縱隔淋、左支氣管附近的淋巴結(jié)、隆突下、下肺靜脈附近、下肺韌帶附近及肺門的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。在奇靜脈弓上下位置將縱隔胸膜打開并游離奇靜脈，采用腔內(nèi)切割閉合器將兩側(cè)結(jié)扎并用鈦夾夾緊后將奇靜脈剪斷。注意游離奇靜脈過程中往往會(huì)見到其正下方出現(xiàn)一支從肋間動(dòng)脈發(fā)出的氣管動(dòng)脈，此時(shí)需用Hem-o-Lock進(jìn)行雙重夾緊后方可將其切斷。將奇靜脈和主動(dòng)脈間的胸導(dǎo)管進(jìn)行結(jié)扎。②腹部手術(shù)：協(xié)助患者取平臥位，且需頭高于腳底30°，各醫(yī)師位于患者右側(cè)。在臍下方作長約10 m的橫切口，并將氣腹針置入[3]。穿刺置入直徑大小為1.0 cm的Trocar，還需置入30°腹腔鏡，在鏡下確認(rèn)好位置，分別在腋前線位置與左右肋弓下鎖骨中線置入1.0、0.5、0.5 cm及4個(gè)0.5 cm的Tro-car作為操作孔。鏡下檢查腹腔內(nèi)是否有粘連以及結(jié)節(jié)樣轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)[3-4]。由下到上游離胃大彎側(cè)中的大網(wǎng)膜前層，并向左離斷大網(wǎng)膜到結(jié)腸脾曲處，離斷胃隔韌帶與胃脾至賁門左側(cè)，將胃短動(dòng)脈與胃網(wǎng)膜做動(dòng)脈切斷，并向右游離到幽門。牽引肝左葉，將小網(wǎng)膜前層切開，游離肝胃韌帶。且上端需至賁門右側(cè)，而下端需至幽門位置，注意保留胃右血管。在胰腺上緣處游離胃左動(dòng)靜脈，選用腔內(nèi)切割吻合器夾閉后將胃左動(dòng)靜脈用超刀切斷。對(duì)胃后血管進(jìn)行處理并游離胃后壁至胃底。將兩側(cè)膈肌腳充分暴露，游離食管下端，并與右胸腔相通，以將膈肌裂孔擴(kuò)大。③頸部手術(shù)：于左側(cè)胸鎖乳突肌前緣作5.0 cm的斜行切口。沿著頸血管鞘的內(nèi)側(cè)游離頸段食管，動(dòng)作需輕柔，要保護(hù)好喉返神經(jīng)[5-6]。在頸部將食管離斷之后選用雙7號(hào)線做牽引；將游離的食管及胃從上腹部離突下長5.0 cm的切口位置拉出，于賁門部位小彎側(cè)用直線型切割縫合器將胃切斷并閉合形成部分管狀胃。同時(shí)，間斷漿肌層進(jìn)行關(guān)閉切緣。最后將管狀胃經(jīng)食管裂孔提高至頸部，并將頸段食管與胃底作吻合[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量、胸腔引流管留置時(shí)間與引流量等情況。統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后并發(fā)癥數(shù)與死亡人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究所得數(shù)據(jù)使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，并用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)一般情況對(duì)比

治療組患者清掃縱隔淋巴結(jié)數(shù)量與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組患者的術(shù)中平均出血量、術(shù)后拔出胸腔鏡引流管平均時(shí)間、胸腔平均總引流量等均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者（P＜0.05），見表1。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況對(duì)比[n（%）]

表1 2組患者手術(shù)一般情況對(duì)比（±s）

表1 2組患者手術(shù)一般情況對(duì)比（±s）

組別 術(shù)后拔出胸腔鏡引流管平均時(shí)間（d）平均清掃縱隔淋巴結(jié)（枚/例）治療組(n=40)對(duì)照組(n=40)胸腔平均總引流量（mL）t P 3.20±0.54 6.56±0.89 20.413 <0.05 550±31.58 618±38.12 8.689 <0.05 19.8±1.35 20.16±1.45 1.149 >0.05

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況對(duì)比

治療組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.50%，對(duì)照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30.0%，兩組之間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。全部患者均無死亡病例出現(xiàn)。詳見表2。

3 討論

食管癌屬于消化道多發(fā)性腫瘤之一。對(duì)此類患者，實(shí)施以手術(shù)為主的綜合性治療是最佳治療方案。食管癌根治術(shù)因能夠明顯改善患者癥狀并有可能產(chǎn)生根治的效果因而成為食管癌患者治療的首選方式[8]。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)不僅易造成患者術(shù)后創(chuàng)傷大、且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致死亡，給患者及其家庭帶來嚴(yán)重的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而得不到臨床上的廣泛應(yīng)用[9]。目前，在腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步以及手術(shù)技巧的不斷完善下，胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)也得到了十足的發(fā)展，逐漸成為國內(nèi)外的主要治療方案。具相關(guān)研究顯示，胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)不但可以達(dá)到與開放手術(shù)同等的療效，不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，極大的緩解了患者的痛苦、提高了患者的生存及生活質(zhì)量以及提高了患者的生存率。

根據(jù)該研究顯示，治療組患者的清掃縱隔淋巴結(jié)數(shù)量與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組患者的術(shù)后拔出胸腔鏡引流管平均時(shí)間、胸腔平均總引流量等均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者（P<0.05），且其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.50%，與對(duì)照組的30.0%相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳保富等學(xué)者[10]研究發(fā)現(xiàn)，清掃縱隔淋巴結(jié)數(shù)量平均每例20.4枚(5～41枚)，與該次研究中兩組患者結(jié)果相仿，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.8%，與兩組患者研究結(jié)果相仿。

綜上所述，胸、腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)能夠避免胸腹部作大切口，極大的減少了患者的疼痛，有利于術(shù)后恢復(fù)，降低圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，具有安全性高、操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，具有較強(qiáng)的可行性。值得臨床上推廣及應(yīng)用。

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To Explore the Feasibility of the Technique of Radical Resection of EsophagealCarcinoma Combined with Thoracicand Laparoscopic Surgery

GU Ming-ming,LIU Kun
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,Hospital Affiliated to Nantong University,Nantong,Jiangsu Province，226001 China

Objective To explore the feasibility of the technique of radical resection of esophageal carcinoma combined with thoracic and laparoscopic surgery.Methods 80 cases of esophageal cancer patients admitted to our hospital from August 2013 to November 2015 were randomly divided into treatment group and control group with 40 cases in each group,2 cases in each group.While the control group adopted conventional incision open esophageal cancer radical mastectomy in the treatment,the treatment group take forward left decubitus chest,laparoscopic combined esophageal cancer treated with radical mastectomy.The number of lymph node dissection,the indwelling time of thoracic drainage tube and the lead discharge were recorded in the 2 groups.Results The treatment group of cleaning mediastinal lymph node number and the control group had no significant difference(P>0.05);treatment group were pulled out thoracoscopic drainage tube in the mean time,pleural average total drainage volume,were significantly better than the control group(P<0.05).Conclusion Thoracic and laparoscopic surgery combined with esophageal cancer radical surgery can significantly improve the patients'operation,and does not increase the incidence of complications.

Video assisted thoracic surgery;Laparoscopy;Esophageal cancer;Postoperative complications

R735.1

A

2096-1782（2016）12－0112-03

2016-09-15）

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.12.112

顧鳴鳴（1984.8-），男，江蘇南通人，碩士，住院醫(yī)師,研究方向：心胸外科。