羅程鵬袁海川顧朝輝李連紅邵佳亮宋 武**王 翔**

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院寶山分院泌尿外科（上海 200431）2. 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科

精索靜脈曲張顯微外科手術(shù)與腹膜后高位結(jié)扎術(shù)對(duì)精子質(zhì)量、性激素和抗精子抗體影響的對(duì)比研究*

羅程鵬1袁海川1顧朝輝1李連紅1邵佳亮2宋 武1**王 翔2**

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院寶山分院泌尿外科（上海 200431）2. 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科

目的 比較精索靜脈曲張顯微外科手術(shù)與腹膜后高位結(jié)扎術(shù)對(duì)患者術(shù)后抗精子抗體（ASA）、精子質(zhì)量和性激素水平的影響。方法 選取本院2013年6月至2015年1月手術(shù)治療的120例精索靜脈曲張患者，根據(jù)手術(shù)方式分為腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)53例（傳統(tǒng)組）和經(jīng)外環(huán)口顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)67例（顯微手術(shù)組），比較兩組患者術(shù)后ASA陽性率、精子質(zhì)量和性激素的差異。結(jié)果 術(shù)前顯微手術(shù)組和傳統(tǒng)組患者的精液量、精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子率、精子活動(dòng)率、精子存活率和ASA陽性率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月，顯微手術(shù)組患者的精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子率、精子活動(dòng)率、精子存活率均顯著的高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；顯微手術(shù)組患者的ASA陽性率顯著低于傳統(tǒng)組患者（P＜0.05）。術(shù)前顯微手術(shù)組和傳統(tǒng)組患者的血清睪酮（T）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，顯微手術(shù)組患者的血清睪酮T顯著高于傳統(tǒng)組患者（P＜0.05），而顯微手術(shù)組患者的FSH、LH水平均顯著低于傳統(tǒng)組患者（P＜0.05）。結(jié)論 與腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)相比，顯微外科手術(shù)患者術(shù)后ASA抗體陽性率、精子質(zhì)量和性激素水平改善較更為明顯。

顯微外科手術(shù); 精索靜脈曲張; 精子能動(dòng)性; 性腺甾類激素

精索靜脈曲張（Varicocele，VC）可導(dǎo)致患者精子質(zhì)量下降，出現(xiàn)少精癥，甚至無精子癥，是男性不育癥的常見病因之一[1]。手術(shù)是治療VC的重要方式，腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)作為傳統(tǒng)術(shù)式，雖然能夠結(jié)扎精索靜脈，緩解臨床病癥，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，對(duì)精子質(zhì)量的改善效果有限。顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)借助于10～20倍的放大功能，能夠清晰辨認(rèn)精索動(dòng)脈、靜脈、淋巴管和神經(jīng)，結(jié)扎所有曲張的精索靜脈，保留睪丸動(dòng)脈，恢復(fù)生精功能[2]。本研究對(duì)我院收治的120例VC患者分別采用腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，并對(duì)比分析其臨床療效及對(duì)患者抗精子抗體（ASA）、精子質(zhì)量和血清性激素素水平的影響，為臨床選擇更佳的治療方案提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選取本院2013年6月至2015年1月手術(shù)治療的120例VC患者，根據(jù)手術(shù)方式分為腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（傳統(tǒng)組）和顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療（顯微手術(shù)組）。傳統(tǒng)組53例，年齡22～37歲，平均年齡（29.0±5.8）歲，VC部位分布：左側(cè)41例、雙側(cè)12例；曲張程度：Ⅱ度33例、Ⅲ度20例。顯微手術(shù)組67例，年齡22～39歲，平均年齡（28.7±6.0）歲，VC部位分布：左側(cè)49例、雙側(cè)18例；曲張程度：Ⅱ度40例、Ⅲ度26例。兩組患者的年齡、曲張部位數(shù)量及VC程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入及診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）VC患者診斷參考《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）患者因陰囊墜脹、酸痛、不育等原因入院，保守治療效果不佳；（3）超聲診斷患者的VC程度≥Ⅱ度；（4）患者年齡18～40歲。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因睪丸、陰囊其他疾病引起的陰囊墜脹、疼痛等；（2）因腫瘤疾病壓迫導(dǎo)致精索靜脈、髂靜脈等阻塞；（3）既往具有腹膜后及盆腔手術(shù)病史的患者。

三、手術(shù)方法

傳統(tǒng)組53例患者采用腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，行硬脊膜外麻醉，取平臥位，于腹股溝韌帶上方腹股溝管內(nèi)環(huán)口處體表行2～3cm切口，逐層切開，對(duì)腹內(nèi)斜肌、腹橫肌進(jìn)行分離，進(jìn)入腹膜外間隙，于腹膜后脂肪組織內(nèi)分離并充分暴露精索內(nèi)血管，此時(shí)術(shù)者輕輕拉動(dòng)睪丸以證實(shí)精索血管已分離出，動(dòng)作輕柔，保護(hù)淋巴管與睪丸動(dòng)脈，避免牽拉精索。將精索血管暴露于手術(shù)切口之外，再次仔細(xì)分離，輕輕擠壓同側(cè)陰囊，待瘀滯睪丸靜脈血流出后，結(jié)扎兩端，切斷中間。無顯著出血后縫合關(guān)閉切口，無需引流。

顯微手術(shù)組67例患者采用顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，患者保持平臥位，1%利多卡因于腹股溝外環(huán)口皮膚局麻，并行精索封閉麻醉，取腹股溝外環(huán)下方行約2cm長切口，切開皮膚、皮下組織，充分暴露并提起精索，將其分離至陰囊，并將精索提出至切口外。切開精索內(nèi)外筋膜與提睪肌，在10～20倍手術(shù)顯微鏡下，首先仔細(xì)識(shí)別精索內(nèi)動(dòng)脈、輸精管及其血管和精索淋巴管，并加以牽引保護(hù)，然后將所有精索外靜脈、擴(kuò)張迂曲的提睪肌靜脈、精索靜脈穿支或睪丸引帶靜脈逐一進(jìn)行結(jié)扎或者集束結(jié)扎。術(shù)中應(yīng)注意輕柔操作，避免損傷睪丸動(dòng)脈、淋巴管和神經(jīng)。最后，檢查確定無精索內(nèi)靜脈漏扎、無出血后，還納精索，關(guān)閉并縫合切口。

四、觀察指標(biāo)檢測(cè)方法

對(duì)比兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后3個(gè)月的精液量、精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子率、精子活動(dòng)率、精子存活率、睪酮（T）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、抗精子抗體（ASA）陽性率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計(jì)在專業(yè)軟件SAS9.0軟件包中處理，正態(tài)分布指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；百分比資料組間比較采用x2檢驗(yàn)； P值＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者精子質(zhì)量、ASAASA陽性率比較

術(shù)前，顯微手術(shù)組和傳統(tǒng)組患者的精液量、精子濃度、向前運(yùn)動(dòng)精子率、精子活動(dòng)率、精子存活率、ASA陽性率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，顯微手術(shù)組患者的精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子率、精子活動(dòng)率、精子存活率均高于傳統(tǒng)組患者（P＜0.05），顯微手術(shù)組患者的ASA陽性率低于傳統(tǒng)組患者（P＜0.05），（表1）。

表1 兩組患者精子質(zhì)量、ASA陽性率比較

二、兩組患者血清生殖激素水平比較比較

術(shù)前，顯微手術(shù)組和傳統(tǒng)組患者的血清T、FSH、LH差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，顯微手術(shù)組患者的血清T高于傳統(tǒng)組患者（P＜0.05），顯微手術(shù)組患者的FSH、LH水平均低于傳統(tǒng)組患者

（P＜0.05），（表2）。

表2 兩組患者血清生殖激素水平比較比較（±s）

表2 兩組患者血清生殖激素水平比較比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別nT(ng/mL)FSH(mIU/mL)LH(mIU/mL)術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月顯微手術(shù)組671.63±0.111.81±0.09*1.90±0.141.52±0.16*3.27±0.522.46±0.47*傳統(tǒng)組531.60±0.131.70±0.10*1.93±0.151.68±0.14*3.19±0.602.88±0.50*t值1.3692.7530.8823.0210.7635.198 P值 0.1960.0350.4280.0270.528＜0.001

三、兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率的比較

術(shù)后3個(gè)月顯微手術(shù)組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率（1.4%）及并發(fā)癥的發(fā)生率（10.1%）均低于傳統(tǒng)組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率的比較 [n(%)]

討 論

VC是臨床男性泌尿外科常見疾病，是精索靜脈中常見的一種異常擴(kuò)張、迂曲，是因瓣膜功能失常、精索靜脈回流受阻所致血液反流而誘發(fā)血液瘀滯，蔓狀靜脈叢迂曲擴(kuò)張，導(dǎo)致睪丸局部生精環(huán)境改變，影響精子生成[4]。VC患者以陰囊墜脹、慢性脹痛不適為主要臨床病癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。臨床研究指出[5]，VC會(huì)造成患者精子活力下降，刺激幼稚精子與畸形精子數(shù)量增加，并誘發(fā)精液抗精子抗體（ASA）升高，對(duì)精子頂體酶活性產(chǎn)生較大影響。若不及時(shí)治療，則會(huì)誘發(fā)腎及腎上腺有毒物質(zhì)返流、睪丸組織缺氧、局部血液循環(huán)障礙，損害睪丸功能，影響精子形成與睪丸生長，誘發(fā)性功能、生殖功能障礙，最終導(dǎo)致男性不育[6]。

臨床常采用手術(shù)治療VC，腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)作為傳統(tǒng)術(shù)式，能夠結(jié)扎精索靜脈，但術(shù)中對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較大，術(shù)后對(duì)精子質(zhì)量的改善效果有限[7]，因此本研究選擇顯微鏡下結(jié)扎術(shù)，以提高其臨床療效。顯微鏡下結(jié)扎術(shù)不需要提出睪丸至切口，不切開腹外斜肌腱膜，不對(duì)腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)造成破壞，對(duì)患者機(jī)體損傷較少[8]。在8倍顯微鏡下分離精索靜脈，對(duì)更多的精索內(nèi)靜脈的小靜脈以及分支進(jìn)行仔細(xì)結(jié)扎，預(yù)防遺漏，避免術(shù)中對(duì)精索淋巴管誤傷，同時(shí)也避免術(shù)后出現(xiàn)陰囊腫脹、睪丸鞘膜積液[9,10]，降低了復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率。顯微鏡借助于放大功能，可以清晰辨認(rèn)曲張的精索內(nèi)外靜脈及其側(cè)支、曲張的提睪肌靜脈、淋巴管等結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確切斷需要結(jié)扎的靜脈，保留睪丸動(dòng)脈，利于恢復(fù)睪丸正常的生精功能[11,12]。本研究中，顯微手術(shù)組患者接受手術(shù)治療后3個(gè)月的精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子率、精子活動(dòng)率、精子存活率均高于傳統(tǒng)組患者（P＜0.05），顯微手術(shù)組患者的ASA陽性率低于傳統(tǒng)組患者（P＜0.05），這說明顯微鏡下結(jié)扎術(shù)能夠有效阻止靜脈反流，去除局部血液淤積，改善局部病癥，改善患者睪丸的生長環(huán)境，恢復(fù)睪丸與精子功能，提高致孕率。

雄激素（T）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）等生殖激素對(duì)精子分化的啟動(dòng)與維持具有重要的調(diào)節(jié)作用，下丘腦-垂體-生殖腺軸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌促性腺激素釋放素，促進(jìn)垂體分泌FSH與LH，其中FSH能夠促進(jìn)睪丸支持細(xì)胞合成雄激素結(jié)合蛋白（ABP）[13,14]；LH刺激睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌T，并促進(jìn)T與ABP結(jié)合，維持生精小管內(nèi)T水平，形成精子[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)前的血清T、FSH、LH差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；顯微手術(shù)組患者接受顯微鏡下結(jié)扎術(shù)3個(gè)月后的血清T高于傳統(tǒng)組患者，且顯微手術(shù)組患者的FSH、LH水平均低于傳統(tǒng)組患者（P＜0.05），這提示生殖激素變化能夠有效反映VC對(duì)睪丸功能損害程度，同時(shí)也說明VC患者應(yīng)用顯微鏡下結(jié)扎術(shù)治療的臨床療效優(yōu)于腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，有效解決了精索靜脈逆流問題，降低血管活性物質(zhì)毒性作用，改善睪丸的循環(huán)障礙與睪丸代謝，修復(fù)了睪丸屏障，降低抗精子抗體水平，提高精子密度、精子活力，改善患者精液質(zhì)量，提高生育能力。

國內(nèi)外也有類似研究，但比較因素相對(duì)較少，本研究比較兩種不同的手術(shù)方式產(chǎn)生的不同效果，從多方面入手如精子質(zhì)量、性激素、特別是抗精子抗體，較全面而具體的突出了顯微鏡下結(jié)扎術(shù)治療VC的良好效果。

綜上所述，本組病例顯微鏡下結(jié)扎術(shù)治療VC患者具有較好的臨床療效，顯微鏡下結(jié)扎術(shù)治療VC患者術(shù)后ASA抗體陽性率低于腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，精子質(zhì)量也高于腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，值得臨床進(jìn)一步探討。

1 陳小珂, 張峰, 鄭航, 等. 顯微外科與腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的療效. 中華實(shí)用兒科臨床雜志 2015; 30(16):1276-1277

2 蒲軍, 吳小候, 唐偉,等. 精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方式治療原發(fā)性精索靜脈曲張的療效比較. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2014; 9(6): 816-819

3 彭靖, 龍海, 袁亦銘,等. 顯微鏡下和腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的療效比較. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)·醫(yī)學(xué)版 2014; 46(4): 541-543

4 李峻. 顯微鏡下和腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥比較. 廣東微量元素科學(xué) 2016; 9(2): 46-49

5 江志勇, 李學(xué)德, 何慶鑫, 等. 中藥聯(lián)合低位顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張致不育癥的療效分析.中國性科學(xué) 2014; 7(10): 82-84

6 Verstandig A G, Shamieh B, Shraibman V, et al. Radiation dose reduction in fl uoroscopic procedures: left varicocele embolization as a model. Eur Radiol 2014; 25(6): 1639-1645

7 Christman MS, Zderic SA, Canning DA, et al. Active surveillance of the adolescent with varicocele: predicting semen outcomes from ultrasound. J Urol 2014; 191(5): 1401-1406

8 咼林杰, 李成龍, 熊鷹, 等. 腹腔鏡和顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的療效比較. 臨床泌尿外科雜志 2014; 6(10): 918-920

9 張志偉. 顯微鏡與腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張的療效分析. 河南醫(yī)學(xué)研究 2015 24(11): 117-118

10 李林錦, 朱建龍, 鮑文朔, 等. 顯微鏡下與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療精索靜脈曲張療效對(duì)比分析. 浙江醫(yī)學(xué) 2014; 9(10): 882-883

11 魏仁波, 卓暉, 李強(qiáng). 顯微鏡輔助下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)與腹腔鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)療效分析: 附60例報(bào)告. 國際泌尿系統(tǒng)雜志 2016; 36(1): 88-91

12 馬秀麗, 余洪亮, 張書紅, 等. 顯微鏡下小切口精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的臨床效果觀察. 中國生育健康雜志 2014; 25(4): 316-318

13 張羽, 湛煒璋, 關(guān)永祥,等. 腹腔鏡與顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的療效對(duì)比. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志 2015; 25(9): 37-39

14 卓暉, 魏仁波, 李強(qiáng). 顯微鏡輔助下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)手術(shù)療效及體會(huì): 附32例報(bào)告. 四川醫(yī)學(xué) 2015; 36(4): 549-550

15 劉毅東, 葉惟靖, 吳旻, 等. 顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療青春期精索靜脈曲張. 臨床小兒外科雜志 2015; 7(1): 45-47

（2016-07-25收稿）

Effect of microsurgical varicocelectomy in patients with varicocele compared with retroperitoneal high ligation*

Luo Chengpeng1, Yuan Haichuan1, Gu Zhaohui1, Li Lianhong1, Shao Jialiang2, Song Wu1**, Wang Xiang2**
1. Department of Urology, Huashan Hospital Baoshan Branch, Fudan University, Shanghai 200431, China 2. Department of Urology, Shanghai General Hospital, Shanghai Jiaotong University

Objectivee To compare the effect of microsurgical varicocelectomy and traditional retroperitoneal high ligation on anti-sperm antibody (ASA), sperm quality and sexual hormones in the treatment of patients with varicocele. Metthhooddss A series of 120 varicocele patients treated in our hospital from Jun. 2013 to Jan. 2015 were enrolled in the study. Patients were divided into two groups, microsurgery group treated by microsurgical ligation of varicocele veins via sub-inguinal route (n=67) and traditional group treated by retroperitoneal high ligation (n=53). ASA positive rate, semen analysis result and sexual hormone level were comparatively analyzed before surgery and 3 months after surgery. Ressuullttss Before surgery, both groups had no signifi cant differences in sperm volume, sperm concentration, rate of sperm with forward movement, sperm motility, rate of sperm activity, survival rate of sperm and the positive rate of ASA (P＞0.05). Three months after surgery, the rate of sperm with forward movement, sperm motility rate, activity rate and survival rate in microsurgery group were higher than those in traditional group (P＜0.05), and the positive rate of ASA in microsurgery groupwas lower than that in traditional group (P＜0.05) as well. Both groups showed no signifi cant differences (P＞0.05) in serum Testosterone, FSH and LH before surgery. Three months after surgery, serum Testosterone in microsurgery group was higher than that of the traditional group (P＜0.05), FSH and LH in microsurgery group were lower than that of the traditional group (P＜0.05). Conclusionusion Microsurgical varicocelectomy showed better improvement in sperm quality, sexual hormones and positive rate of ASA compared with retroperitoneal high ligation in the treatment of patients with varicocele.

ords microsurgery; varicocele; sperm motility; gonadal steroid hormones

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.08.009

R 699.8

資助： 上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院寶山分院青年科研基金項(xiàng)目資助（編號(hào)：YKYJ2014-B02）

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心項(xiàng)目資助（編號(hào)：SHDC2015903）

**共同通訊作者，宋武，E-mail：songwu021@126.com；王翔，E-mail: drseanwang@163.com