◆ 王志強(qiáng) 方士華

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整合多種方法提高病歷質(zhì)檢效果

◆ 王志強(qiáng) 方士華*

目的 整合多種病歷質(zhì)檢方法，實(shí)施整體質(zhì)檢模式，解決病歷質(zhì)檢方法形式單一、檢測(cè)內(nèi)容重復(fù)、缺乏關(guān)聯(lián)性、質(zhì)檢效果和病歷質(zhì)量改進(jìn)不理想等問(wèn)題。方法 將現(xiàn)場(chǎng)臨檢、運(yùn)行點(diǎn)檢、接收普檢和終末抽檢整合為一體，根據(jù)各種病歷質(zhì)檢的形式、特點(diǎn)，應(yīng)用信息技術(shù)，創(chuàng)新檢測(cè)方法，改進(jìn)質(zhì)控模式，優(yōu)化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)原則，設(shè)計(jì)整體質(zhì)檢方案。結(jié)果 規(guī)范質(zhì)檢模式，避免重復(fù)，突出特點(diǎn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，共享數(shù)據(jù)，形成全過(guò)程、多環(huán)節(jié)、多形式、多維立體、聯(lián)合互補(bǔ)、前后銜接的質(zhì)控新模式。結(jié)論 提高了病歷質(zhì)檢效果，促進(jìn)了病歷質(zhì)量改進(jìn)。

整合；質(zhì)檢方法；質(zhì)檢效果

First-author's address 254 Hospital of PLA, Tianjin, 300142, China

病歷質(zhì)檢是有效控制醫(yī)療質(zhì)量的重要方法之一。對(duì)病歷實(shí)行質(zhì)檢是執(zhí)行醫(yī)療法律、法規(guī)，落實(shí)規(guī)章制度的需要，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的需要，也是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的需要。然而，病歷質(zhì)檢卻存在著一些問(wèn)題值得思考，有待糾正[1]。

1 問(wèn)題分析

醫(yī)院病歷質(zhì)檢有多種形式，包括出院病歷的終末質(zhì)檢，在院病歷的運(yùn)行質(zhì)檢和歸檔病歷的接收質(zhì)檢等。但由于沒(méi)有對(duì)這些質(zhì)檢的內(nèi)容、方法進(jìn)行規(guī)范和集成，導(dǎo)致病歷質(zhì)檢效率事倍功半，質(zhì)檢效果不理想。主要存在以下幾個(gè)方面問(wèn)題:

1.1 質(zhì)檢形式單一

過(guò)去醫(yī)院僅注重出院病歷的終末質(zhì)檢。但終末質(zhì)控屬事后監(jiān)督，對(duì)病歷中存在的問(wèn)題缺乏考證依據(jù)，醫(yī)療質(zhì)量無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)督，達(dá)不到病歷質(zhì)控的初衷和目的[2]。隨著社會(huì)的進(jìn)步，患者法律意識(shí)的提高，維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，病歷隨時(shí)都會(huì)成為法律裁定的舉證依據(jù)。終末病歷質(zhì)檢僅限于一些客觀數(shù)據(jù)及基本信息錯(cuò)誤遺漏的更正補(bǔ)充[3]，單憑病歷的終末質(zhì)量控制，已經(jīng)無(wú)法適應(yīng)新時(shí)期病案管理的要求[4]。

1.2 質(zhì)檢方法簡(jiǎn)單

事后質(zhì)檢返修病歷，已經(jīng)失去提高醫(yī)療質(zhì)量的意義。許多醫(yī)院逐漸轉(zhuǎn)變質(zhì)檢意識(shí)，開(kāi)始重視環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，開(kāi)展了運(yùn)行病歷質(zhì)檢。但是，雖然加強(qiáng)了醫(yī)療過(guò)程的質(zhì)量控制，但由于運(yùn)行質(zhì)檢采用與終末質(zhì)檢一樣的方法，檢查內(nèi)容也是按出院病歷檢測(cè)細(xì)則質(zhì)檢，尚沒(méi)有針對(duì)運(yùn)行質(zhì)檢的特點(diǎn)設(shè)計(jì)質(zhì)檢方法和質(zhì)檢內(nèi)容。

1.3 質(zhì)檢效率不高

以往病歷質(zhì)檢多采用隨機(jī)抽選的方式，或僅僅根據(jù)危重、手術(shù)、死亡等條件，簡(jiǎn)單粗略篩選。在不能檢測(cè)全部病歷的情況下，盲目性抽檢缺乏針對(duì)性，重點(diǎn)不突出。有些病歷進(jìn)行了運(yùn)行質(zhì)檢，出院后又進(jìn)行了終末質(zhì)檢，造成了重復(fù)質(zhì)檢，浪費(fèi)了人力，病歷質(zhì)檢效率不高。

1.4 質(zhì)檢效果欠佳

即使開(kāi)展了多種形式的病歷質(zhì)檢，但各種質(zhì)檢之間缺乏關(guān)聯(lián)，沒(méi)有前后銜接，質(zhì)檢方案沒(méi)有整體設(shè)計(jì)，集成管理，存在質(zhì)檢方法單一、內(nèi)容重復(fù)、重點(diǎn)不突出、缺陷改進(jìn)不及時(shí)等問(wèn)題，往往無(wú)法達(dá)到病歷質(zhì)檢的目的，質(zhì)檢效果不理想。

2 方法

2.1 設(shè)計(jì)原則

根據(jù)各種質(zhì)檢的形式、特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行質(zhì)檢方案整體設(shè)計(jì)。規(guī)范各種質(zhì)檢模式的方法、內(nèi)容、重點(diǎn)，避免重復(fù)，突出特點(diǎn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，共享數(shù)據(jù)，將各種質(zhì)檢結(jié)果有機(jī)結(jié)合，形成全過(guò)程、多形式、多環(huán)節(jié)、多維立體、聯(lián)合互補(bǔ)、前后銜接的質(zhì)檢模式。

2.2 質(zhì)檢方案

圖1是多維互補(bǔ)病歷質(zhì)控模式圖。其中，縱向的4個(gè)箭頭代表若干個(gè)住院病歷，從入院到出院的全過(guò)程；灰色橫向箭頭代表不同時(shí)段、不同病歷的運(yùn)行點(diǎn)檢；白色橫向箭頭代表全部出院病歷歸檔時(shí)的接收普檢；縱向灰色箭頭代表某病歷終末抽檢；黑色三角代表針對(duì)特定患者、事件的現(xiàn)場(chǎng)臨檢。

圖1 整體病歷質(zhì)檢模式圖

2.2.1 運(yùn)行點(diǎn)檢 是根據(jù)關(guān)鍵點(diǎn)，針對(duì)符合條件病歷的某一時(shí)段、某項(xiàng)內(nèi)容的面狀、橫向質(zhì)檢，是實(shí)時(shí)性的事中質(zhì)量控制，是對(duì)病歷中某個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)的檢測(cè)，稱之為運(yùn)行點(diǎn)檢。把握醫(yī)療過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，利用信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)提取重點(diǎn)患者、重要醫(yī)療事件的病歷，實(shí)施網(wǎng)上質(zhì)檢，側(cè)重于規(guī)章制度落實(shí)。如新入院病歷、圍手術(shù)期病歷、危重患者病歷、會(huì)診病歷、疑難患者病歷等，對(duì)病歷是否按時(shí)書寫、文檔要素是否齊全、內(nèi)容是否符合規(guī)范、是否存在診療缺陷等進(jìn)行監(jiān)查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題實(shí)時(shí)改進(jìn)更正，做到事中干預(yù)。具體操作方法如查詢前日有檢驗(yàn)危機(jī)值報(bào)告的病歷，查看是否及時(shí)處理記錄；查詢當(dāng)日手術(shù)病歷，檢查術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前術(shù)者、麻醉師查看患者記錄、知情同意書及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等是否完成；檢查前日手術(shù)病歷，是否完成手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄等；查詢前日會(huì)診病歷，是否及時(shí)記錄會(huì)診意見(jiàn)及落實(shí)情況等；查詢前日入院病歷，檢查是否及時(shí)完成入院記錄和首次病程；查詢?nèi)朐?日病歷，48小時(shí)內(nèi)是否有主治醫(yī)師查房記錄，72小時(shí)內(nèi)是否有(副)主任醫(yī)師查房記錄。在檢查是否按時(shí)書寫記錄的同時(shí)，按各類醫(yī)療文檔的規(guī)范要求，檢查要素是否齊全，內(nèi)容是否得當(dāng)。這種檢查方法，既抓住了重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)控，提高質(zhì)控效果，又減少盲目隨機(jī)檢查病歷的無(wú)用功，提高了質(zhì)檢效率。

2.2.2 現(xiàn)場(chǎng)臨檢 機(jī)關(guān)、職能科、專家組下科，針對(duì)某患者、某項(xiàng)內(nèi)容的點(diǎn)狀臨時(shí)質(zhì)檢，是臨時(shí)性的事前質(zhì)量控制?，F(xiàn)場(chǎng)臨檢主要指針對(duì)醫(yī)療過(guò)程中的特殊事件，由機(jī)關(guān)、職能科室、專家提前介入，主動(dòng)干預(yù)，督導(dǎo)制度落實(shí)和質(zhì)量安全。利用醫(yī)療值班員夜查房、院領(lǐng)導(dǎo)大查房、專家組參加各類討論等多種形式，實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)臨檢。

2.2.3 接收普檢 在出院病歷歸檔接收時(shí)，對(duì)全部出院歸檔病歷規(guī)范性、完整性、真實(shí)性進(jìn)行總體普檢，是反饋性的總體事后質(zhì)控。它是保證病案信息，特別是各類統(tǒng)計(jì)信息完整、準(zhǔn)確、真實(shí)的重要手段。質(zhì)檢內(nèi)容主要是病歷文檔是否齊全，患者基本信息是否準(zhǔn)確，各類簽字是否真實(shí)有效，首頁(yè)信息填寫是否正確無(wú)空缺，文檔排列、檢查單粘貼是否整齊，是否夾帶其它患者文檔，打印字跡是否清晰整潔等。

2.2.4 終末抽檢 隨機(jī)抽選出院病歷，進(jìn)行全部診療過(guò)程的線狀、縱向質(zhì)檢，是反饋性的事后質(zhì)量控制。它是對(duì)整個(gè)住院過(guò)程中的診療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)生能力、科室管理等方面的綜合質(zhì)檢，側(cè)重于內(nèi)涵質(zhì)量。同時(shí)可以根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)臨檢、運(yùn)行點(diǎn)檢的檢測(cè)信息提示，追蹤缺陷更正情況。由于是對(duì)科室、醫(yī)生的等量抽檢，又是對(duì)整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的全面質(zhì)檢，故可以反映科室、醫(yī)生的病歷質(zhì)量情況。

3 效果

圖2是多維互補(bǔ)病歷質(zhì)控效果圖。反映了四種病歷質(zhì)檢形式，在病歷質(zhì)控過(guò)程中的作用和效果。

圖2 多維互補(bǔ)病歷質(zhì)檢效果圖

3.1 形成多維互補(bǔ)質(zhì)檢

點(diǎn)、線、面多維度病歷質(zhì)檢，實(shí)現(xiàn)了立體、全程病歷質(zhì)控。四種病歷質(zhì)檢模式各有側(cè)重，接收普檢是基礎(chǔ)，它對(duì)全部歸檔病歷進(jìn)行規(guī)范性、完整性、真實(shí)性質(zhì)檢，是最基本的質(zhì)檢；運(yùn)行點(diǎn)檢是核心，它注重病歷書寫時(shí)效性、醫(yī)療文檔要素是否齊全和醫(yī)療事件是否及時(shí)處理，側(cè)重于制度的落實(shí)，是病歷質(zhì)檢工作的重要內(nèi)容；現(xiàn)場(chǎng)臨檢是運(yùn)行病歷質(zhì)檢的補(bǔ)充和延伸，跟蹤關(guān)鍵事件、重點(diǎn)患者，現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，效果明顯；終末抽檢是重點(diǎn)，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)及同期其它質(zhì)檢提示，抽選重點(diǎn)病歷，注重醫(yī)療全過(guò)程內(nèi)涵質(zhì)量，全面了解科室、醫(yī)生的診治情況，反映整體醫(yī)療質(zhì)量與水平，注重檢查質(zhì)量改進(jìn)是否落實(shí)[5]。

雖然各類質(zhì)檢方法不同，側(cè)重點(diǎn)不同，但可以互相補(bǔ)充、互相關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷質(zhì)量全過(guò)程、多方位、抓重點(diǎn)、高效率的多維互補(bǔ)立體質(zhì)檢。

3.2 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療全程質(zhì)檢

3.2.1 事前督導(dǎo) 現(xiàn)場(chǎng)臨檢、接收普檢、終末抽檢均起到事前督導(dǎo)的作用?，F(xiàn)場(chǎng)臨檢可以事前主動(dòng)介入，把握好重要事件、環(huán)節(jié)的制度落實(shí)。運(yùn)行點(diǎn)檢的時(shí)效性較強(qiáng)，可針對(duì)同類事件、同類病歷、同類人員、相同時(shí)段、相同科室可能發(fā)生的同類問(wèn)題，進(jìn)行實(shí)時(shí)事前督導(dǎo)；接收普檢、終末抽檢能全面反映醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量和病歷規(guī)范性，并反饋給機(jī)關(guān)、科室，起到事前質(zhì)控的作用。

3.2.2 事中控制 運(yùn)行點(diǎn)檢、接收普檢和終末抽檢均起到事中控制的作用。提高病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量是質(zhì)檢的最終目的。運(yùn)行點(diǎn)檢是病歷質(zhì)控的主要手段，時(shí)效性強(qiáng)，檢測(cè)量大，重點(diǎn)突出，保證及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)改正，促進(jìn)制度的落實(shí)，保證醫(yī)療安全。接收普檢、終末抽檢的及時(shí)反饋，也會(huì)對(duì)同類病歷可能發(fā)生的問(wèn)題起到提示檢查作用。

3.2.3 事后反饋 接收普檢、終末抽檢屬于事后質(zhì)檢，既能總結(jié)分析醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量和病歷規(guī)范性，也能反饋缺陷信息，促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)。事后質(zhì)檢可以反映某病歷、某醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量，針對(duì)某份病歷、某個(gè)醫(yī)生來(lái)說(shuō)是整體質(zhì)檢。作為院內(nèi)約束機(jī)制，綜合評(píng)價(jià)病案質(zhì)量，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)不足，以達(dá)到最終提高病歷書寫質(zhì)量為目的[6],具有其它質(zhì)檢形式不可取代的作用。

3.3 應(yīng)用信息技術(shù)提高質(zhì)檢效率

應(yīng)用病歷質(zhì)檢軟件，提高了檢測(cè)效率,降低了勞動(dòng)強(qiáng)度，方便了病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析。病歷缺陷信息可以實(shí)時(shí)發(fā)送到醫(yī)生工作站，醫(yī)生及時(shí)完善更正，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)，確保了醫(yī)療安全。靈活設(shè)定病歷篩選條件，快速查詢需要檢測(cè)的病歷，提高病歷質(zhì)檢效率。各種質(zhì)檢信息共享，相互提示檢測(cè)重點(diǎn),監(jiān)查缺陷是否按要求改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了病歷質(zhì)控的目的。

4 小結(jié)

單一的質(zhì)檢方式有其局限性，應(yīng)全面開(kāi)展各種形式的質(zhì)檢，兼顧病歷質(zhì)量的各個(gè)方面，積極應(yīng)用信息技術(shù)，提高檢測(cè)效率和信息共享。針對(duì)不同質(zhì)檢形式，整體設(shè)計(jì)質(zhì)檢方案，使之互相補(bǔ)充，前后銜接，達(dá)到提高病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的目的。因此，在質(zhì)控工作中應(yīng)把握重點(diǎn)，完善質(zhì)量控制體系，深入應(yīng)用信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)整合多種方法提高病歷質(zhì)檢的目的。

[1] 王金聲,姜美玉.病歷書寫質(zhì)量控制的問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)病案,2005，6(3):15-16.

[2] 彭 珊,樊水平,劉 燕，等.現(xiàn)行病歷質(zhì)控體系存在的弊端及改進(jìn)措施[J].武警醫(yī)學(xué),2012，23(8):733-734.

[3] 張金星.談取消病案終末質(zhì)控[J].中國(guó)病案,2011，12(2):7-8.

[4] 賴仲瓊,梁淑英.抓好病案環(huán)節(jié)質(zhì)量適應(yīng)新時(shí)期的醫(yī)院管理[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床,2005，2(6):101-102.

[5] 季 芳,李海瑛,韓 菲,等.應(yīng)用PDCA循環(huán)改進(jìn)病歷質(zhì)控[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(2):37-39.

[6] 蔡雪玉,陳麗芬,李 菽.病案管理與醫(yī)療糾紛[J].中國(guó)病案,2009，10(1):17-18.

通信作者：

方士華：解放軍第二五四醫(yī)院質(zhì)量管理科助理員

E-mail：fangshihua1987@163.com

修回日期：2016-06-02

責(zé)任編輯：劉蘭輝

Integration of Multiple Methods for Improvement of Quality Control of Medical Records

WANG Zhiqiang,FANG Shihua.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):13-15

ObjectiveMultiple quality control methods were integrated and entirety quality control mode was implemented to solve the problems including single form of quality control method used, duplication of assessment content, lack of relevance, poor effect of quality control and quality improvement, etc.MethodThe field rummage, running inspection, assessment for all receiving medical records, and sampling quality control of the terminal medical records were integrated. The overall quality control scheme was designed according to forms and features of medical quality control, and in accordance with the application of information technology, innovative detection methods, improvement of quality control model, and optimized evaluation standard.ResultVarious methods of quality models, content, and focus were specified to avoid duplication, promote characteristics, unify standard, and share data, in order to form a whole process, multi-link, multi-form, multi-dimensional, complementary joint, back to back quality control mode.ConclusionThe effect of medical records quality control was improved, and quality improvement was enhanced.

Integration; Quality Control Method; Effect of Quality Control

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.05

方士華

2016-04-25

王志強(qiáng) 方士華*

解放軍第二五四醫(yī)院 天津 300142