姜李媛　朱旭紅　陶晶　顧文平

杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院杭州市婦幼保健院，浙江杭州310008

杭州市2014～2015年醫(yī)院監(jiān)測多胎出生缺陷情況調(diào)查分析

姜李媛朱旭紅陶晶顧文平

杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院杭州市婦幼保健院，浙江杭州310008

目的通過對杭州市2014年1月～2015年12月醫(yī)院監(jiān)測多胎出生缺陷發(fā)生情況、類型進(jìn)行分析，為多胎圍產(chǎn)兒出生缺陷預(yù)防、控制工作提供科學(xué)、準(zhǔn)確的依據(jù)。方法采用流行病學(xué)回顧性調(diào)查研究方法，按照國家出生缺陷醫(yī)院監(jiān)測方案，分析監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)出生或引產(chǎn)的圍產(chǎn)兒（孕周≥28周），在此期間首次確診的主要出生缺陷資料。結(jié)果納入監(jiān)測范圍內(nèi)醫(yī)院共出生圍產(chǎn)兒75 798例，其中合并出生缺陷1529例，總出生缺陷發(fā)生率為20.2‰；多胎圍產(chǎn)兒3466例，合并出生缺陷112例，發(fā)生率為32.3‰。出生缺陷第一順位為先天性心臟病，多胎圍產(chǎn)兒出生缺陷發(fā)生率明顯高于單胎出生缺陷率，產(chǎn)前確診率明顯低于單胎（P＜0.05）。結(jié)論規(guī)范多胎孕期超聲篩查，提高產(chǎn)前篩查及診斷水平，可有效降低多胎出生缺陷發(fā)生率。

出生缺陷；多胎妊娠；產(chǎn)前篩查；產(chǎn)前診斷

出生缺陷是指出生時就存在的結(jié)構(gòu)和功能（代謝）方面的異常，往往是導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡和嬰幼兒夭折的重要原因。1988年衛(wèi)生部將出生缺陷監(jiān)測工作轉(zhuǎn)為常規(guī)工作，1996年1月全國出生缺陷監(jiān)測納入全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。中國是出生缺陷高發(fā)國之一，出生缺陷兒給社會和家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。隨著我國計劃生育政策改變及輔助生殖技術(shù)發(fā)展，高齡孕婦及多胎妊娠均增多。多胎妊娠的胎兒是高危胎兒，其圍生期死亡率、患病率、流產(chǎn)率、胎兒畸形率、染色體異常的風(fēng)險以及多胎特有并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯升高。本文通過對杭州市2014年1月～2015年12月醫(yī)院監(jiān)測多胎圍產(chǎn)兒出生缺陷發(fā)生情況、類型進(jìn)行分析，為多胎圍產(chǎn)兒出生缺陷預(yù)防、控制工作提供科學(xué)、準(zhǔn)確的依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2014年1月～2015年12月杭州市國家出生缺陷監(jiān)測醫(yī)院妊娠滿28周（死胎、死產(chǎn)、活產(chǎn)）至產(chǎn)后7 d的圍產(chǎn)兒（包括活產(chǎn)兒、死胎死產(chǎn)兒）作為調(diào)查對象。根據(jù)《中國出生缺陷監(jiān)測方案》中23類出生缺陷的定義、特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，疾病分類按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼（ICD-10）進(jìn)行分類。

1.2方法

按照國家出生缺陷監(jiān)測方案，采用流行病學(xué)回顧性調(diào)查研究方法，選擇杭州市納入國家出生缺陷監(jiān)測的9家助產(chǎn)機(jī)構(gòu)，專人（產(chǎn)科、計劃生育科、新生兒科醫(yī)師）負(fù)責(zé)圍產(chǎn)兒出生缺陷個案登記并每季上報至各區(qū)婦幼保健院，由各區(qū)上報至杭州市婦幼保健院，杭州市每年兩次對監(jiān)測醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量檢查，確保出生缺陷無漏報，保障質(zhì)量。對最后上報的出生缺陷數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計和分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1圍產(chǎn)兒一般情況及缺陷發(fā)生率

（1）圍產(chǎn)兒的一般情況：杭州市2014～2015年監(jiān)測醫(yī)院共出生圍產(chǎn)兒75798例，出生缺陷1529例，總出生缺陷發(fā)生率為20.2‰；單胎圍產(chǎn)兒72332例，出生缺陷1417例，發(fā)生率為19.6‰，多胎圍產(chǎn)兒3466例，出生缺陷112例，發(fā)生率為32.3‰。多胎圍產(chǎn)兒的出生缺陷發(fā)生率明顯高于單胎出生缺陷率（P＜0.01）。（2）出生缺陷一般情況：出生缺陷中男性發(fā)生率明顯高于女性，異卵雙胎出生缺陷率高于同卵雙胎。對于出生缺陷確診時間，多胎圍產(chǎn)兒出生缺陷產(chǎn)前確診率明顯低于單胎。孕母常住地區(qū)城鎮(zhèn)出生缺陷率高于鄉(xiāng)村。見表1、2。

表1　圍產(chǎn)兒出生缺陷發(fā)生率比較

表2　2014～2015年圍產(chǎn)兒出生缺陷一般情況

2.22014～2015年醫(yī)院監(jiān)測多胎與單胎出生缺陷發(fā)生情況比較

出生缺陷第一順位均為先天性心臟病。多胎出生缺陷發(fā)生順位前五名依次是先天性心臟病、尿道下裂、總唇裂、并指（趾）和多指（趾）及外耳其他畸形。單胎出生缺陷發(fā)生順位第二至五名依次為多指（趾）、并指（趾）、總唇裂、尿道下裂。單胎出生缺陷中有21例唐氏綜合征，多胎其他類型出生缺陷中有1例13-三體綜合征。見表3。

表3　2014～2015年醫(yī)院監(jiān)測出生缺陷發(fā)生情況比較

3　討論

1992年，WHO強(qiáng)調(diào)把出生缺陷預(yù)防作為人類基本保健權(quán)利的一個組成部分，出生缺陷監(jiān)測是出生缺陷綜合預(yù)防的基礎(chǔ)和重要組成部分，圍生兒中重大出生缺陷的發(fā)生率超過1.5%，圍產(chǎn)兒死亡直接或間接的與出生缺陷有關(guān)[1]。我國出生缺陷總發(fā)生率約為5.6%，且呈上升趨勢[2]。2007～2014年間，出生缺陷人群監(jiān)測和醫(yī)院監(jiān)測中，先天性心臟病均呈逐年上升的趨勢，總唇裂和神經(jīng)管缺陷呈下降趨勢[3]。

隨著國家不斷加大力度推行出生缺陷干預(yù)工程及胎兒超聲檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步，孕前、孕期保健的加強(qiáng)，提升了對胎兒先天性缺陷的檢出率，一些嚴(yán)重的出生缺陷如先天性腦積水的發(fā)生率逐漸降低，而外耳畸形、尿道下裂等不嚴(yán)重的出生缺陷發(fā)病率呈上升趨勢。本調(diào)查中多胎出生缺陷第一順位為先天性心臟病，與全國出生缺陷醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果一致，其次為尿道下裂、總唇裂和并指（趾）、多指（趾）。先天性心臟病與妊娠早期病毒感染、接觸不良環(huán)境、服用藥物、吸煙、高齡等因素有關(guān)，同時與目前診斷技術(shù)提高如彩超的廣泛應(yīng)用有關(guān)[4，5]。調(diào)查中男性出生缺陷明顯高于女性，與國內(nèi)文獻(xiàn)報道一致[6，7]，可能與性染色體差異有關(guān)。有研究認(rèn)為，X染色體體積較大，攜帶的遺傳信息多于Y染色體，功能更加復(fù)雜，且男性Y染色體體積小，主要功能為性別表達(dá)，并且一旦功能受損，無法彌補(bǔ)。此外本調(diào)查中孕母居住地為城鎮(zhèn)的出生缺陷發(fā)生率高于鄉(xiāng)村，可能與監(jiān)測范圍內(nèi)醫(yī)院大多位于城鎮(zhèn)，部分居住鄉(xiāng)村孕母選擇就近分娩，而未納入監(jiān)測范圍有關(guān)。

目前我國計劃生育政策改變及輔助生殖技術(shù)發(fā)展，高齡孕婦增多，孕婦年齡增長與胎兒染色體異常風(fēng)險度呈正相關(guān)[8，9]。同時多胎妊娠發(fā)生率明顯增加，單卵雙胎染色體異常發(fā)生率與單胎相似，但對于雙卵雙胎，其中一個胎兒染色體異常率為同年齡組單胎妊娠孕婦的2倍[10]。本調(diào)查中單胎出生缺陷1417例，發(fā)生率19.6‰，多胎出生缺陷112例，發(fā)生率32.3‰，雙或多胎妊娠的出生缺陷發(fā)生率明顯高于單胎妊娠，與劉建新等[11]報道一致。

超聲檢查作為出生缺陷產(chǎn)前干預(yù)的重要措施，由于其費(fèi)用低廉、無創(chuàng)傷性、使用方便、準(zhǔn)確率高，是目前應(yīng)用最廣泛的產(chǎn)前檢查，被視為產(chǎn)前診斷胎兒畸形的首選方法[12]。雙胎妊娠早孕期的超聲檢查非常重要，可以確定雙胎絨毛膜性、相對準(zhǔn)確地核實(shí)孕周，并且行胎兒頸后透明帶（nuchal translucency，NT）測量進(jìn)行胎兒異常的篩查，可以在早孕期（11～14周）發(fā)現(xiàn)聯(lián)體雙胎、無腦兒、全前腦、腦膨出、腦積水、臍膨出、腹壁裂、內(nèi)臟易位、骨骼發(fā)育異常、先天性心臟病等結(jié)構(gòu)異常，約40.8%的異常可以在早孕期發(fā)現(xiàn)[13]。妊娠早期超聲診斷絨毛膜性的準(zhǔn)確性可達(dá)96%～100%，妊娠中期則明顯減低，約為80%[14]。近年來，臨床不斷應(yīng)用規(guī)范化雙胎早孕期超聲篩查，雙胎出生缺陷檢出的準(zhǔn)確率得到提升，并使雙胎異常檢出時間相對提前，孕婦及圍產(chǎn)兒的預(yù)后在早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)的作用下得到較大程度的改善[15]。但孕中晚期仍缺少有效的超聲檢查及診斷方法，產(chǎn)前確診率明顯低于單胎妊娠。

現(xiàn)階段孕期產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷的主要對象仍然是單胎，沒有統(tǒng)一規(guī)范并廣泛推行雙胎的孕期篩查與診斷方法。無創(chuàng)產(chǎn)前篩查技術(shù)（noninvasive prenatal testing，NIPT）在單胎妊娠中的篩查已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，對于21、18、13三體有著“接近于診斷”的檢出效果[16]。2014年我國學(xué)者對7家醫(yī)院的189例雙胎妊娠病例進(jìn)行了NIPT篩查，其中9例21-三體綜合征，亦表明NIPT在21-三體綜合征的檢出敏感度和特異度均類似單胎妊娠[17]。Cumow等[18]研究亦表明在雙胎妊娠中NIPT篩查技術(shù)是可行的，但是由于母血中游離DNA濃度（約為7.4%）低于單胎妊娠（約為10%），導(dǎo)致樣本檢測成功率低于單胎妊娠。因此，可以推測隨著技術(shù)的進(jìn)步，無創(chuàng)產(chǎn)前診斷技術(shù)將在雙胎妊娠的篩查中起到越來越重要的作用。本調(diào)查中單胎出生缺陷產(chǎn)前診斷率42.1%，而多胎產(chǎn)前診斷率僅20.5%，多胎出生缺陷產(chǎn)前確診率明顯低于單胎，提示在出生缺陷的產(chǎn)前診斷方面還有待進(jìn)一步的提高，因此探討有效的多胎妊娠產(chǎn)前診斷方法意義重大。

婚前醫(yī)學(xué)檢查是有效預(yù)防出生缺陷、降低先天殘疾兒發(fā)生率的重要手段[19，20]，因此出生缺陷的預(yù)防措施應(yīng)貫穿于圍婚期、孕前期、孕期。早期產(chǎn)前診斷和干預(yù)對雙胎妊娠孕婦來說具有極為重要的臨床意義。要規(guī)范多胎孕期超聲篩查，提高產(chǎn)前篩查及診斷水平，有效降低多胎出生缺陷發(fā)生率，提高人口素質(zhì)，增加家庭幸福指數(shù)。

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Investigation and analysis of hospital monitoring of multiple birth defects in Hangzhou from 2014 to 2015

JIANG Liyuan ZHU Xuhong TAO Jing GU Wenping
Hangzhou Gynecology and Obstetrics Hospital,Hangzhou Women and Children's Hospital,Hangzhou 310008,China

Objective To analyze the incidence and types of multiple birth defects monitored in hospitals in Hangzhou from January 2014 to December 2015,and to provide scientific and accurate basis for the prevention and control of birth defects in multiple perinatal births.Methods A retrospective epidemiological survey was conducted to analyze and monitor the perinatal infants who were born or induced in the hospital(gestational age≥28 weeks),and the data of the birth defects initially diagnosed during the period of perinatal birth.Results 75 798 cases of perinatal birth were included in the monitoring scope,including 1529 cases of birth defects,and the total birth defect rate was 20.2‰；multiple births were in 3466 cases,and combined birth defects were in 112 cases,with the incidence of 32.3‰.The first place for birth defects was congenital heart disease.The incidence rate of birth defects in multiple perinatal birth was significantly higher than that in single birth defects,and the prenatal diagnosis rate was significantly lower than that in single birth(P＜0.05).Conclusion Standardization of multiple pregnancy screening ultrasound,and improvement of prenatal screening and diagnostic level are able to effectively reduce the incidence of multiple birth defects.

Birth defects；Multiple pregnancy；Prenatal screening；Prenatal diagnosis

R181.3；R174

B

1673-9701（2016）29-0134-03

浙江省杭州市社會發(fā)展自主申報項(xiàng)目（2016 0533B36）

（2016-07-23）