廖偉明 修建成 林常 李海貞

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510515；2.梅州市人民醫(yī)院心內(nèi)二科，廣東 梅州 514031；3.解放軍第四五八醫(yī)院心血管外科，廣東 廣州 510600)

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經(jīng)皮冠脈介入治療無(wú)保護(hù)左主干病變的效果及預(yù)后影響因素探討

廖偉明1修建成1林常2李海貞3

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510515；2.梅州市人民醫(yī)院心內(nèi)二科，廣東 梅州 514031；3.解放軍第四五八醫(yī)院心血管外科，廣東 廣州 510600)

目的 探討經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)無(wú)保護(hù)左主干病變(ULMCA)的預(yù)后效果，分析預(yù)后影響因素。方法 將120例無(wú)保護(hù)左主干病變患者按照病變有無(wú)累及左主干遠(yuǎn)端分叉分為兩組：分叉組(90例)，無(wú)分叉組(30例)，所有患者均使用藥物洗脫支架行PCI治療，觀(guān)察兩組患者的治療效果，同時(shí)對(duì)兩組患者的冠脈造影結(jié)果、基本資料等進(jìn)行對(duì)比，分析預(yù)后影響因素。結(jié)果 分叉組的男性占比明顯高于非分叉組(P<0.05)；兩組患者均達(dá)到操作成功標(biāo)準(zhǔn)，隨訪(fǎng)顯示分叉組的再發(fā)心絞痛率顯著高于非分叉組(P<0.05)。有血管內(nèi)超聲指導(dǎo)的ULMCA患者，主要心臟不良事件的發(fā)生率顯著低于無(wú)血管內(nèi)超聲指導(dǎo)者(P<0.05)。行雙支架術(shù)者的支架再狹窄率顯著高于行單支架術(shù)者(P<0.05)。結(jié)論 PCI術(shù)治療ULMCA的近期及遠(yuǎn)期療效確切，術(shù)中行血管內(nèi)超聲指導(dǎo)能夠有效減少主要心臟不良事件的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

經(jīng)皮冠脈介入治療； 無(wú)保護(hù)左主干病變； 預(yù)后

無(wú)保護(hù)左主干病變(ULMCA)指的是左主干在回旋支、前降支沒(méi)有暢通的側(cè)支循環(huán)或橋血管進(jìn)行保護(hù)的情況下，直徑狹窄程度超過(guò)50%的病變[1]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)都被公認(rèn)為是治療ULMCA的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著支架技術(shù)的興起，經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)逐漸被用于ULMCA的治療，并且經(jīng)研究[2]證實(shí)PCI可替代CABG治療ULMCA。我院在ULMCA的臨床治療中應(yīng)用PCI治療取得較滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2011年1月至2016年1月收治的120例ULMCA患者作為研究對(duì)象，所有患者均明確診斷為ULMCA，且左主干直徑狹窄超過(guò)50%，或者狹窄程度不足50%但左主干存在血栓或夾層。本組患者男性95例，女性25例，年齡37～82歲，平均(63.4±11.73)歲。按照病變有無(wú)累及左主干遠(yuǎn)端分叉進(jìn)行分組：累及左主干遠(yuǎn)端/前降支/回旋支分叉部者納入分叉組(90例)，未累及左主干遠(yuǎn)端/前降支/回旋支分叉部者納入無(wú)分叉組(30例)。

1.2 方法 所有患者均使用藥物洗脫支架行PCI治療，其中36例在術(shù)中行血管內(nèi)超聲檢查進(jìn)行指導(dǎo)。術(shù)前，均口服氯吡格雷300 mg，阿司匹林300 mg，術(shù)后持續(xù)應(yīng)用阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)，用藥時(shí)間為1～2年，術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行血管造影復(fù)查。

1.2.1 血管造影 患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)冠狀動(dòng)脈血管造影檢查。儀器選用PHILIPS ALLURA XPER FD20血管造影機(jī)，多體位投照，以清晰顯示左主干體部、開(kāi)口、分叉部病變情況。使用QCA-CMS 4.0 自動(dòng)分析系統(tǒng)對(duì)造影結(jié)果進(jìn)行分析，對(duì)血管進(jìn)行校正后測(cè)量舒張末血管直徑，判定狹窄程度。數(shù)據(jù)的測(cè)量均由同一名醫(yī)師完成，均測(cè)量2次取均值。采用TIMI分級(jí)法進(jìn)行血流分級(jí)，分為0～3級(jí)：閉塞遠(yuǎn)端無(wú)復(fù)流或無(wú)再灌注為0級(jí)；閉塞部位有部分造影劑通過(guò)為1級(jí)；造影劑完全充盈冠脈遠(yuǎn)端但速度較慢，或部分再灌注為2級(jí)；完全再灌注，3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)造影劑能迅速充盈/清除為3級(jí)。

1.2.2 PCI治療方法 對(duì)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺后置入導(dǎo)絲，對(duì)于病變較輕者可選擇橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺。分叉組部分采用單支架置入，包括單支架跨越回旋支開(kāi)口、對(duì)吻支架術(shù)、單支架聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)、Culotte支架術(shù)、Crush支架術(shù)、T支架術(shù)等。置入支架時(shí)，需預(yù)先使用球囊充分?jǐn)U張病變處，再放置支架，然后使用高壓球囊擴(kuò)張支架，使之能夠與血管壁充分貼合，若有必要還需行球囊對(duì)吻擴(kuò)張術(shù)。必須確保支架的覆蓋范圍要超出病變兩端3 mm以上，串聯(lián)支架交界處需重疊4 mm以上。部分患者術(shù)中可使用血管內(nèi)超聲檢查以了解支架覆蓋情況和展開(kāi)情況。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組患者的一般資料、治療效果以及心臟不良事件(包括心因性死亡、靶病變血運(yùn)重建如CABG和重復(fù)介入等，非致命性急性心肌梗死)發(fā)生情況，分析ULMCA患者主要心臟不良事件的影響因素。

1.4 療效評(píng)價(jià) (1)操作成功：支架擴(kuò)張充分，術(shù)后殘余狹窄不足20%，TMI(心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn))結(jié)果3級(jí)，無(wú)死亡、急診CABG、急性心肌梗死等并發(fā)癥。(2)冠脈造影再狹窄：支架內(nèi)徑狹窄超過(guò)50%判定為支架內(nèi)再狹窄，支架近端或遠(yuǎn)端5 mm內(nèi)的血管內(nèi)徑狹窄超過(guò)50%判定為節(jié)段內(nèi)再狹窄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料比較分別用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線(xiàn)資料比較 分叉組男性88例(97.78%)，女性2例(2.22%)，非分叉組男性7例(23.33%)，女性23例(76.67%)。分叉組的男性占比明顯高于非分叉組(χ2=75.604，P<0.05)。分叉組患者的平均年齡為(61.58±10.35)歲，非分叉組為(62.08±9.58)歲，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.233，P>0.05)。

2.2 預(yù)后效果 兩組患者均達(dá)到操作成功標(biāo)準(zhǔn)，操作成功率均為100%。術(shù)后隨訪(fǎng)過(guò)程中，兩組患者的主要心臟不良事件、再發(fā)心絞痛發(fā)生率比較見(jiàn)表1。分叉組的再發(fā)心肌梗死率與非分叉組比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；分叉組的再發(fā)心絞痛率顯著高于非分叉組(P<0.05)。

表1 兩組患者的主要心臟不良事件及再發(fā)心絞痛發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 影響預(yù)后的相關(guān)因素 (1)主要心臟不良事件：ULMCA患者預(yù)后的影響因素分析見(jiàn)表2。從表2可知，有血管內(nèi)超聲指導(dǎo)的ULMCA患者，主要心臟不良事件的發(fā)生率顯著低于無(wú)血管內(nèi)超聲指導(dǎo)者，P<0.05；不同性別、病變位置、病變支數(shù)及是否合并糖尿病ULMCA患者的主要心臟不良事件發(fā)生率比較均無(wú)明顯差異(P>0.05)。(2)支架再狹窄：兩組患者術(shù)后有90例獲隨訪(fǎng)，包括分叉病變61例，非分叉病變29例，行單支架術(shù)44例，雙支架術(shù)46例。術(shù)后6個(gè)月的冠脈造影復(fù)查結(jié)果顯示共有23例發(fā)生支架再狹窄，支架再狹窄發(fā)生率為25.56%，其中行單支架術(shù)6例，發(fā)生率為13.64%，行雙支架術(shù)17例，發(fā)生率為36.96%。行雙支架術(shù)者的支架再狹窄率顯著高于行單支架術(shù)者(χ2=6.429，P<0.05)。

表2 影響ULMCA患者預(yù)后的相關(guān)因素分析

3 討 論

研究[3]顯示，左心室功能正常的左主干病變患者行PCI術(shù)后，有1.11%發(fā)生了支架內(nèi)血栓，1.11%發(fā)生了心肌梗死，術(shù)后3年內(nèi)多達(dá)21%的患者發(fā)生了支架再狹窄。研究[4]顯示，行PCI手術(shù)的左主干病變患者中有12%在術(shù)后進(jìn)行了靶病變血運(yùn)重建，主要心臟不良事件發(fā)生率超過(guò)了16%。PCI治療左主干病變具有較高的再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，患者的預(yù)后效果不甚理想，所以臨床一直將CABG作為治療ULMCA的首選。文獻(xiàn)[5]顯示，藥物洗脫支架PCI術(shù)治療左主干病變，術(shù)后1年內(nèi)僅有2%～19%出現(xiàn)再血管化，裸支架發(fā)生率則在12%～30%之間，其可作為部分病例的CABG替代療法。研究[6]顯示，Syntax Score低中分ULMCA患者行PCI術(shù)和行CABG術(shù)的1年主要心臟不良事件發(fā)生率比較并無(wú)顯著差異(P>0.05)，而高分ULMCA患者行PCI術(shù)的 1年主要心臟不良事件發(fā)生率顯著高于CABG術(shù)(P<0.05)。由此可以看出，PCI對(duì)于Syntax評(píng)分較低的ULMCA患者是一種較為安全、有效的方法。

本次研究結(jié)果顯示，分叉組的男性占比顯著高于非分叉組(P<0.05)。說(shuō)明女性ULMCA好發(fā)于左主干體部或開(kāi)口部，而男性ULMCA則多累及左主干遠(yuǎn)端分叉部[7]。研究結(jié)果還顯示分叉組的再發(fā)心肌梗死率與非分叉組比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，再發(fā)心絞痛率顯著高于非分叉組(P<0.05)。說(shuō)明左主干病變累及遠(yuǎn)端分叉處，PCI術(shù)后更易發(fā)生心絞痛和主要心臟不良事件。分析ULMCA患者行PCI術(shù)治療的預(yù)后影響因素發(fā)現(xiàn)，有血管內(nèi)超聲指導(dǎo)的患者發(fā)生主要心臟不良事件的概率顯著低于無(wú)血管內(nèi)超聲指導(dǎo)者(P<0.05)；而不同性別、病變位置、病變支數(shù)及是否合并糖尿病ULMCA患者的主要心臟不良事件發(fā)生率比較均無(wú)明顯差異(P>0.05)。這說(shuō)明隨著介入治療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，分叉病變、多支血管病變、合并糖尿病都不是影響PCI手術(shù)患者預(yù)后的主要因素，可見(jiàn)PCI術(shù)治療ULMCA的限制條件已越來(lái)越少，但是在術(shù)中進(jìn)行血管超聲指導(dǎo)能夠進(jìn)一步降低主要心臟不良事件發(fā)生率，改善患者預(yù)后。在支架再狹窄發(fā)生率方面，研究結(jié)果顯示行雙支架術(shù)者的支架再狹窄率顯著高于行單支架術(shù)者(P<0.05)。這可能與雙支架術(shù)的操作比單支架術(shù)更為復(fù)雜有關(guān)，可見(jiàn)即便是應(yīng)用藥物洗脫支架，左主干遠(yuǎn)端分叉病變?nèi)允荘CI治療ULMCA的一大挑戰(zhàn)[8]。

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1000-744X(2016)09-0930-03

2016-04-13)