崔鉉默

(鞍山市中心醫(yī)院 介入科， 遼寧 鞍山 114001)

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支架結(jié)合微彈簧圈技術(shù)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效*

崔鉉默

(鞍山市中心醫(yī)院 介入科， 遼寧 鞍山 114001)

目的： 探討支架聯(lián)合微彈簧圈介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床療效及安全性。方法:62例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病例隨機(jī)分成對(duì)照組和研究組，對(duì)照組接受單純微彈簧圈栓塞治療，研究組采用支架結(jié)合微彈簧圈介入治療，比較兩組患者栓塞成功率、GOS評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率、瘤體復(fù)發(fā)及死亡率。結(jié)果:研究組患者栓塞成功率(96.9%)高于對(duì)照組的(83.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組GOS評(píng)分為5分患者所占比例高于對(duì)照組(P<0.05)，研究組總體不良事件發(fā)生率、瘤體復(fù)發(fā)及死亡率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論:對(duì)于一般顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)支架輔助微彈簧圈技術(shù)療效值得肯定，并發(fā)癥少，預(yù)后好。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤； 放射學(xué)，介入法； 栓塞; 自膨脹式支架； 微彈簧圈

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系腦動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)大引起的一種動(dòng)脈壁瘤狀突出，是誘發(fā)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的最主要原因。研究認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者SAH發(fā)生率為0.2%～2.0%，發(fā)生SAH 3個(gè)月后重度致殘率和病死率分別高達(dá)18%和36%[1- 2]。目前，血管內(nèi)介入微彈簧圈栓塞技術(shù)已成為臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要術(shù)式，臨床關(guān)于單純微彈簧圈栓塞的報(bào)道較多，普遍認(rèn)為一次栓塞成功率不高，同時(shí)還有載瘤動(dòng)脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。近些年，支架技術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中開(kāi)始廣泛應(yīng)用，本研究探討新型顱內(nèi)支架輔助微彈簧圈技術(shù)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效及安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)抽取2013年5月～2015年4月確診的62例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象，其中前交通動(dòng)脈瘤22個(gè)，后交通動(dòng)脈瘤18個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤11個(gè)，大腦前動(dòng)脈瘤7個(gè)，基底動(dòng)脈瘤2個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤2個(gè)；寬頸動(dòng)脈瘤35例，巨大動(dòng)脈瘤11例，梭形動(dòng)脈瘤6例，動(dòng)脈瘤形體不規(guī)則7例，微小動(dòng)脈瘤2例，瘤頸鈣化1例；瘤體直徑1.4～25.7 mm，瘤頸寬度1.4～13.8 mm；采用數(shù)字隨機(jī)對(duì)照法分為研究組32例和對(duì)照組30例。研究組男17例，女15例，34～72歲，平均(53.4±3.2)歲；臨床表現(xiàn)為SAH 32例，其中Hunt-Hess分級(jí) Ⅰ級(jí) 6例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)5例；4例患者動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，3例頭痛、頭暈等。對(duì)照組男16例，女14例，35～70歲，平均(54.2±3.0)歲；臨床表現(xiàn)為SAH 29例，其中Hunt-Hess分級(jí) Ⅰ級(jí) 5例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)4例；7例患者動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，5例頭痛、頭暈等。兩組患者年齡、性別、動(dòng)脈瘤部位等基本資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者及家屬對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情，并簽署授權(quán)同意書(shū)。

1.2 方法

全部患者入院后均接受脫水、降低顱內(nèi)壓、止血和腦血管營(yíng)養(yǎng)等處理，同時(shí)叮囑患者忌煙酒，注意情緒控制，期間密切監(jiān)測(cè)血壓變化。使用數(shù)字減影血管造影(DSA)機(jī)進(jìn)行全腦血管造影，確定動(dòng)脈瘤形態(tài)、載瘤動(dòng)脈與分支血管的關(guān)系等，測(cè)量血管腔直徑和動(dòng)脈瘤頸部寬度等，并以上述數(shù)據(jù)確定支架類(lèi)型。

1.2.1 對(duì)照組 待病情平穩(wěn)后采用單純微彈簧圈栓塞手術(shù)。全麻，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入6F導(dǎo)管鞘，與Y閥連接，在導(dǎo)絲誘導(dǎo)下插入頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈。在輸液袋與Y閥之間放置2個(gè)三通器，其中1個(gè)負(fù)責(zé)連接高壓注射器，另1個(gè)連接路徑管。在評(píng)估動(dòng)脈瘤形態(tài)及其載瘤動(dòng)脈關(guān)系后，置入微導(dǎo)管至大腦前動(dòng)脈中。于路徑圖引導(dǎo)下降微導(dǎo)絲引入動(dòng)脈瘤體內(nèi)，通過(guò)連接的高壓輸液袋持續(xù)灌注沖洗。插入微導(dǎo)管并固定好后置入微彈簧圈，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤內(nèi)徑確定首個(gè)彈簧圈大小，之后逐次選擇小一號(hào)的彈簧圈，由外圈向內(nèi)圈填塞，直至填塞充裕。

1.2.2 研究組 采用自膨脹式支架輔助微彈簧圈技術(shù)介入治療方案。 選用由美國(guó)Bosten公司生產(chǎn)的Neuroform自膨脹式支架(直徑3.0～4.5 mm，長(zhǎng)度10.0或20.0 mm)在微導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入載瘤動(dòng)脈，支架兩端均越過(guò)瘤頸2～3 mm，并嚴(yán)格確保支架已覆蓋動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端和近端，之后緩緩地撤出3F微導(dǎo)管，再通過(guò)遺留的2F微導(dǎo)管將Neuroform自膨脹式支架釋放，此時(shí)支架會(huì)自動(dòng)膨脹而緊貼載瘤動(dòng)脈。最后撤出2F微導(dǎo)管，此時(shí)行DSA造影鎖定支架位置。確定支架位置后，置入Prowler 10 微導(dǎo)管，目的是將微導(dǎo)管帶入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)。再通過(guò)微導(dǎo)管將微彈簧圈置入，直至動(dòng)脈瘤栓塞滿(mǎn)意為止。對(duì)于比較復(fù)雜的基底動(dòng)脈末端動(dòng)脈瘤栓塞，可將Neuroform自膨脹式支架在基底動(dòng)脈末端與一側(cè)大腦后的動(dòng)脈中間安放，此時(shí)微彈簧圈進(jìn)入瘤體內(nèi)可實(shí)現(xiàn)完全栓塞。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后給予抗凝治療，配合低分子肝素注射，并口服阿司匹林，持續(xù)時(shí)間3～6個(gè)月。對(duì)于SAH患者每日穿刺引流適量血性腦脊液，全部患者術(shù)后給予擴(kuò)容、脫水、激素和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療，同時(shí)給予尼莫地平、鈣離子通道阻滯劑等抗痙攣治療。嚴(yán)密監(jiān)視神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，于術(shù)后3～6個(gè)月行血管造影復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者采取門(mén)診或電話(huà)隨訪，隨訪3～15個(gè)月，根據(jù)瘤腔內(nèi)造影結(jié)果評(píng)價(jià)栓塞情況，分為完全致密閉塞、接近完全閉塞(栓塞率>90%)、部分栓塞(栓塞率>70%)和失??；采用格拉斯預(yù)后量表(GOS)評(píng)價(jià)手術(shù)效果， GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 5分為良好，4分為中度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物狀態(tài)，1分為死亡。觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況 ，包括再出血、腦血管痙攣、腦積水等，同時(shí)隨訪患者瘤體復(fù)發(fā)、死亡等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 栓塞情況

研究組32例患者，31例成功栓塞，成功率96.9%；完全致密栓塞17例，占53.1%；接近完全閉塞10例，占31.3%；部分閉塞4例，占12.5%；失敗1例，占3.1%。對(duì)照組30例患者，25例成功栓塞，成功率83.3%；完全致密栓塞11例，占36.7%；接近完全閉塞9例，占30.0%；部分閉塞5例，占16.7%；失敗5例，占16.7%。研究組手術(shù)成功率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示輔助支架介入有助于提高一次栓塞成功率，避免二次栓塞。

2.2 GOS評(píng)分

研究組32例，GOS 5分20例，占62.5%；GOS 4分6例，占18.8%；GOS 3分3例，占9.4%；GOS 2分3例，占9.4%。對(duì)照組30例患者，GOS 5分13例，占43.3%；GOS 4分12例，占40.0%；GOS 3分3例，占10.0%；GOS 2分2例6.7%。研究組GOS評(píng)分為5分患者所占比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均無(wú)GOS評(píng)分為1分病例。

2.3 不良事件

研究組治療后總體不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者不良事件發(fā)生率(n,%)

Tab.1 The incidence of adverse events of patients with intracranial aneurysms in the two groups

組別n不良事件再出血腦血管痙攣腦積水合計(jì)研究組322(6.25)1(3.13)0(0.00)4(12.50)對(duì)照組306(20.00)3(10.00)2(6.67)15(50.00) X21.5250.3410.58610.244P>0.05>0.05>0.05<0.01

2.4 隨訪

兩組患者隨訪3～15個(gè)月，研究組死亡1例，死亡率3.13%，死于嚴(yán)重腦積水；對(duì)照組死亡4例，死亡率13.33%，2例死于再出血，1例死于腦積水，1例死于肺部感染。共57例患者獲得隨訪，研究組31例，21例行DSA檢查，剩余接受核磁動(dòng)脈顯影(MRA)檢查，未見(jiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)；對(duì)照組26例，14例接受DSA檢查，其余接受MRA檢查，3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率10.0%。

3 討論

開(kāi)顱手術(shù)和介入栓塞手術(shù)是目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方法，傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)一般是通過(guò)手術(shù)夾閉或包裹動(dòng)脈瘤，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不過(guò)手術(shù)創(chuàng)傷大，且并發(fā)癥多，預(yù)后差[5-6]。血管內(nèi)介入微彈簧圈技術(shù)因微創(chuàng)、一次栓塞效果和預(yù)后好、適應(yīng)癥相對(duì)寬泛而逐漸成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選方法。

寬頸顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞一直是臨床治療的難題，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。自1994年有學(xué)者提出血管內(nèi)支架應(yīng)用于動(dòng)脈瘤模型后進(jìn)一步提出支架聯(lián)合微彈簧圈治療梭形動(dòng)脈瘤[7]。Higashida等[8]對(duì)1例梭形基底動(dòng)脈瘤破裂出血患者采取支架聯(lián)合微彈簧圈介入手術(shù)治療，隨訪1年無(wú)再出血、無(wú)腦干功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生，生活質(zhì)量得到改善。

目前，血管內(nèi)支架輔助微彈簧圈介入技術(shù)已在寬頸顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中得到廣泛的應(yīng)用[9]。血管內(nèi)置入支架輔助微彈簧圈介入手術(shù)原理，大致是通過(guò)置入支架截?fù)醪糠至鲱i并幫助微彈簧圈固定在動(dòng)脈瘤內(nèi)部，避免后面填塞時(shí)微彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈引起血栓。支架安放到位后釋放，此時(shí)支架會(huì)膨脹而緊貼瘤頸部位，實(shí)現(xiàn)完全或部分覆蓋[10]。最后將微導(dǎo)管置入瘤內(nèi)充塞微彈簧圈，即可將動(dòng)脈瘤從血循環(huán)中隔離。本實(shí)驗(yàn)選用的Neuroform支架質(zhì)地柔軟，自膨脹設(shè)計(jì)能確保支架較容易地通過(guò)曲折的顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。另外，Neuroform橫向支撐力有助于避免微彈簧圈充塞后支架塌陷，同時(shí)自膨脹式支架無(wú)需借助球囊，還能大大降低支架移位及血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

從本組資料來(lái)看，支架結(jié)合微彈簧圈介入治療栓塞患者成功率高于單純微彈簧圈栓塞治療，且治療后不良事件發(fā)生率、GOS 評(píng)分、死亡和復(fù)發(fā)率均要低于單純微彈簧圈栓塞治療，說(shuō)明Neuroform支架輔助微彈簧圈介入技術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不但療效好，安全性高，且能改善預(yù)后。

不過(guò)，支架結(jié)合微彈簧圈介入術(shù)對(duì)手術(shù)適應(yīng)征、醫(yī)生操作技術(shù)等要求高，因此術(shù)前必須對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)檢查，尤其是已破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者提前做好并發(fā)癥預(yù)防。

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(2016-08-03收稿，2016-10-30修回)

中文編輯： 周 凌； 英文編輯： 劉 華

Cinical Efficacy of Stents Combined with Micro-coil Intervention in the Treatment of Iintracranial Aneurysms

CUI Xuanmo

(DepartmentofInterventionaltherapy,AnshanCentralHospital,Ansan114001,Liaoning,China)

Objective: To investigate the clinical efficacy and safety of stents combined with micro-coil intervention in the treatment of intracranial aneurysms. Methods: 62 cases of intracranial aneurysm patients were randomly divided into control group and study group. The control group received a single micro-coil embolization therapy while the study group received stents combined microcoil interventional procedures. The success rate of embolization, GOS score, adverse reaction rate, tumor recurrence and mortality were compared between the two groups. Results: The success rate of embolization in the study group (96.9%) was higher than that in the control group (83.3%), and the difference was statistically significant (P<0.05). The GOS score in the study group was 5, higher than that of the control group (P<0.05), the incidence of adverse events, tumor recurrence and mortality rate were lower than those of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.01). Conclusion: For the average intracranial aneurysm, intracranial stent assisted by micro coil technology is effective, which has fewer complications and good prognosis.

intracranial aneurysm; radiology,interventional; embolization; self-expanding stent; micro-coil

時(shí)間：2016-11-15

http://www.cnki.net/kcms/detail/52.1164.R.20161115.1757.015.html

R651.22； R454

A

1000-2707(2016)11-1350-03

10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.11.027