汪洋 任海玲 孫英杰 宋慧

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060)

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·護(hù)理管理·

無嘔吐規(guī)范化病房護(hù)理工作模式在腫瘤內(nèi)科的應(yīng)用探討

汪洋 任海玲 孫英杰 宋慧

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060)

目的 探討無嘔吐規(guī)范化病房護(hù)理工作模式對(duì)預(yù)防高致吐化療藥物在惡心、嘔吐不良反應(yīng)中的應(yīng)用。方法 應(yīng)用方便抽樣法選取2015年8月-2016年1月在我院腫瘤內(nèi)科使用含有順鉑或蒽環(huán)類藥物化療的患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各50例。對(duì)照組給予惡心、嘔吐護(hù)理常規(guī)，觀察組給予集束化護(hù)理措施，包括：建立無嘔吐規(guī)范化病房護(hù)理工作模式、加強(qiáng)惡心嘔吐相關(guān)知識(shí)及評(píng)估方法培訓(xùn)考核、建立化療患者惡心嘔吐檔案、應(yīng)用中醫(yī)穴位按壓法等。4個(gè)化療周期后對(duì)比兩組患者惡心嘔吐發(fā)生頻率及程度、滿意度及嘔吐功能性生活指數(shù)的差異。結(jié)果 觀察組患者惡心嘔吐發(fā)生頻率、程度明顯低于對(duì)照組，患者滿意度及嘔吐功能性生活指數(shù)高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 無嘔吐規(guī)范化病房護(hù)理工作模式的應(yīng)用提高了醫(yī)、護(hù)、患三方的無嘔吐干預(yù)意識(shí)，使干預(yù)方案更具針對(duì)性，通過有效降低患者惡心嘔吐發(fā)生率，顯著改善患者滿意度及生活質(zhì)量，具有臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。

無嘔吐病房； 化療； 護(hù)理工作模式

化療誘導(dǎo)性惡心嘔吐(Chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)是腫瘤患者最常見的癥狀之一，其發(fā)生率可高達(dá)60%以上[1]。嚴(yán)重的惡心嘔吐不僅會(huì)增加患者身心痛苦，而且還會(huì)降低患者的治療依從性。盡管化療期間使用了止吐藥物，但患者仍會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐，其中含鉑類藥物化療患者惡心嘔吐發(fā)生率高達(dá)50%及以上[2]。因此，惡心嘔吐管理是腫瘤內(nèi)科病房護(hù)理管理的重要內(nèi)容，是評(píng)定醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)之一。為了減輕或消除患者惡心嘔吐，使其在無嘔吐或盡可能輕的惡心嘔吐中獲得治療，我科于2015年8月在天津市率先建立無嘔吐規(guī)范化病房，建立系統(tǒng)的惡心嘔吐管理模式，實(shí)施6個(gè)月后取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 應(yīng)用方便抽樣法選取2015年8月-2016年1月在我院腫瘤內(nèi)科化療患者100例，均為女性，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例，其中觀察組中有1例患者由于家庭原因放棄治療，退出此組。最終觀察組49例，對(duì)照組50例。觀察組年齡30～68歲，平均年齡(52.00±10.89)歲；其中乳腺癌28例，肺癌16例，宮頸癌5例；文化程度高中以上29例，高中以下20例；籍貫天津?yàn)?2例，外地為17例。對(duì)照組年齡25～72歲，平均年齡(53.22±9.98)歲；其中乳腺癌30例，肺癌17例，宮頸癌3例；文化程度高中以上27例，高中以下23例；籍貫天津?yàn)?0例，外地為20例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次接受化療，且化療方案中含有一種高致吐化療藥物(順鉑或蒽環(huán)類)。(2)治療前血常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖檢查無明顯異常，無其他化療禁忌且未接受過放射治療者。(3)KPS評(píng)分≥60分。(4)可配合觀察相應(yīng)惡心嘔吐反應(yīng)。(5)預(yù)計(jì)能完成不少于4個(gè)化療周期，且生存期不小于6個(gè)月。(6)知情同意，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有理解或閱讀障礙者。(2)預(yù)期1年生存率低，預(yù)后較差者。(3)合并胃部疾病、手術(shù)及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)施我院化療所致惡心、嘔吐護(hù)理常規(guī)，內(nèi)容包括：(1)出現(xiàn)嘔吐前驅(qū)癥狀時(shí)，協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。(2)嘔吐發(fā)生時(shí)將患者頭偏向一側(cè)或取坐位。(3)嘔吐后給予漱口，及時(shí)清理嘔吐物，更換清潔床單，開窗通風(fēng)，去除異味。(4)密切觀察嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色、氣味，必要時(shí)遵醫(yī)囑送檢。(5)密切觀察生命體征、神志變化等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。(6)嘔吐頻繁者，暫禁食，遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐劑，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。(7)保持病室環(huán)境安靜、舒適、減少探視。(8)做好心理護(hù)理，囑患者放松慢慢深呼吸，分散對(duì)疾病注意力。

1.3.2 觀察組 采取集束化護(hù)理措施對(duì)化療患者的惡心嘔吐進(jìn)行專業(yè)化、規(guī)范化管理。

(1)創(chuàng)建無嘔吐規(guī)范化病房。成立以科主任及護(hù)士長為核心，責(zé)任護(hù)士為基礎(chǔ)，聯(lián)合臨床醫(yī)師共同組成化療相關(guān)性惡心嘔吐(CINV)管理小組。就CINV理念，止吐藥物的種類、藥理作用、適應(yīng)癥、劑量、給藥時(shí)間及副作用，CINV相關(guān)問卷及表格的填寫，惡心嘔吐的評(píng)估方案及相關(guān)記錄書寫原則對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)及考核。

(2)建立化療患者嘔吐檔案。初次化療患者接受治療前采用CINV相關(guān)問卷及惡心嘔吐評(píng)估方案對(duì)其進(jìn)行首次評(píng)估，詳細(xì)記錄患者既往與惡心嘔吐相關(guān)病史等資料。自第一化療療程結(jié)束開始至出院前由責(zé)任護(hù)士每天記錄患者惡心嘔吐的評(píng)分、程度、用藥種類及劑量、給藥時(shí)間、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)等，出院后由家屬或患者記錄，以期讓醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)了解患者化療后每一天的惡心嘔吐情況及用藥情況。

(3)健康教育。編制“化療所致惡心嘔吐(CINV)控制知識(shí)手冊(cè)”發(fā)放給患者，手冊(cè)內(nèi)容包括：惡心嘔吐發(fā)生機(jī)制、預(yù)防惡心嘔吐發(fā)生方法、飲食護(hù)理等。在患者出院前對(duì)其進(jìn)行惡心嘔吐指導(dǎo)，告知患者出院后每日記錄惡心嘔吐的發(fā)生情況，并在下個(gè)周期治療前交予主管醫(yī)生，主管醫(yī)生根據(jù)患者上一療程惡心嘔吐情況適當(dāng)調(diào)整用藥，護(hù)士根據(jù)患者情況給予個(gè)體化指導(dǎo)。

(4)中醫(yī)穴位按壓。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，可主治胃痛、惡心、嘔吐等，按壓或刺激內(nèi)關(guān)穴位能起到寬胸利氣、降逆止嘔的作用[3]。有研究[4]表明，指壓內(nèi)關(guān)穴可收到與針刺干預(yù)類似的效果，且更為簡便，護(hù)理人員可獨(dú)立操作并指導(dǎo)患者自行操作。該穴位其位于前臂掌側(cè)，腕橫紋上2寸，掌長肌肌腱與橈側(cè)腕屈肌肌腱之間。在患者住院期間教會(huì)其及家屬正確進(jìn)行內(nèi)關(guān)穴穴位定位及按壓的方法，在每次按壓前，就按壓時(shí)間和強(qiáng)度進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。按壓前將患者置于合適體位，如坐位、臥位,在實(shí)施操作的手掌手臂下墊軟墊,使肌肉放松,便于按壓操作的進(jìn)行。指導(dǎo)患者使用大拇指垂直按壓內(nèi)關(guān)穴，有酸麻感后5 s放掉，隔1～2 s再按壓；化療前1 d開始，3次/d，每次15～20 min。每次穴位按摩后及時(shí)評(píng)價(jià)患者惡心嘔吐癥狀緩解情況?；煏r(shí)期感覺到惡心嘔吐,我們會(huì)針對(duì)患者嚴(yán)重程度再實(shí)施按壓。

(5)其它干預(yù)方法 ①正確應(yīng)用止吐藥物。應(yīng)用靜脈止吐藥物時(shí)應(yīng)在化療藥物使用前30 min，靜脈入壺，若口服止吐藥物患者應(yīng)嚴(yán)格按照說明書口服劑量進(jìn)行，由護(hù)士督促協(xié)助患者定時(shí)服用藥物。②飲食指導(dǎo)鼓勵(lì)患者在護(hù)理期間進(jìn)食清淡易消化飲食，當(dāng)患者出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，告知患者調(diào)整進(jìn)餐時(shí)間，可將早餐放在6∶30左右，從而延長胃排空時(shí)間，當(dāng)患者惡心嘔吐頻繁時(shí)，在4～8 h內(nèi)禁食，必要時(shí)可延長至24 h，然后緩慢進(jìn)流質(zhì)飲食，避免大量飲水，可選用肉湯菜湯等。同時(shí)應(yīng)避免進(jìn)食含5-羥色胺多的水果或蔬菜，如茄子、香蕉等。③評(píng)估患者心理狀態(tài)。給予患者個(gè)體化心理評(píng)估及指導(dǎo)，使患者保持良好心理狀態(tài)以提高機(jī)體免疫力，減輕化療反應(yīng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 惡心、嘔吐頻率及程度 惡心、嘔吐頻率及程度的評(píng)價(jià)均采用美國國立癌癥研究所的常規(guī)毒性判定標(biāo)準(zhǔn)[5](NCI-CTCAE，V4.03)。惡心定義：以反胃和/或急需嘔吐為特征的狀態(tài)，共計(jì)四級(jí)，0級(jí)：無惡心；I級(jí)：食欲降低、不伴進(jìn)食習(xí)慣改變；II級(jí)：經(jīng)口攝食減少，不伴明顯的體重下降、脫水或營養(yǎng)不良；III級(jí)：經(jīng)口攝入能量和水分不足；需要鼻飼、全腸外營養(yǎng)或者住院。嘔吐定義：胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出的一種反射動(dòng)作，共計(jì)五級(jí)，0級(jí)：無嘔吐；I級(jí)：24 h內(nèi)發(fā)作1～2次(間隔5 min)；II級(jí)：24 h時(shí)內(nèi)發(fā)作3～5次(間隔5 min)；III級(jí)：24 h內(nèi)發(fā)作≥6次(間隔5 min)；IV級(jí)：危及生命；需要緊急治療。

1.4.2 患者滿意度 自行設(shè)計(jì)患者滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括：患者對(duì)無嘔吐規(guī)范化病房護(hù)理工作模式各項(xiàng)措施的滿意度。調(diào)查表共計(jì)20項(xiàng)條目，從“能做到”到“做不到”分別賦值為5分到1分，總分為100分，分值越高，表示患者滿意度越高。

1.4.3 嘔吐功能性生活指數(shù) 采用嘔吐功能性生活指數(shù)(Functional living index-emesis，F(xiàn)LIE)來評(píng)價(jià)化療導(dǎo)致惡心及嘔吐(CINV)對(duì)患者日常生活的影響，進(jìn)而評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量[6]。FLIE包括惡心和嘔吐兩個(gè)量表，每個(gè)量表包括9個(gè)項(xiàng)目,18個(gè)問題，涵蓋影響患者日常生活的各個(gè)方面，每個(gè)問題分為1～7分，1分表示沒有能力完成日常生活，7分則表示能夠很好地完成日常生活，總分為18～126分，總分越高，表示化療相關(guān)惡心嘔吐對(duì)患者日常生活影響越小，患者生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPPS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Willcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者惡心、嘔吐發(fā)生頻率及程度比較 見表1和表2。

表1 兩組患者惡心發(fā)生頻率及程度比較

例(%)

表2 兩組患者嘔吐發(fā)生頻率及程度比較 例

2.2 兩組患者滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者滿意度比較 分

2.3 兩組患者嘔吐功能性生活指數(shù)比較 見表4。

表4兩組患者嘔吐功能性生活指數(shù)比較 分

3 討論

3.1 無嘔吐規(guī)范化護(hù)理模式的應(yīng)用可有效緩解化療患者惡心嘔吐 化療是腫瘤患者主要的治療手段之一，其中惡心嘔吐為最常見的不良反應(yīng)，往往對(duì)患者造成身體和心理的雙重折磨，有些患者甚至因?yàn)榭謶只熕碌膼盒膰I吐而中途放棄治療[7]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施無嘔吐規(guī)范化護(hù)理模式后，觀察組患者未發(fā)生惡心或嘔吐的例數(shù)明顯高于對(duì)照組，同時(shí)，“II級(jí)”、“III級(jí)”惡心發(fā)生例數(shù)及“I級(jí)”、“II級(jí)”、“III級(jí)”嘔吐發(fā)生例數(shù)則明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明通過實(shí)施無嘔吐規(guī)范化護(hù)理模式，可明顯減輕患者化療期間惡心、嘔吐的嚴(yán)重程度，甚至可以達(dá)到無惡心嘔吐狀態(tài)，從而進(jìn)一步提高患者治療依從性。

3.2 無嘔吐規(guī)范化護(hù)理模式的應(yīng)用提高了患者對(duì)惡心嘔吐的認(rèn)識(shí)及滿意度 表3結(jié)果顯示，觀察組患者滿意度明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明通過實(shí)施無嘔吐規(guī)范化護(hù)理模式，使患者獲得醫(yī)護(hù)一體化照護(hù),患者在得到醫(yī)護(hù)人員更多的個(gè)體化支持后能克服對(duì)化療的心理障礙，更好的配合治療,使其對(duì)醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提升。該結(jié)果同孟宗霞等[8]的研究結(jié)果一致，通過加強(qiáng)健康教育及患者自我管理能力，提高了患者及家屬對(duì)惡心嘔吐相關(guān)知識(shí)的了解及不良反應(yīng)的治療意識(shí)，糾正其對(duì)疾病及化療的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，從而使針對(duì)惡心嘔吐的護(hù)理更加規(guī)范化[11]。

3.3 無嘔吐規(guī)范化護(hù)理模式的應(yīng)用有利于專科護(hù)理水平的提高 田暢等[9]通過對(duì)238名腫瘤科護(hù)士調(diào)查顯示，護(hù)士在化療性惡心嘔吐評(píng)估、控制等方面的知識(shí)欠缺，需要加強(qiáng)腫瘤科護(hù)士規(guī)范化療性惡心嘔吐相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn)。本研究通過無嘔吐規(guī)范化護(hù)理模式的應(yīng)用，促使護(hù)理人員對(duì)化療患者惡心嘔吐的控制更加專業(yè)和規(guī)范化。在實(shí)施過程中，責(zé)任護(hù)士通過對(duì)化療患者進(jìn)行惡心嘔吐評(píng)估、實(shí)施護(hù)理干預(yù)等措施，提高了對(duì)惡心嘔吐知識(shí)和實(shí)踐技能的掌握程度，進(jìn)而更好的為患者服務(wù)。

3.4 無嘔吐規(guī)范化護(hù)理模式的應(yīng)用可以提高患者生活質(zhì)量 化療藥物的使用常會(huì)引起骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等毒副作用。有研究[10]表明，對(duì)于女性患者來說，患者經(jīng)過首次化療后因化療副作用的影響，日?；顒?dòng)、活動(dòng)能力及整體生活質(zhì)量有明顯下降。本研究顯示，觀察組患者嘔吐功能性生活指數(shù)(FILE)得分高于對(duì)照組，該得分高低與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，表明通過實(shí)施該措施后，患者生活質(zhì)量明顯提高。這一結(jié)果同劉旭[11]的研究結(jié)論保持一致。無嘔吐規(guī)范化護(hù)理模式的應(yīng)用通過減輕患者惡心嘔吐的程度，使得患者日常生活功能盡可能正?；瑹o障礙參加日常娛樂及休閑活動(dòng)，并能從食物中獲取所需營養(yǎng)來提高機(jī)體免疫力，從而減輕患者及其家屬因化療副作用而帶來的困苦。

綜上所述，無嘔吐規(guī)范化病房護(hù)理工作模式的建立通過采用客觀、量化的評(píng)估管理方式，由醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者和家屬進(jìn)行個(gè)體化健康教育，全程無縫隙評(píng)估、干預(yù)、評(píng)價(jià)、追蹤患者化療副作用情況，從而達(dá)到腫瘤患者無嘔吐化療。此模式的應(yīng)用提高了醫(yī)、護(hù)、患三者的無嘔吐干預(yù)意識(shí)，使惡心嘔吐護(hù)理有了明確的工作指引，有效降低患者惡心嘔吐發(fā)生率，從而提高患者滿意度及生活質(zhì)量，具有臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。

[1] Molassiotis，Sounders MP，Valle J，et al.A Prospective observational study of chemotherapy relatednausea and vomitiny in routine practice in a UK cancer center[J].Support Care Cancer，2008，16(2)：201-208.

[2] 范傳玲,許敬菊,楊艷,等.常見消化系統(tǒng)腫瘤診療護(hù)理新進(jìn)展[M].?？?南海出版社,2006 :110.

[3] 凡國華,林征,陳勇,等.穴位按壓聯(lián)合艾灸減輕順鉑類化療藥物胃腸道反應(yīng)的臨床研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(17):1546-1549.

[4] 譚景予,陳錦秀,劉賢亮,等.化療致消化道毒性反應(yīng)的臨床護(hù)理實(shí)踐方案[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(11):972-975.

[5] 羅麗.耳穴壓豆治療含鉑方案化療所致惡心嘔吐的臨床研究[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2011:6-10.

[6] 孟文靜,汪旭,賈勇圣,等.阿瑞匹坦預(yù)防高致吐性化療所致惡心嘔吐的效果和安全性評(píng)價(jià)[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào),2016,42(2):331-335.

[7] 董爽,于世英.腫瘤化療所致惡心嘔吐現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2013,13(6):687-691.

[8] 孟宗霞,艾昕,霍小菊.健康教育對(duì)乳腺癌患者化療時(shí)惡心嘔吐癥狀的影響[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,1(4):540.

[9] 田暢,蘇幗慧,強(qiáng)萬敏,等.腫瘤科護(hù)士對(duì)化療性惡心嘔吐護(hù)理認(rèn)知狀況的調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(23):1-4.

[10] 朱順青,顏美瓊,朱淵,等.化療對(duì)年輕女性肺癌患者生活質(zhì)量影響的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(21):1923-1926.

[11] 劉旭.化療前后肺癌患者生活質(zhì)量、焦慮抑郁情緒變化及影響因素的研究[D].天津:天津醫(yī)科大學(xué),2014:19-22.

Study for the application of no vomiting standardized ward nursing work mode in medical oncology department

Wang Yang, Ren Hailing, Sun Yingjie, Song Hui

(CancerHospital,MedicalUniversityofTianjin,NationalCenterforCancerandClinicalMedicineResearch,KeyLaboratoryforCancerPreventionandControl,Tianjin300060)

Objective To explore the application of no-vomiting standardized ward nursing work mode for preventing patients who receive chemotherapy drugs from nausea and vomiting.Methods 100 Patients who received cisplatin or anthracycline-based chemotherapy drugs were included. They were randomly divided into observation group and the control group. Patients in control group were given routine nursing care routine, while patients in observation group received cluster nursing measures, which included create no vomiting standardization ward nursing mode, enhance knowledge and evaluation methods training on nausea and vomiting for doctors and nurses, establish the nausea and vomiting archives for patients received chemotherapy, health education, traditional Chinese medicine acupuncture points press and so on. After four cycles of chemotherapy, nausea and vomiting frequency and degree, the functional living index-Emesis(FLIE)and patients satisfaction to nurses and doctors were evaluated.Results Nausea and vomiting frequency and degree in observation group was significantly lower than that of the control group, while patients' satisfaction and FLIE were higher than that of the control group, there was significant difference between the two groups(P<0.05).Conclusion The application of no vomiting standardization ward nursing mode can improve doctors, nurses, and patients consciousness about vomiting intervention, which make the intervention plans more targeted. Thus, doctors and nurses can help patients improve their quality of life by effectively reduce the incidence of nausea and vomiting. It has clinical applications and promotional value.

No-vomiting ward; Chemotherapy; Nursing work mode

汪洋(1972-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理工作

R473.73

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.013

2016-04-26)